楊凱杰　羅戎明　陳駿萍　鄭晉偉

[摘要] 目的 探討低劑量右美托咪定對老年糖尿病患者圍術(shù)期循環(huán)及心率變異性的影響。 方法 選擇2016年1～6月慈林醫(yī)院擇期行下肢手術(shù)的老年糖尿病患者40例，采用隨機數(shù)字表法分為右美托咪定組（D組）和對照組（C組），各20例。D組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定，負(fù)荷劑量0.2 μg/kg（4 μg/mL）10 min泵完，并以0.2 μg/（kg·h）持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min；C組靜脈泵注等容量的0.9%氯化鈉溶液。所有患者于術(shù)前、術(shù)后第1天（從手術(shù)結(jié)束開始）和術(shù)后第2天（第2個24 h）行動態(tài)心電圖監(jiān)測患者心率變異性（HRV）；并于入室后（T0）、麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、氣管插管即刻（T3）、手術(shù)開始即刻（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）記錄兩組患者平均動脈血壓（MAP）和心率（HR），并記錄手術(shù)時間、蘇醒時間及術(shù)中不良事件的發(fā)生情況。 結(jié)果 與D組比較，C組患者T3、T4時MAP和HR均明顯增高（P<0.05）；與T0時比較，C組患者在T3、T4時MAP和HR均明顯增高（P<0.05）；術(shù)中高血壓的發(fā)生率C組明顯高于D組（P<0.05）；術(shù)后第1天，兩組患者SDNN、SDANN和C組患者RMSSD均低于術(shù)前，其中C組各指標(biāo)均低于D組（P<0.05）；術(shù)后第2天，兩組各指標(biāo)均較術(shù)前第1天進一步下降，其中C組各指標(biāo)均低于D組（P<0.05）。 結(jié)論 低劑量右美托咪定應(yīng)用于老年糖尿病患者，能減少術(shù)中循環(huán)波動，并促進患者早期HRV相關(guān)指標(biāo)的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；老年人；糖尿??；自主神經(jīng)，心率變異性

[中圖分類號] R614 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0112-04

老年糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者常合并自主神經(jīng)功能損害，在精神心理壓力、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激情況下更易誘發(fā)自主神經(jīng)功能紊亂及心肌梗死、心力衰竭等心血管事件[1]。而心率變異性（heart rate variability，HRV）是判斷DM患者是否伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)損害最準(zhǔn)確、最敏感的指標(biāo)[2，3]。右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用。本研究擬探討低劑量右美托咪定對老年DM患者全身麻醉圍術(shù)期循環(huán)及HRV的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～6月期間慈林醫(yī)院擇期在全身麻醉下行下肢手術(shù)的老年DM患者40例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）專家委員會公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ級或Ⅲ級，年齡>65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心肝腎功能異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，術(shù)前使用β受體阻斷藥物者以及安裝臨時或永久起搏器的患者。采用隨機數(shù)字表法分為右美托咪定組（D組）和對照組（C組）。兩組患者一般資料及手術(shù)類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁清飲2 h、禁食8 h，入手術(shù)室后連接多功能監(jiān)護儀監(jiān)測血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2），并監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)（BIS），開通靜脈通道點滴乳酸林格氏液（5 mL/kg），必要時在局麻下行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。所有患者均采用主動保溫措施，D組患者在全身麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪定（恒瑞醫(yī)藥，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090248），初始負(fù)荷量0.2 μg/kg（4 μg/mL）10 min泵完，并按0.2 μg/（kg·h）持續(xù)泵注至術(shù)畢前30 min，C組患者靜脈輸注等容量的0.9%氯化鈉溶液。行快誘導(dǎo)氣管插管全身麻醉：依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)，批號：20150901）0.15～0.3 mg/kg、舒芬太尼（Eurocept BV，批號：151126）0.3～0.4 μg/kg、羅庫溴銨（MSD，批號：119779）0.6～0.8 mg/kg，插管成功后行機械通氣，潮氣量（VT）8～10 mL/kg、呼吸頻率（RR）12次/min。麻醉維持：靜脈泵注異丙酚（西安力邦制藥，批號：1601041）4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（宜昌人福制藥，批號：6151120）0.1～0.3 μg/（kg·min），并復(fù)合吸入七氟烷（恒瑞醫(yī)藥，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20070172）0.5～1.0 MAC（最低肺泡有效濃度），按需追加羅庫溴銨，維持BIS 35～55。低血壓（收縮壓下降幅度超過基礎(chǔ)值20%或收縮壓低于90 mmHg）者靜脈注射去氧腎上腺素50～100 μg；心動過緩（心率<45次/min）者靜脈注射阿托品0.5 mg，手術(shù)結(jié)束后送麻醉恢復(fù)室（PACU）或重癥監(jiān)護病房（ICU）觀察拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者的術(shù)前一般臨床資料及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平；（2）于術(shù)前、術(shù)后第1天（從手術(shù)結(jié)束開始）和術(shù)后第2天（第二個24 h）行動態(tài)心電圖（DCG）監(jiān)測患者心率變異性（HRV），指標(biāo)包括：SDNN（全部竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差）、SDANN（每5分鐘 R-R間期均值標(biāo)準(zhǔn)差）、RMSSD（正常相鄰R-R間期差值均方根）；（3）分別于入室后（T0）、麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、氣管插管即刻（T3）、手術(shù)開始即刻（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）記錄兩組患者平均動脈壓（MAP）及心率（HR）變化；（4）記錄手術(shù)時間、蘇醒時間及術(shù)中不良事件的發(fā)生情況：高血壓（連續(xù)兩次測量收縮壓升高幅度超過基礎(chǔ)值20%）、低血壓（連續(xù)兩次測量收縮壓下降幅度超過基礎(chǔ)值20%）、心動過緩（心率<45次/min）及嚴(yán)重心律失常（有明顯癥狀或影響血流動力學(xué)并需要藥物治療的心律失常）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗，重復(fù)測量設(shè)計的計量資料采用重復(fù)測量方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中各時間點MAP和HR比較

