王新慧 王耀巍 梁 瑩

(北京中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，北京 100029)

余仁歡教授中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟病并肥胖的經(jīng)驗(yàn)※

王新慧 王耀巍1梁 瑩1

(北京中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，北京 100029)

近年來(lái)，隨著肥胖人群的不斷增加,肥胖及其伴隨的諸多并發(fā)癥，也引起了越來(lái)越多的關(guān)注。肥胖與腎臟疾病的關(guān)系主要有2種，一是肥胖相關(guān)性腎病，一是慢性腎臟病合并有肥胖。二者在發(fā)病機(jī)制上存在差異，但肥胖及其相關(guān)因素對(duì)腎臟的影響是相同的，中醫(yī)病因病機(jī)及辨證論治也是相同的。余仁歡教授治療腎臟病并肥胖以減體質(zhì)量為基礎(chǔ)，配合降壓、調(diào)脂，減少尿蛋白及保護(hù)腎功能的中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)常以健脾、補(bǔ)腎、調(diào)肝為法治其本，輔以祛濕化痰、逐瘀通絡(luò)治其標(biāo)，標(biāo)本兼治，以收全功。

腎??；肥胖癥；中西醫(yī)結(jié)合療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；余仁歡

隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖的人群逐年增加，正成為當(dāng)今社會(huì)的公共問(wèn)題，得到廣泛關(guān)注。肥胖常伴隨諸多并發(fā)癥，是高血壓、糖尿病、心血管疾病的危險(xiǎn)因素，其對(duì)腎臟的潛在損害也逐漸受到重視。肥胖與腎臟疾病的關(guān)系主要有2種情況，一種是肥胖相關(guān)性腎病(obesity related glomerulopathy，ORG)，另一種是慢性腎臟病合并有肥胖[1]。前者學(xué)術(shù)界比較重視，后者則較少被提及，如IgA腎病患者合并肥胖、局灶節(jié)段性腎小球腎炎合并肥胖等。雖然二者在發(fā)病機(jī)制上存在一定的差別，但肥胖及其相關(guān)因素對(duì)腎臟的影響是相同的。肥胖既可以成為腎病的始動(dòng)因素，也可以是多種慢性腎臟病病情加重和進(jìn)展的重要因素。因此，在治療上，二者可以相互借鑒。

余仁歡教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作20余年,擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療膜性腎病、IgA腎病、ORG等多種慢性腎臟疾病，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，療效卓著?，F(xiàn)將余仁歡教授治療慢性腎臟病并肥胖的思路及方法總結(jié)如下。

1 臨床特點(diǎn)

1974年Weisinger首次報(bào)道了嚴(yán)重肥胖引起的蛋白尿，病理活檢提示腎臟損傷的存在[2]。此后，肥胖患者腎損傷的案例逐漸被報(bào)道，引起了人們對(duì)該病的重視，并由此產(chǎn)生了ORG的概念。ORG臨床主要見(jiàn)于中老年，以男性多見(jiàn)[3]，是由肥胖引起的一系列代謝異常導(dǎo)致的腎臟病變，病理分為單純肥胖相關(guān)性腎小球肥大和肥胖相關(guān)性局灶節(jié)段性腎小球硬化。起病相對(duì)隱匿，患者多無(wú)明顯臨床癥狀，而在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿檢異常。臨床常見(jiàn)輕、中度蛋白尿，一般無(wú)鏡下及肉眼血尿，后期可出現(xiàn)腎功能不全，但較少發(fā)生低蛋白血癥及腎病綜合征[4]。目前ORG的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，可能與胰島素抵抗、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、高瘦素血癥、脂質(zhì)代謝異常、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活及腎素-血管緊張素系統(tǒng)活化等多種因素有關(guān)[5]。已有相關(guān)研究表明，足細(xì)胞損傷在ORG發(fā)生發(fā)展中起核心作用[6]。目前ORG尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室及病理資料[7]。首先患者應(yīng)符合肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)采用體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28的標(biāo)準(zhǔn)。其次臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查符合腎小球疾病的表現(xiàn)，有不同程度蛋白尿，以中分子為主，伴或不伴鏡下血尿。最后，腎穿刺活檢光鏡下表現(xiàn)為腎小球增大，伴或不伴有局灶節(jié)段性腎小球硬化，并排除其他腎臟疾病方可診斷。

