邱忠偉+邱菊

【摘要】 目的：觀察分析腹腔鏡下膽總管探查術(shù)與內(nèi)窺鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床效果。方法：選擇本院2014年6月-2016年2月進行治療的120例膽總管結(jié)石患者作為研究對象，采用隨機方法將其分為研究組和對照組，每組各60例。研究組患者采取腹腔鏡下膽總管探查術(shù)治療，對照組患者采取內(nèi)窺鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療，比較分析兩組患者的操作成功率、一期手術(shù)治愈率、殘余結(jié)石與病變率、住院時間、圍術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，研究組患者操作成功率為98.3%，對照組患者操作成功率為96.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組患者一期手術(shù)治愈率為83.3%，對照組患者一期手術(shù)治愈率為48.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組患者術(shù)后殘余病變主要為殘余結(jié)石，殘余病變率為10.0%，對照組患者術(shù)后殘余病變主要為肝內(nèi)外的膽結(jié)石與未處理的膽囊病變，殘余病變率為46.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、排氣時間明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，對照組為36.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組患者平均住院時間為（12.3±1.1）d，住院費用為（2.2±0.7）萬元，對照組患者平均住院時間為（12.6±1.2）d，住院費用為（2.3±0.8）萬元，兩組患者住院時間與住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：膽總管結(jié)石患者通過腹腔鏡下膽總管探查術(shù)和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療，具有較高的操作成功率，同時住院時間短等優(yōu)點，但腹腔鏡下膽總管探查術(shù)具有并發(fā)癥發(fā)生率低，殘余病變率低的優(yōu)勢，故臨床上對膽總管結(jié)石患者優(yōu)先選用腹腔鏡下膽總管探查術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 膽總管探查術(shù)； 括約肌切開術(shù)； 膽總管結(jié)石

【Abstract】 Objective：To observe and analyze the clinical effects of of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic sphincterotomy in the treatment of common bile duct stones.Method：120 patients with common bile duct stones and who accepted treatments in our hospital from June 2014 to February 2016 were selected as the research objects， according to the random method they were divided into two groups，60 patients in each group.The study group was treated with laparoscopic common bile duct exploration，while the control group was treated with endoscopic sphincterotomy.Then，the success rate of operation， the cure rate of the first stage operation， the residual stones，the rate of the disease，hospitalization time and incidence of complications during perioperative period of two groups were comparative analyzed.Result：After treatment，the success rate of study group was 98.3%， while the control group was 96.7%，the difference was no statistically significant（P<0.05）.The cure rate in study group was 83.3%，while the control group was 48.3%，the difference was statistically significant（P<0.05）.In the study group the residual lesions after operation were mainly residual stones， the rate of residual disease was 10.0%，the control group was 46.7%， the difference was statistically significant（P<0.05）.The operation time，bleeding volume，duration of postoperative pain，and exhaust time in the study group were significantly better than those of the control group，the results were statistically significant（P<0.05）.The complication rate was 8.3% after operation in the study group while in the control group was 36.7%，the difference was statistically significant（P<0.05）. In the study group，the average hospitalization time was （12.3±1.1）d， and the hospitalization cost was （2.2±0.7）×104 yuan，and in the control group，the average hospitalization time was （12.6±1.2）d，the hospitalization cost was （2.3±0.8）×104 yuan，and there was no significant difference in the hospitalization time and the hospitalization cost between the two groups（P>0.05）.Conclusion：The laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic sphincterotomy in treatment of patients with common bile duct stones，which has higher success rate.At the same time，hospitalization time is short and has other advantages，but the laparoscopic common bile duct exploration has the advantage of low incidence of complications and low rate of residual disease.Therefore，the clinical treatment of patients with common bile duct stones were preferred laparoscopic common bile duct exploration.

【Key words】 Laparoscopy； Common bile duct exploration； Sphincter incision； Common bile duct stones

First-authors address：Xiaogan First Peoples Hospital，Xiaogan 432100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.002

膽總管結(jié)石是臨床上較為常見的疾病，大多數(shù)患者為膽色素結(jié)石和以膽色素為主的混合結(jié)石，多發(fā)于膽總管下端[1-2]?；颊吲R床癥狀多樣且復雜，常表現(xiàn)為上腹絞痛、對穿性背痛、高熱、寒戰(zhàn)、黃疸等[3-4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷的發(fā)展進步，受到了越來越多的人關(guān)注，也在臨床治療中得到了廣泛的應用[5-6]。臨床上治療膽總管結(jié)石最常用的兩種微創(chuàng)方法為腹腔鏡下膽總管探查術(shù)和內(nèi)窺鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，兩種手術(shù)方式均有各自的優(yōu)勢，在臨床適應證中還存在一定的爭議[6-7]。本文為了分析兩種微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床療效，對本院的患者采取不同的手術(shù)方式，對結(jié)果進行比較分析，現(xiàn)在匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年6月-2016年2月進行治療的120例膽總管結(jié)石患者作為研究對象，采用隨機方法將其分成研究組和對照組，每組各60例。研究組男25例，女35例；年齡20～65歲，平均（40.3±6.8）歲；膽總管直徑為5～18 mm；合并有急性膽囊炎8例，慢性膽囊炎35例，胰腺炎5例，有5例患者既往有膽道手術(shù)史，膽囊均切除。對照組男26例，女34例；年齡21～66歲，平均（41.0±6.5）歲；膽總管直徑為6～19 mm；合并有急性膽囊炎7例，慢性膽囊炎36例，胰腺炎4例，有6例患者既往有膽道手術(shù)史，膽囊均切除。兩組患者的性別、年齡、合并癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。排除標準：合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石者，有嚴重的重要器官功能障礙者。

