羅 慧 溫賢秀 肖靜蓉 張 珊

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國內(nèi)外新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀與對策

羅 慧 溫賢秀 肖靜蓉 張 珊

新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，關(guān)系著護(hù)理專業(yè)健康發(fā)展和護(hù)理隊伍整體能力及素質(zhì)的提升。文章綜述了國內(nèi)外新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀，重點(diǎn)從規(guī)范化培訓(xùn)對象與周期、規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容及方式、考核評價內(nèi)容與方法介紹了我國護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀，并分析目前培訓(xùn)所存在的問題，探討了規(guī)范化培訓(xùn)管理對策和發(fā)展趨勢，為構(gòu)建我國護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)體系提供實(shí)踐依據(jù)。

新入職護(hù)士；規(guī)范化培訓(xùn)；管理

近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，護(hù)理學(xué)科內(nèi)涵和外延不斷擴(kuò)展，為滿足人們不斷提高的健康服務(wù)需求，社會對護(hù)理人員的臨床服務(wù)能力提出了更高要求。新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)是指畢業(yè)后護(hù)士在完成護(hù)理專業(yè)院校基礎(chǔ)教育后，所接受的系統(tǒng)化、規(guī)范化、專業(yè)化護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)[1]，2012年原衛(wèi)生部印發(fā)“關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見”中明確提出應(yīng)加強(qiáng)新護(hù)士培訓(xùn)，實(shí)行規(guī)范的崗前培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)制度[2]。新入職護(hù)士(以下簡稱“新護(hù)士”)作為醫(yī)院新生的主要人力資源，其護(hù)理質(zhì)量的水平影響著臨床護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和患者安全[3]，新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作已經(jīng)成為全國各級醫(yī)院管理者的工作重點(diǎn)，并進(jìn)行了大量積極的探索。然而，在規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐中存在尚未建立內(nèi)容嚴(yán)謹(jǐn)、標(biāo)準(zhǔn)完善的規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)客觀的考核評價體系，以及缺乏一支高質(zhì)量的師資隊伍等問題，為更加規(guī)范地開展培訓(xùn)，保證培訓(xùn)質(zhì)量，提升新入職護(hù)士的崗位勝任力，筆者通過回顧相關(guān)文獻(xiàn)，將新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀綜述如下。

1 國外及境外地區(qū)新入職護(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀

美國[4]沒有全國以及各個州統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)生畢業(yè)后成為注冊護(hù)士，其培訓(xùn)大多受醫(yī)院要求和州護(hù)理委員會規(guī)定的影響。新護(hù)士培訓(xùn)包括開展“優(yōu)秀護(hù)理實(shí)踐認(rèn)證項目”，免費(fèi)繼續(xù)教育項目等，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院相關(guān)護(hù)理規(guī)定和流程、基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)、工作科室的相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)等，另外設(shè)置了較多的實(shí)驗(yàn)室練習(xí)學(xué)時，新注冊護(hù)士需要在臨床進(jìn)行相關(guān)科室的輪轉(zhuǎn)并在帶教老師指導(dǎo)下完成規(guī)定的相關(guān)操作。在英國新注冊的護(hù)士也需要培訓(xùn)，該培訓(xùn)期無統(tǒng)一要求，因人而異。其培訓(xùn)是在一位有豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行，定制個體化的學(xué)習(xí)計劃，一般情況下，經(jīng)過半年到一年的學(xué)習(xí)，通過強(qiáng)化其專業(yè)技能，新注冊護(hù)士最終成為能勝任新崗位的健康從業(yè)者。澳大利亞新護(hù)士培訓(xùn)制度較為完善，分集中培訓(xùn)和規(guī)范化輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。短期集中培訓(xùn)的重點(diǎn)是滿足患者不同的社會情感精神需求和隱私，包括護(hù)士的維權(quán)途徑、職業(yè)損傷防護(hù)、薪金支付標(biāo)準(zhǔn)等。日本構(gòu)建了“臨床護(hù)理實(shí)踐能力階梯教育系統(tǒng)”，新護(hù)士入職后第一年重點(diǎn)培訓(xùn)臨床必需的知識、技術(shù)及職業(yè)價值觀。入職后的前3 d進(jìn)行由護(hù)理部組織的崗前培訓(xùn)，明確培訓(xùn)期要學(xué)習(xí)的知識和技術(shù)。培訓(xùn)期新護(hù)士按照“護(hù)理基本流程手冊”學(xué)習(xí)護(hù)理程序、毒麻藥物管理、護(hù)理記錄書寫等，每個月都要參加學(xué)習(xí)研修會。醫(yī)院護(hù)理教育委員會分別在新護(hù)士入職第1，3個月及半年和一年時組織“學(xué)習(xí)回顧會”。