我國(guó)報(bào)道腎活檢的ORG比例為0.89%[4]，臨床上更多見(jiàn)慢性腎臟病合并有肥胖的患者，如IgA腎病患者合并肥胖、局灶節(jié)段性腎小球腎炎合并肥胖。主要表現(xiàn)為肥胖、腎損傷，多數(shù)患者有1項(xiàng)或多項(xiàng)代謝紊亂，如糖耐量異常、高脂血癥、脂肪肝、原發(fā)性高血壓、高尿酸血癥等。郭增玉等[8]回顧性分析了12例IgA腎病的肥胖患者，與同期36例體質(zhì)量正常的IgA腎病患者相比，合并肥胖的IgA腎病患者代謝異常明顯,并發(fā)高血壓及睡眠呼吸暫停綜合征更明顯,合并腎病范圍蛋白尿的患者多于對(duì)照組,腎臟病理上合并腎內(nèi)小動(dòng)脈病變和入球小動(dòng)脈透明變性較對(duì)照組明顯。

2 病因病機(jī)

慢性腎臟病并肥胖中醫(yī)尚無(wú)統(tǒng)一的病名和描述，根據(jù)其癥狀可歸為“肥胖”“水腫”“虛勞”“溺毒”“關(guān)格”“精微下泄”范疇，致病因素為虛、痰、瘀，病位在肝、脾、腎。《景岳全書(shū)·雜證謨·非風(fēng)》認(rèn)為“肥人多氣虛”，《丹溪治法心要·中風(fēng)》認(rèn)為“肥白人多痰濕”，《醫(yī)門法律》亦云“肥人素有痰熱”。余教授認(rèn)為無(wú)論是ORG，還是慢性腎臟病合并有肥胖，其中醫(yī)病因病機(jī)是一致的，多為本虛標(biāo)實(shí)，本為氣虛，標(biāo)為濕、痰、瘀。先天稟賦不足，后天飲食不節(jié)，腎氣漸衰，七情所傷，均可致水谷精微失于輸布，化生膏脂痰濕聚于肌膚、臟腑、經(jīng)絡(luò)致肥胖。先天稟賦不足者，脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，水谷精微得不到蒸化，致痰濕脂濁停滯。后天飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味，嗜飲酒漿，損傷脾胃，水谷精微不得蒸化，變?yōu)樘叼鰸嶂?。中年以后，天癸衰減，腎氣漸衰，以致腎臟氣化失司，不能化氣消脂，致痰濕濁脂停滯。七情不暢，常使肝氣郁滯，致肝膽疏泄失于調(diào)暢，可影響脾之健運(yùn)及氣機(jī)之升降轉(zhuǎn)輸，使膽汁不能正常泌輸精汁凈濁化脂,進(jìn)而濁脂內(nèi)聚。而痰濕脂濁內(nèi)停，或浸淫于肌膚脈絡(luò)，或瘀阻于血脈，或停滯于臟腑，或郁而化火，以致產(chǎn)生各種病變，出現(xiàn)肥胖、蛋白尿、消渴、頭暈、乏力、多汗、痤瘡等。病程日久可久病及絡(luò)，痰濕阻滯可影響血脈的運(yùn)行，因此患者通常都有痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈瘀阻，瘀阻腎絡(luò)，影響腎臟的氣化和固澀功能，導(dǎo)致精微物質(zhì)流失，水濕泛濫，出現(xiàn)蛋白尿、水腫等癥狀。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療思路

ORG及慢性腎臟病合并有肥胖，中醫(yī)病因病機(jī)是相同的，且均可伴有肥胖并發(fā)癥如糖尿病、脂肪肝、高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征等，治療上可相互借鑒。余教授治療此類患者，以減輕體質(zhì)量為基礎(chǔ)，配合降壓、調(diào)脂，以及中醫(yī)辨證治療減少尿蛋白，保護(hù)腎臟功能。