兩組患者在T0時，MAP和HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與T0時比較，D組患者各時間點MAP和HR均無明顯變化，C組患者在T3、T4時MAP和HR均明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與D組比較，C組患者在T3、T4時MAP和HR均明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者各時間點心率變異性指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前SDNN、SDANN和RMSSD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后第1天兩組患者SDNN、SDANN和C組患者RMSSD均降低，且C組各指標(biāo)均低于D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與術(shù)后第1天比較，術(shù)后第2天兩組患者各指標(biāo)均進一步下降，且C組各指標(biāo)均低于D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者手術(shù)時間、蘇醒時間和術(shù)中不良反應(yīng)比較

兩組患者手術(shù)時間和蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與D組比較，C組患者術(shù)中高血壓的發(fā)生率明顯增加（P<0.05），低血壓、心動過緩和嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

隨著人們生活方式的改變及老齡化的加速，2型糖尿?。═2DM）的患病率逐年上升，并已成為全球性的公共衛(wèi)生問題。據(jù)2010年中國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，以糖化血紅蛋白（HbA1C）≥6.5%作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一的中國成人DM患病率高達11.6%，已居全球首位[4]。其中半數(shù)以上是老年人，DM已成為嚴(yán)重威脅老年患者身體健康的主要疾病之一。DM診斷后10年內(nèi)常會出現(xiàn)明顯的糖尿病神經(jīng)病變，其對人體危害大，致殘率高，是非創(chuàng)傷截肢的主要原因[5，6]。心血管自主神經(jīng)病變是糖尿病神經(jīng)病變的重要并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制尚不明確，可引起靜息性心動過速、直立位低血壓、運動耐量下降、心功能障礙和糖尿病心肌病變等[7，8]。

心率變異性（HRV）是臨床上衡量心血管自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)性定量指標(biāo)，具體指逐次心搏間期之間的微小差異，它產(chǎn)生于自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟竇房結(jié)自律性的調(diào)制，使得心搏間期一般存在幾十毫秒的差異或波動，是正常心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的重要機制，反映心臟交感、迷走神經(jīng)活動的緊張性和均衡性[9]。在時域分析中，SDNN反映總的自主神經(jīng)功能的變化，用于對24 h長程的HRV總體分析；SDANN主要反映交感神經(jīng)張力（相當(dāng)于頻域中的VLF），RMSSD主要反映迷走神經(jīng)張力（相當(dāng)于頻域分析中的HF）[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 d C組患者HRV各項指標(biāo)均明顯降低，這與相關(guān)研究結(jié)果相似[11，12]，表明術(shù)后患者交感和迷走神經(jīng)功能均受到抑制，自主神經(jīng)功能降低，更容易出現(xiàn)心血管自主神經(jīng)功能紊亂，進而可能導(dǎo)致嚴(yán)重心血管不良事件發(fā)生，影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[13]。

右美托咪定屬咪唑類衍生物，是一種高選擇性、高特異性腎上腺素受體激動劑，其α2受體的選擇性遠(yuǎn)高于可樂定，在臨床麻醉中主要用于鎮(zhèn)靜、抗焦慮并且可以減少麻醉藥的用量，目前已用于術(shù)前用藥、復(fù)合麻醉及重癥監(jiān)護病房（ICU）鎮(zhèn)靜等諸多領(lǐng)域[14-16]。右美托咪定可以降低老年患者圍術(shù)期HRV，抑制全身麻醉誘導(dǎo)期和圍術(shù)期手術(shù)刺激對心血管自主神經(jīng)功能的干擾[17，18]。右美托咪定還用于老年患者全靜脈麻醉恢復(fù)期，可有效抑制拔管期應(yīng)激反應(yīng)，促進HRV的恢復(fù)、改善心血管自主神經(jīng)的均衡性[19]。右美托咪定靜脈微泵注射可對伴有2型糖尿病的結(jié)直腸手術(shù)患者血糖水平進行控制，且術(shù)中患者血流動力學(xué)水平更加平穩(wěn)[20]。本研究結(jié)果顯示，與C組比較，D組患者氣管插管和手術(shù)切皮刺激時MAP和HR更加平穩(wěn)，術(shù)中高血壓的發(fā)生率明顯較少，且術(shù)后HRV各項指標(biāo)恢復(fù)更快。

綜上所述，低劑量右美托咪定應(yīng)用于老年糖尿病患者，能減少術(shù)中循環(huán)波動，并促進患者早期HRV相關(guān)指標(biāo)的恢復(fù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-07-18）