香港地區(qū)[4]由香港醫(yī)院管理局設(shè)立護(hù)理深造學(xué)院，與醫(yī)院一起為新畢業(yè)護(hù)士提供培育計劃。包括開展SPRING項目和KCC項目,采取指定教師制度幫助新畢業(yè)護(hù)士提升專業(yè)能力，向?qū)？品较虬l(fā)展。臺灣地區(qū)[5]新進(jìn)護(hù)士采取分階段、漸進(jìn)成長的方式進(jìn)行系統(tǒng)性培訓(xùn)，并按照“基層護(hù)理人員臨床專業(yè)能力進(jìn)階制度”分別從臨床實(shí)踐能力、學(xué)術(shù)能力、教學(xué)能力等方面逐級進(jìn)階，并參與“二年期護(hù)理師(護(hù)士)訓(xùn)練計劃”及“專科護(hù)理訓(xùn)練”等一系列培訓(xùn)，使新進(jìn)護(hù)士成為具有護(hù)理專業(yè)能力的資深護(hù)理師。

2 我國境內(nèi)新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐現(xiàn)狀

2.1 規(guī)范化培訓(xùn)對象與周期 國家衛(wèi)生部“臨床護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法”中規(guī)定培訓(xùn)對象為中專、大專及本科學(xué)歷層次的，從護(hù)理專業(yè)院校畢業(yè)后從事臨床護(hù)理工作的護(hù)士。據(jù)據(jù)文獻(xiàn)報道，有的醫(yī)院將碩士生也納入規(guī)范化培訓(xùn)[6]。

多數(shù)醫(yī)院按照學(xué)歷層次將新入職護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)劃分為不同培訓(xùn)周期。規(guī)定培訓(xùn)周期為本科護(hù)士1年，?？谱o(hù)士3年,分2個階段;中專護(hù)士5年,分3個階段；這和“臨床護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法”規(guī)定一致[7]。也有規(guī)定中專護(hù)士培訓(xùn)周期為5年。張翠娣等[8]將大專及本科護(hù)士培訓(xùn)周期確定為2年。張晶等[9]對本科護(hù)士實(shí)行周期為1年的規(guī)范化培訓(xùn)。武倩等[7]將研究生學(xué)歷教育與護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作相結(jié)合，培訓(xùn)周期為2年。張莉等[10]將實(shí)習(xí)培訓(xùn)階段納入規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格后進(jìn)入為期1年的新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)期。有的醫(yī)院采用統(tǒng)一培訓(xùn)周期對不同學(xué)歷層次新護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。

2.2 規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容及方式 各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位實(shí)際情況和護(hù)士的學(xué)歷層次差異，其培訓(xùn)側(cè)重點(diǎn)各有不同，所制定的培訓(xùn)內(nèi)容也不一致，主要內(nèi)容包括：(1)基本理論知識，包括護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度[7]、護(hù)理文書的書寫、護(hù)患溝通技巧、護(hù)理安全管理、護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)、護(hù)士職業(yè)生涯規(guī)劃、護(hù)理科研方法、計算機(jī)及英語知識等。(2)專業(yè)理論。包括?？谱o(hù)理常規(guī)和措施[8-9]、?？莆Ｖ匕Y的病情觀察和搶救配合、?？菩录夹g(shù)、新進(jìn)展[16]、藥物治療和護(hù)理[9-11]等。(3)護(hù)理技能操作技術(shù)。包括臨床常用護(hù)理操作技術(shù)[8-12]、?？谱o(hù)理操作技術(shù)[11-13]、急救護(hù)理操作技術(shù)[9-10]、常用儀器設(shè)備的使用等。有的醫(yī)院將崗前培訓(xùn)和護(hù)士在職繼續(xù)教育也納入該培訓(xùn)范疇。

研究顯示，臨床科室輪轉(zhuǎn)是護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的主要方式。理論知識的講授多采用專題講座、情景模擬、護(hù)理查房、案例分析法、多媒體教學(xué)等，技能培訓(xùn)以示范教學(xué)輔以觀看操作視頻為主。從新護(hù)士培訓(xùn)需求調(diào)查表明傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式已不受歡迎，新護(hù)士傾向于根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容的不同對培訓(xùn)方式進(jìn)行多樣化選擇[14]。此外，全程導(dǎo)師制帶教模式[15]、PBL教學(xué)模式[16]、臨床路徑教學(xué)法(clinical pathway，CP)[17]、目標(biāo)管理法[18]、破窗理論的應(yīng)用[19]、三聯(lián)教學(xué)法[20]等創(chuàng)新性的培訓(xùn)方法在規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用也增強(qiáng)了培訓(xùn)的效果。