3.1 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 減輕體質(zhì)量是本病治療的前提和基礎(chǔ)，在病程早期更為重要。Wang等[9]的研究證實(shí)，體質(zhì)量減輕可改善腎小球?yàn)V過(guò)率、減少尿蛋白。飲食調(diào)整是減輕體質(zhì)量的主要手段，首先提倡低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食的清淡飲食。飲食調(diào)整目的是既能維持機(jī)體能量需要，又不會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，并且使體質(zhì)量逐漸減低?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》云“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”，清淡飲食應(yīng)注重多樣化搭配，以谷類為主，粗細(xì)搭配；多食用蔬菜、水果和薯類；適當(dāng)攝入優(yōu)質(zhì)蛋白如魚(yú)、禽、牛肉、瘦豬肉、牛奶、豆類等；少食用肥肉和葷油，減少烹調(diào)用油，限制飲酒?？筛鶕?jù)患者的身高、體質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度、疾病情況等，制定個(gè)體的每日能量、營(yíng)養(yǎng)素比例，編制個(gè)體化食譜。而運(yùn)動(dòng)是患者減輕體質(zhì)量的必要手段，有研究證實(shí)，適量運(yùn)動(dòng)可以改善血液流變學(xué)，減少脂質(zhì)在腎臟的沉積，促進(jìn)血液循環(huán)，延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成和進(jìn)展，減少血栓形成，從而改善腎功能、減少尿蛋白[10]。對(duì)于已有腎損害患者推薦緩和、循序漸進(jìn)的有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、太極拳、慢跑、騎自行車等。運(yùn)動(dòng)時(shí)間一般控制在1 h左右，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度因人而異，達(dá)到全身發(fā)熱、微微出汗，但無(wú)心悸、疲勞感即可。

3.2 降壓與調(diào)脂 降壓方面，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，降壓同時(shí)可改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常，降低腎小球高灌注，減少蛋白尿。調(diào)脂主要以他汀類藥物為主，有研究表明降脂藥可降低慢性腎臟病患者腎小球?yàn)V過(guò)率，他汀類藥物通過(guò)降低血清甘油三酯、膽固醇水平，使單核細(xì)胞滲出減少，抑制系膜細(xì)胞增殖及小管間質(zhì)炎癥和纖維化[11]。

3.3 中醫(yī)辨治思路 凡恣食膏粱厚味、過(guò)度安逸、情志失常、年老久病等影響臟腑功能，氣血失和、水谷津液運(yùn)化失常皆可致痰濁內(nèi)生而發(fā)生肥胖，肥人多痰是中醫(yī)的經(jīng)典理論之一。余教授認(rèn)為五臟皆可生痰，脾腎又為生痰之源，脾痰證屬虛者,為土衰不能運(yùn)水所致，屬實(shí)者,為濕滯、飲食太過(guò)所致；腎之痰證者，為火不制水，陽(yáng)不勝陰，或火盛灼金，精不守舍,津液枯涸,金水相殘而成?！毒霸廊珪?shū)》云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎。蓋脾主濕,濕動(dòng)則為痰；腎主水,水泛亦為痰。故痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎。所以凡是痰證,非此則彼,必與上臟有涉。”余教授對(duì)于慢性腎臟病并肥胖的中醫(yī)治療均以健脾、補(bǔ)腎、調(diào)肝為法以治其本。健脾以助運(yùn)化，補(bǔ)腎以益氣化，調(diào)肝以暢氣機(jī)，從而絕其痰濁脂瘀生成之源，輔以祛濕化痰、逐瘀通絡(luò)以治其之標(biāo)，化痰通絡(luò)，活血化瘀為治療本病的主要治法。如此標(biāo)本兼顧，治本為主，方能克病制勝，以收全功。

3.4 中醫(yī)食療方 對(duì)于慢性腎臟病并肥胖患者，余教授常配合使用降脂固精飲，藥物組成:荷葉6 g，山茱萸10 g，生山楂10 g,開(kāi)水泡服，代茶飲。方中荷葉化痰降脂，通絡(luò)澀精；山茱萸降脂澀精，滋養(yǎng)肝腎；生山楂降脂消積，化痰活血；全方共奏補(bǔ)腎澀精，活絡(luò)降脂之功。

4 中醫(yī)宏觀與病理微觀辨證結(jié)合用藥經(jīng)驗(yàn)

