肖嵐

[摘要] 目的 探討超聲診斷腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的臨床價值。 方法 回顧性分析48例腦梗死患者（觀察組）的頸動脈超聲檢查情況，并與同年齡段48例健康體檢者（對照組）的超聲檢測結(jié)果進行比較。重點觀察內(nèi)-中膜厚度、有無動脈粥樣斑塊形成、斑塊位置、回聲類型及狹窄程度，進行評估和分析。 結(jié)果 ①觀察組CCA-IMT平均厚度（1.17±0.10）mm，BIF-IMT平均厚度（1.42±0.11）mm，對照組CCA-IMT平均厚度（0.73±0.11）mm，BIF-IMT平均厚度（0.97±0.10）mm，觀察組CCA-IMT、BIF-IMT明顯高于對照組，兩組IMT比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；②兩組頸動脈粥樣斑塊檢出率及回聲類型比較，觀察組斑塊檢出率明顯高于對照組（89.6% vs 22.9%，P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義；觀察組回聲類型以軟斑為主（占86.1%，37/43），對照組以硬斑為主（占54.5%，6/11），兩組差異有顯著性；③兩組頸動脈粥樣硬化斑塊分布部位均以頸動脈分叉處為主，兩組差異無統(tǒng)計學意義（60.5% vs 63.6%，P>0.05）；④兩組頸動脈狹窄程度比較，觀察組以中重度狹窄為主（占77.1%，37/48），對照組以輕度狹窄為主（占81.3%，39/48），組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 超聲能準確地反映頸動脈粥樣硬化和血管狹窄程度，及時行超聲檢查能早期發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化，為臨床有效預(yù)防和治療腦梗死的發(fā)生發(fā)展提供可靠依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死；頸動脈粥樣硬化；超聲評估；臨床價值

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）30-0103-04

腦梗死是一種由于腦的供血動脈狹窄或閉塞、腦供血不足導(dǎo)致腦組織壞死的腦血管疾病，又稱缺血性腦卒中。頸動脈粥樣硬化是發(fā)生腦梗死等心腦血管疾病的高危因素之一[1]。研究顯示，頸動脈粥樣硬化及斑塊形成造成血流動力學改變，與腦梗死的發(fā)生、復(fù)發(fā)及梗死部位密切相關(guān)[2]。腦梗死亡率和致殘率均較高，癥狀較輕患者可無任何臨床表現(xiàn)，癥狀較重患者可引起癱瘓甚至出現(xiàn)癲癇與休克，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3，4]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并診治頸動脈粥樣硬化，對預(yù)防及控制缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。本文回顧性分析48例腦梗死患者頸動脈超聲檢查資料，并與健康人群進行了比較，目的在于評估超聲診斷腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的臨床應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1 一般資料

（1）腦梗死組（n=48）：從我院2015年5月～2016年5月收入住院治療的腦梗死患者中選擇48例設(shè)為腦梗死組（觀察組），其中，男30例，女18例，年齡48～82歲，平均64.8歲，排除心源性、出血性、惡性腫瘤、肝病及類風濕患者。病程均在3 d之內(nèi)，所有患者符合相應(yīng)的腦梗死診斷標準[5]，并經(jīng)CT等影像學檢查確診，且與臨床表現(xiàn)一致。（2）對照組（n=48）：選取我院同期體檢人群中無腦梗死者48例，其中男32例，女16例，年齡47～75歲，平均63.5歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法

使用PHILIP公司IU elite及HD11 XE彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為5～12 MHZ的高頻線陣探頭。受檢查者取仰臥位，頸部放松，頭略向后仰，偏向?qū)?cè)，以充分暴露檢查部位。探頭置于頸根部，先找到頸總動脈（common cartied artery，CCA）近心端，然后沿血管走行平行向上掃查，依次顯示頸動脈分叉處（the bifurcate of the common carotid artery，BIF）、頸內(nèi)動脈（internal cartied artery，ICA）、頸外動脈（external cartied artery，ECA）直至入顱處，掃查時注意要連續(xù)縱橫多切面掃查，仔細觀察血管的形態(tài)、有無斑塊及斑塊的回聲類型、有無狹窄，并記錄和測量內(nèi)-中膜厚度（intra media thickness，IMT）及斑塊大小、位置、血管狹窄程度。