2.3 考核評價內(nèi)容與方法 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)為檢驗(yàn)培訓(xùn)目標(biāo)的完成情況，保障培訓(xùn)效果，采用多種考核評價方式對培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行評價。駱金鎧等[11]將規(guī)范化培訓(xùn)考核分為出科考核和階段考核兩部分。出科考核包括專業(yè)理論和操作技能考試，由醫(yī)院或輪轉(zhuǎn)科室負(fù)責(zé)組織。階段考核包括市醫(yī)管局統(tǒng)一組織的理論和OSCE多站式綜合技能考核，第一階段考核合格后方能進(jìn)入第二階段培訓(xùn)。陳雁等[21]階段考評采取主觀評價和客觀評價的方法建立考核評價指標(biāo)，主觀評價是以新護(hù)士自我評價和他人評價相結(jié)合，包括臨床實(shí)踐能力、溝通交流技巧和應(yīng)急能力等內(nèi)容，終末考核還需要通過省廳規(guī)范化培訓(xùn)考試。高祖梅等[22]對新護(hù)士培訓(xùn)考核實(shí)行積分制,依據(jù)護(hù)理部與人事科共同制定“新護(hù)士積分制管理辦法”，所有新護(hù)士必須參與積分制管理，積分考核由護(hù)理部統(tǒng)一進(jìn)行，完成規(guī)定積分作為新護(hù)士轉(zhuǎn)正的必備條件。張翠娣等[8]培訓(xùn)考核由護(hù)理部專人負(fù)責(zé)，不定期到科室進(jìn)行抽查及考核業(yè)務(wù)能力，并記錄于新護(hù)士培訓(xùn)手冊。終末考核由護(hù)理部統(tǒng)一組織，培訓(xùn)合格后頒發(fā)本院規(guī)范化培訓(xùn)合格證書。王玲等[23]采用360°評估方法由輪轉(zhuǎn)科室的護(hù)士長、臨床帶教老師、高年資護(hù)士、住院醫(yī)師等對培訓(xùn)護(hù)士工作表現(xiàn)進(jìn)行階段性的360°全方位評估。柴翠萍等[24]使用迷你臨床演練評量法，由1名高年資臨床帶教教師擔(dān)任考官，通過觀察護(hù)士對患者實(shí)施的臨床護(hù)理工作對護(hù)理面談、身體檢查等7方面內(nèi)容進(jìn)行評分，并當(dāng)場給予反饋。主要評價考生此次表現(xiàn)的優(yōu)缺點(diǎn)并指出改進(jìn)措施。

3 國內(nèi)新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)存在問題及對策

3.1 缺乏分層培訓(xùn)的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn) 我國新入職護(hù)士來源包括中專到碩士生，呈現(xiàn)多元化、多層次的特點(diǎn)。首先各醫(yī)療單位在具體實(shí)施中,由于對培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)對象理解上的差異,培訓(xùn)內(nèi)容也各不相同；其次大多數(shù)醫(yī)院不分學(xué)歷層次按照統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，不同學(xué)歷的護(hù)士受教育的深度廣度存在差異，基礎(chǔ)水平、學(xué)習(xí)能力和培訓(xùn)需求都不相同，應(yīng)進(jìn)行分層次、有針對性培訓(xùn)，以此調(diào)動受訓(xùn)者的積極性，提高培訓(xùn)效果；另外回顧相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，規(guī)范化培訓(xùn)存在培訓(xùn)內(nèi)容不合適，重點(diǎn)不突出，缺乏針對性，培訓(xùn)流于形式等問題[11]，因此在保證提升培訓(xùn)護(hù)士綜合素質(zhì)和臨床護(hù)理服務(wù)能力的前提下，各衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)在衛(wèi)計委辦公廳印發(fā)“關(guān)于新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，以滿足臨床實(shí)際工作需求和不同學(xué)歷層次培訓(xùn)需要，激發(fā)學(xué)歷層次高的護(hù)士參加規(guī)范化培訓(xùn)的動力和積極性。