ORG病理主要有2個(gè)特點(diǎn)，一是腎小球肥大，一是局灶節(jié)段性腎小球硬化癥。目前對(duì)慢性腎臟病合并有肥胖的病理研究較少。余教授認(rèn)為腎小球肥大說(shuō)明代謝旺盛，屬火，又有實(shí)火和虛火之分，腎臟病并肥胖者則以脾氣虛或陽(yáng)虛基礎(chǔ)上伴有虛火居多，即脾弱胃強(qiáng)。脾虛清陽(yáng)不升，腎虛氣化無(wú)力，以致痰濕內(nèi)阻，精微下泄。因此健脾益氣、補(bǔ)腎固澀是本病的治療原則，余教授治療上以理中湯或附子理中湯加減，基本藥用白術(shù)、干姜、附子、黨參。胃火偏盛則多食而善饑，故以清胃散或玉女煎加減，基本藥用黃連、石膏、牡丹皮、生地黃、葛根等。局灶節(jié)段性腎小球硬化主要表現(xiàn)為細(xì)胞外基質(zhì)增多和聚積而形成，屬中醫(yī)的痰瘀阻滯脈絡(luò)。“虛”是本病的始動(dòng)因素，李中梓《醫(yī)宗必讀·積聚》闡發(fā)癥積之病機(jī)，說(shuō)“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”[12]。本病病程長(zhǎng)，久病及絡(luò)，痰濕阻滯可以影響血脈的運(yùn)行，痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈瘀阻是其病理基礎(chǔ)?；低ńj(luò)，活血化瘀也是治療本病的主要治法。除了進(jìn)行中醫(yī)宏觀辨證外，應(yīng)注重配合微觀病變，將宏觀和微觀辨證相結(jié)合，標(biāo)本兼治。對(duì)于腎小球肥大者，在以健脾補(bǔ)腎調(diào)肝治本為主的基礎(chǔ)上，配合蒼術(shù)、半夏、荷葉、茵陳等祛濕化痰等；對(duì)于腎小球系膜細(xì)胞增生和硬化者，加莪術(shù)、郁金、蟬蛻、蜂房、荷葉等消積化瘀通絡(luò)和絡(luò)類的藥物。具體辨證用藥如下。

4.1 脾虛胃熱 證見(jiàn)形體肥胖，身倦乏力，氣短，肢體困重，脘腹脹滿，大便稀或大便干，水腫，尿中泡沫，舌淡胖，苔薄黃，脈沉弱。治宜健脾益氣，化痰除濕。理中湯合清胃散加減。理中湯者，可理中焦，黨參、白術(shù)、炙甘草、干姜配伍，溫助脾陽(yáng)健運(yùn)脾氣，中焦樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，升清降濁功能得以恢復(fù)；清胃散中黃連、升麻相配，使上炎之火得散，內(nèi)郁之熱得降。氣虛較重者多加黃芪、芡實(shí)、金櫻子等以增益氣滋腎之效，胃火偏盛者加用石膏、葛根等。

4.2 痰濁瘀熱 證見(jiàn)形體肥胖，面色黯紫，胃脘滯悶，口苦口黏，肢體腫脹，大便秘結(jié)或黏滯不爽，尿有泡沫，舌黯紅或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱化痰，活血利濕。予當(dāng)歸芍藥散合黃連溫膽湯加減。當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，活血化瘀又能疏肝健脾利濕；黃連溫膽湯善清中焦?jié)駸?，理氣化痰。組方常以當(dāng)歸、赤芍、川芎活血祛瘀；白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾利水；黃連、陳皮、法半夏、枳殼、決明子清熱理氣祛痰。

4.3 肝郁脾虛兼痰濕 證見(jiàn)形體肥胖，胸脅苦滿，胃脘脹滿，時(shí)有呃逆，女性多有月經(jīng)不調(diào),或閉經(jīng)，失眠多夢(mèng)，尿有泡沫，舌質(zhì)黯紅，苔白或薄黃，脈弦細(xì)。治宜行氣解郁，化瘀利水。常用丹梔逍遙散合越鞠丸加減。丹梔逍遙散為調(diào)和肝脾劑，健脾疏肝，清中焦郁熱；肝郁脾虛者多有氣滯，故常合用越鞠丸以寬中行氣解郁。組方多用牡丹皮、梔子清透郁熱，當(dāng)歸、赤芍、白術(shù)、茯苓、柴胡等健脾疏肝，枳殼、蒼術(shù)、陳皮、法半夏等理氣燥濕除痰，納食不馨者，常加用炒麥芽、神曲、雞內(nèi)金等。

4.4 肝腎陰虛兼濕熱 證見(jiàn)體質(zhì)肥胖，頭痛眩暈，目脹耳鳴，面色如醉，血壓升高，肢體麻木，五心煩熱，尿有泡沫，舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)滑。治宜滋陰清熱，化痰降濁。予歸芍地黃湯合升降散加減。常用當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血，血瘀重者加用丹參、川牛膝等；生地黃、山茱萸滋腎養(yǎng)陰；白術(shù)、茯苓健脾燥濕；僵蠶、蟬蛻、姜黃、制大黃以升清降濁。