1.3 超聲評估標準

臨床上評估頸動脈粥樣硬化的常用指標為內(nèi)-中膜厚度（IMT），即動脈管腔內(nèi)膜面表面與中層外表面的垂直距離，正常情況下頸總動脈IMT<1.0 mm，頸內(nèi)動脈IMT<0.8 mm，頸總動脈分叉處IMT<1.2 mm，超過上述標準則視為IMT增厚，若局部IMT厚度>1.5 mm，可診斷為斑塊形成[6]。橫切面觀察有無斑塊，并測量最大厚度，縱切面測量斑塊的上下徑（長度）。對有多個斑塊者，選擇面積最大的1～2個進行記錄。

狹窄程度（%）=（B-A）/B×100%，其中A為狹窄處最小內(nèi)徑，B為狹窄處血管最大內(nèi)徑。輕度：狹窄率<50%，管腔有一定程度的縮小，無血流動力學改變；中度：狹窄率50%～69%，狹窄處血流明顯加速，呈五彩花色血流；重度：狹窄率70%～99%甚至接近閉塞，狹窄遠端血流流速進一步加快，為湍流或渦流；閉塞：無血流信號。

1.4觀察指標

比較兩組頸動脈IMT、粥樣硬化斑塊檢出情況、斑塊回聲類型、斑塊分布位置、頸動脈管腔狹窄程度。以彩色多普勒血流顯像觀察血管血流情況，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（x±s）表示，比較采用U檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1超聲表現(xiàn)

2.1.1 血管內(nèi)-中膜（IMT）異常 觀察組48例患者，超聲診斷47例IMT增厚，占97.9%（47/48），CCA-IMT厚度1.07～1.32 mm，平均（1.17±0.10）mm，BIF-IMT厚度1.3～1.58 mm，平均（1.42±0.11）mm。增厚的內(nèi)中膜聲像圖表現(xiàn)為邊界為高回聲線狀內(nèi)膜，中央呈中低回聲長條狀略向管腔凸入（封三圖1）。

2.1.2 動脈粥樣斑塊形成 觀察組48例腦梗死患者中43例發(fā)現(xiàn)有動脈粥樣斑塊形成，占89.6%，聲像圖表現(xiàn)呈多樣性，與斑塊內(nèi)成分有關(guān)，分為低回聲斑塊、等回聲斑塊、不均質(zhì)回聲斑塊及強回聲斑塊（封三圖1、封三圖2）。

2.1.3 頸動脈狹窄 觀察組48例腦梗死患者頸動脈管腔均有不同程度狹窄，37例患者有中度或以上狹窄，占77.1%（37/48）。狹窄處可見五彩花色血流，流速明顯加快（封三圖3）。

2.2 兩組頸動脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）比較

觀察組頸總動脈內(nèi)-中膜厚度（CCA-IMT）平均（1.17±0.10）mm，頸動脈分叉處內(nèi)-中膜厚度（BIF-IMT）平均（1.42±0.11）mm，對照組CCA-IMT平均（0.73±0.11）mm，BIF-IMT平均（0.97±0.10）mm，急性腦梗死組CCA-IMT、BIF-IMT明顯高于對照組，兩組IMT比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3兩組頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率及斑塊回聲類型比較

觀察組48例患者中有43例檢出斑塊（89.6%，43/48），對照組48例患者有11例檢出斑塊（22.9%，11/48），兩組粥樣硬化斑塊檢出率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=22.761，P<0.05）。觀察組以軟斑（低至等回聲斑及不均質(zhì)回聲斑）為主，占86.1%（37/43），對照組以硬斑（強回聲斑）為主，占54.5%（6/11）。兩組差異有顯著性。見表2。

2.4兩組頸動脈粥樣硬化斑塊分布部位比較

兩組斑塊分布部位比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），均以頸總動脈分叉處為主，其次為頸總動脈主干，次之為頸內(nèi)動脈起始處，見表3。

2.5兩組頸動脈狹窄程度比較

觀察組輕度狹窄占22.9%（11/48），中度以上狹窄占77.1%（37/48），對照組輕度狹窄占81.3%（39/48），中度及以上狹窄占18.7%（9/48），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