3.2 缺乏標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的考核評價體系 考核評價是培訓(xùn)管理的重要工具和管理手段，全國范圍內(nèi)各級醫(yī)院間的考核標(biāo)準(zhǔn)差距大，因而制定一套科學(xué)實(shí)用的考核評價體系對于促進(jìn)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，保證培訓(xùn)效果至關(guān)重要。規(guī)范化培訓(xùn)考核應(yīng)注重過程考核，包括日常綜合測評和出科考核，日常綜合測評著重對培訓(xùn)護(hù)士在科室輪轉(zhuǎn)期間的綜合素質(zhì)進(jìn)行考評，主要包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)素養(yǎng)、溝通技巧、團(tuán)隊合作精神、考勤紀(jì)律和臨床實(shí)踐能力的日常表現(xiàn)等方面。出科考核包括專科理論考試和技能操作考試。護(hù)理部對科室培訓(xùn)計劃完成情況采用PDCA循環(huán)法定期考核評估，達(dá)到管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化。結(jié)業(yè)考試可參照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的模式[25]，即培訓(xùn)結(jié)束后參加全省統(tǒng)一組織的結(jié)業(yè)考試，合格者頒發(fā)“護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書”；理論考試部分建立統(tǒng)一的試題庫，促進(jìn)培訓(xùn)結(jié)果的同質(zhì)化；采用客觀結(jié)構(gòu)化(OSCE)的方式考核培訓(xùn)護(hù)士的臨床技能，使考評結(jié)果更加正確、公正、客觀。

3.3 培訓(xùn)師資隊伍整體素質(zhì)不高 規(guī)范化培訓(xùn)是新護(hù)士職業(yè)生涯的開始，如何將所學(xué)知識和技能轉(zhuǎn)化為臨床所用，一支高素質(zhì)的培訓(xùn)師資隊伍必不可少。各培訓(xùn)醫(yī)院對培訓(xùn)師資在學(xué)歷、職稱、教學(xué)經(jīng)歷做了一定要求，但全國尚未建立統(tǒng)一的師資準(zhǔn)入制度，無法對臨床師資的理論教學(xué)和臨床帶教能力進(jìn)行測評，導(dǎo)致帶教水平參差不齊。同時缺乏對臨床師資的評估機(jī)制以及帶教老師對護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作的認(rèn)識不足，把規(guī)范化培訓(xùn)帶教與實(shí)習(xí)帶教等同，影響培訓(xùn)質(zhì)量。因此各培訓(xùn)醫(yī)院可組織教學(xué)競賽，以賽促教，將教學(xué)活動納入目標(biāo)管理考核，并于評優(yōu)、績效工資和職稱晉升掛鉤，以不斷促進(jìn)培訓(xùn)教師的帶教積極性[6]。行政主管部門應(yīng)定期開展師資培訓(xùn)，從而提升培訓(xùn)師資的教學(xué)水平和加強(qiáng)對規(guī)范化培訓(xùn)工作的認(rèn)識和理解。

4 小 結(jié)

國外及境外地區(qū)開展新護(hù)士培訓(xùn)起步早，培訓(xùn)體系較為完善。境內(nèi)培訓(xùn)工作立足我國國情借鑒國外及境外優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，不斷總結(jié)和完善，從培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的制定、考核評價體系和師資培養(yǎng)體系的建立等方面著手，構(gòu)建新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)體系，使新護(hù)士培訓(xùn)達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的目的，培養(yǎng)一批高質(zhì)量實(shí)用性的護(hù)理人才。為保證培訓(xùn)工作順利開展，衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)完善培訓(xùn)相關(guān)政策制度和保障體系，建立健全培訓(xùn)基地的認(rèn)證和動態(tài)評估制度，加大對護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的重視和經(jīng)費(fèi)投入；各培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)完善培訓(xùn)質(zhì)量監(jiān)督制度，加強(qiáng)過程管理，因?yàn)閾?jù)文獻(xiàn)報道科室輪轉(zhuǎn)、過程考核不規(guī)范和缺乏對培訓(xùn)的動態(tài)監(jiān)督對培訓(xùn)質(zhì)量影響最大[26]。新護(hù)士培訓(xùn)工作對于護(hù)士個人職業(yè)生涯的發(fā)展、護(hù)理專業(yè)隊伍乃至整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步都至關(guān)重要，規(guī)范化培訓(xùn)工作任重而道遠(yuǎn)。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

646000 瀘州市 西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院(羅慧，張珊)，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院護(hù)理部(溫賢秀，肖靜蓉)

羅慧:女，碩士在讀，護(hù)師

溫賢秀，女，主任護(hù)師，護(hù)理部主任，碩士生導(dǎo)師

四川省衛(wèi)生廳科研基金資助項目(150236)

2017-03-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.008