5 典型病例

李某，男，30歲。2012-08體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿和腎功能異常，24 h尿蛋白定量1 000 mg，血肌酐124 μmol/L，膽固醇6.8 mmol/L，血壓21.3/13.3 kPa(160/100 mmHg)，體質(zhì)量98 kg，身高180 cm，BMI 30.2。證見(jiàn)：形體肥胖，面色紫黯，困倦乏力，頭暈，食后胃脘滿悶，大便秘結(jié)，舌質(zhì)黯紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：ORG。中醫(yī)診斷：關(guān)格(痰濁郁熱)。治療方案：①低鹽、低脂、低蛋白飲食，并增加運(yùn)動(dòng)量。每日食鹽3～5 g，主食250 g，雞蛋1個(gè)，牛奶200 mL，瘦肉50 g，綠葉蔬菜+黃瓜>1 500 g。每天快走1 h。②降壓及調(diào)脂:氯沙坦鉀片(杭州默沙東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130048)100 mg，每日1次口服，阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20070061)20 mg，每晚1次口服。③中醫(yī)辨證治療：證屬痰濁瘀熱，治宜清熱化痰，活血利濕。方選當(dāng)歸芍藥散合黃連溫膽湯加減。藥物組成：當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，白芍15 g，川芎10 g，白術(shù)15 g，茯苓30 g，澤瀉20 g，薏苡仁30 g，法半夏12 g，決明子15 g，黃連6 g，竹茹10 g，枳實(shí)6 g。上述方案治療3個(gè)月，患者體質(zhì)量下降至90 kg，24 h尿蛋白定量下降至200 mg,血肌酐降至93 μmol/L。繼續(xù)上述方案加減治療，6個(gè)月后患者體質(zhì)量下降至86 kg，24 h尿蛋白定量、血肌酐均恢復(fù)正常。

按：患者青年男性，平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，水谷精微不得正化，化生痰瘀濁脂，聚于肌膚、臟腑、經(jīng)絡(luò)致肥胖；久病及絡(luò)，痰濕阻滯血脈，故見(jiàn)面色紫黯，舌黯紅；痰濕郁久化熱故見(jiàn)大便秘結(jié)，苔黃膩。辨證屬痰濁瘀熱，方選當(dāng)歸芍藥散合黃連溫膽湯加減以清熱化痰，活血利濕。方中當(dāng)歸、赤芍、白芍、川芎養(yǎng)血活血；白術(shù)、茯苓健脾燥濕化痰；澤瀉、薏苡仁清利濕熱；法半夏、黃連、竹茹清中焦郁熱；決明子清熱兼以潤(rùn)腸通便。諸藥共奏清熱利濕活血，恢復(fù)中焦脾運(yùn)之功。同時(shí)配合飲食干預(yù)、增加運(yùn)動(dòng)量，有效降低體質(zhì)量，使24 h尿蛋白定量及腎功能恢復(fù)正常。

6 小 結(jié)

余教授認(rèn)為慢性腎臟病并肥胖患者中醫(yī)病機(jī)應(yīng)以脾虛為病之本，痰濕內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)為病之標(biāo)。氣虛可生痰，痰既是本病的病理產(chǎn)物，又是致病因素，痰濁之邪不解，亦致病情遷延難愈，故臨床多從痰、從虛論證治療本病，以健脾益氣為本，佐以祛濕化痰、逐瘀通絡(luò)，標(biāo)本兼顧，以增強(qiáng)臟腑功能，改善脂質(zhì)代謝。對(duì)于慢性腎臟病并肥胖患者，藥物治療同時(shí)，還應(yīng)保持良好的生活和科學(xué)的飲食習(xí)慣，減輕體質(zhì)量是防治病情進(jìn)展的關(guān)鍵。肥胖以過(guò)食肥甘厚味及缺乏運(yùn)動(dòng)為主要原因，也伴有年齡、遺傳等因素，指導(dǎo)患者節(jié)制和規(guī)律飲食、增加鍛煉，有效地降壓、調(diào)脂，減輕體質(zhì)量，對(duì)于病情的控制是非常必要，且行之有效的方法。

(指導(dǎo)老師：余仁歡)

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.002

R692；R589.25

A

1002-2619(2017)11-1609-04

※ 項(xiàng)目來(lái)源：首都臨床特色應(yīng)用研究(編號(hào)：Z14110700250000)

1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腎病科，北京 100091

王新慧(1992—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：腎臟病。

2017-06-26)

李珊珊)