動脈粥樣硬化是一種累及全身動脈血管的慢性非炎癥性、增生性病變，由于動脈發(fā)生局限性變性、壞死、纖維化、鈣化、類脂質(zhì)沉積，動脈壁結(jié)構(gòu)異常等，致使動脈內(nèi)膜增厚及斑塊形成，主要累及大中動脈內(nèi)膜，是心腦血管病的病理學基礎(chǔ)[7]。隨著年齡的增加，動脈粥樣硬化病變處的動脈內(nèi)-中膜增厚、斑塊形成以至于狹窄甚至閉塞。斑塊內(nèi)富含的脂質(zhì)和膠原纖維可使血液中血小板激活，從而啟動凝血機制致血栓形成，是腦梗死的重要危險因素之一。

研究顯示，頸動脈狹窄與缺血性腦病的發(fā)生密切相關(guān)[8]。頸動脈粥樣狹窄一般好發(fā)于頸內(nèi)動脈起始段[9]。頸部血管位置表淺，易暴露，可以采用超聲檢查直接觀察頸動脈情況。本文觀察結(jié)果中，健康體檢者與腦梗死患者在頸動脈內(nèi)-中膜厚度、頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這與國內(nèi)文獻研究證實缺血性腦梗死患者存在頸動脈內(nèi)-中膜厚度增加、斑塊檢出率高的超聲影像特點[10，11]相符。頸動脈粥樣硬化斑塊容易造成腦梗死的原因主要有：①斑塊脫落后易產(chǎn)生致使顱內(nèi)動脈閉塞的栓子；②頸動脈狹窄引起狹窄處和狹窄遠端血流產(chǎn)生湍流而加劇腦血流低灌注情況。③狹窄處血流速度明顯高于斑塊處血流速度從而促使斑塊表面纖維帽破損進而產(chǎn)生血栓破裂從而產(chǎn)生血栓、引發(fā)梗死[12-14]。本研究中斑塊發(fā)生部分以頸動脈分叉處為主，兩組頸動脈粥樣硬化斑塊分布位置比較差異無統(tǒng)計學意義。原因可能為該部位血流方向突然改變，血液流入時產(chǎn)生湍流和渦流，從而損傷血管內(nèi)膜，后者有利于脂質(zhì)蛋白沉積在內(nèi)膜下，促進斑塊的形成，成為粥樣斑塊的好發(fā)部位。本文腦梗死患者組中斑塊回聲類型與對照組比較有顯著性差異，且以軟斑為主，這與軟斑的內(nèi)容物有關(guān)，以往研究表明軟斑（低至等回聲斑及不均質(zhì)回聲斑）為不穩(wěn)定斑塊，其成份以脂質(zhì)類斑塊及纖維斑塊為主，并含炎性細胞，容易出現(xiàn)斑塊內(nèi)出血及組織壞死，脫落，形成血栓，與腦梗死的形成關(guān)系密切。而硬斑（強回聲斑）為鈣化后形成的斑塊，不易破裂，相對穩(wěn)定，發(fā)生腦梗死的概率較低，與本研究中健康體檢者組中斑塊以強回聲斑為主（占54.5%）相符。因此，超聲檢查中若發(fā)現(xiàn)上述軟斑應(yīng)著重描述斑塊類型及位置，以利于臨床預(yù)測患者腦梗死的發(fā)生和發(fā)展機率。

彩色多普勒血流成像超聲檢查可發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度，狹窄程度<50%者血流成像不會出現(xiàn)明顯變化，中度以上狹窄（50%～69%）則血流成像出現(xiàn)相應(yīng)改變，速度加快，呈五彩花色湍流，本研究腦梗死患者組中狹窄以中重度為主（占77.1，37/48），進一步表明頸動脈粥樣硬化程度與腦梗死關(guān)系密切。檢查中應(yīng)注意彩色多普勒取樣點的選擇，應(yīng)選擇狹窄血流最明亮處取樣，以利于測到最高流速。

綜上所述，通過分析兩組研究對象的頸動脈超聲檢查結(jié)果，超聲可以準確地顯示和測量頸動脈內(nèi)-中膜厚度、觀察斑塊大小、部位、數(shù)量及回聲類型，并通過二維及彩色多普勒進一步評估血管狹窄程度及血流動力學情況，對于出現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊的患者建議定期隨訪，及早進行預(yù)防和治療，可以有效降低腦梗死的發(fā)生[15]。對臨床腦梗死早期預(yù)防及治療具有重要的臨床價值，且超聲操作簡便、無創(chuàng)、用時短、可重復(fù)動態(tài)掃查，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收購日期：2016-08-07）