1.2 方法 研究組患者采取腹腔鏡下膽總管探查術(shù)治療，患者取平臥位，對其進行全身麻醉，在肚臍上方進行穿刺，建立CO2人工氣腹，氣腹壓力保持在13 mm Hg，采取常規(guī)四孔法進行腹腔鏡膽囊切除，使用生物夾夾閉膽囊管，在膽總管十二指腸上段縱向作一個1 cm的切口，從劍突下Trocar通道插入膽道鏡，進行取石操作，同時必須保持膽總管下端通暢，在膽總管放支架，膽總管一期縫合，1個月后通過ercp取出支架。對照組患者采取內(nèi)窺鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療，患者取平臥位，對其進行全身麻醉，將內(nèi)窺鏡從患者口腔直接插入到患者的十二指腸位置，找到十二指腸乳頭，通過十二指腸鏡進行胰膽管逆行造影，使用電刀切開乳頭，將膽總管完全暴露，從內(nèi)窺鏡將取石藍插入，取出結(jié)石。

1.3 觀察標準 詳細觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、排氣時間等，對兩組患者的操作成功率、殘余結(jié)石率、一期手術(shù)治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、以及住院時間費用等分別進行比較，判斷兩組患者的療效。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者操作成功率、殘余結(jié)石率、一期手術(shù)治愈率比較 經(jīng)過治療后，研究組患者操作成功率為98.3%，對照組患者操作成功率為96.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），研究組有1例患者因在鏡下止血困難，轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，對照組有1例患者因結(jié)石較大無法取出，另1例因無法進行插管。研究組患者一期手術(shù)治愈率為83.3%，對照組患者一期手術(shù)治愈率為48.3%，兩組患者一期手術(shù)治愈率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組患者術(shù)后殘余病變主要為殘余結(jié)石，殘余病變率為10.0%，對照組患者術(shù)后殘余病變主要為肝內(nèi)外的膽結(jié)石與未處理的膽囊病變，殘余病變率為46.7%，兩組患者殘余病變率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），研究組患者殘余全部經(jīng)過T管竇道從膽道鏡取出，對照組患者部分患者進行多次手術(shù)取石，部分行腹腔鏡切除術(shù)。見表1。

2.2 兩組患者各手術(shù)指標比較 研究組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、排氣時間明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組患者術(shù)后出現(xiàn)2例膽漏、2例腹腔殘余感染、出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，對照組患者在術(shù)后出現(xiàn)2例膽漏、12例高淀粉酶血癥、2例出血、急性膽管炎6例，并發(fā)癥發(fā)生率為36.7%，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。兩組患者分別進行禁食、胃腸減壓、抗感染、穿刺引流、止血等對癥治療，并發(fā)癥均好轉(zhuǎn)。

2.4 兩組患者住院時間與住院費用比較 兩組患者住院時間與住院費用比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

膽總管結(jié)石是臨床上較為常見的疾病，以往臨床治療通常采取常規(guī)開腹手術(shù)治療，隨著腹腔鏡內(nèi)鏡技術(shù)不斷地發(fā)展進步，膽總管結(jié)石的治療方法有了重大的突破，主要有了兩種微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石，一個是腹腔鏡下膽總管探查術(shù)，該手術(shù)安全性非常高，另一個是內(nèi)窺鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，該手術(shù)主要運用于數(shù)量少、直徑小的膽總管下段結(jié)石和繼發(fā)性結(jié)石[8-9]。兩種方法都具有創(chuàng)傷小，療效佳的優(yōu)勢，特別是括約肌切開術(shù)能做到體表無瘢痕，受到多數(shù)患者的接受，也是部分醫(yī)師推薦的手術(shù)方法[10-11]。

腹腔鏡膽總管探查術(shù)一般需要膽總管直徑大于1.0 cm以上，若合并膽囊炎結(jié)石時，更能凸顯該術(shù)的優(yōu)勢，能同時進行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)和膽總管探查術(shù)，共同處理膽囊病變[12-13]。遇到膽管結(jié)石直徑超過2.5 cm時，也凸顯該術(shù)的優(yōu)勢，因為內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)對較大的結(jié)石無法取出，患者合并有肝管結(jié)石時，也可以采取腹腔鏡膽總管探查術(shù)，術(shù)中通過膽道鏡進入二級肝管，使用網(wǎng)籃將結(jié)石取出，當患者結(jié)石較多、膽道鏡不適合長期操作，結(jié)石不易取凈時，患者術(shù)后容易出現(xiàn)膽管或十二指腸乳頭水腫，需要留置T管，再進行T管膽道鏡取石[14-15]。

內(nèi)窺鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)主要能處理膽總管中下段結(jié)石，尤其是處理壺腹部位的結(jié)石，但對于直徑較大的結(jié)石取出困難，因此需要將Oddi括約肌切開，對于膽管內(nèi)鏡并無特殊的要求，治療效果非常顯著，但是由于要切開Oddi括約肌，就容易導致一系列并發(fā)癥，如出血、膽漏、高淀粉酶血癥、十二指腸穿孔等，嚴重時可能會導致患者死亡，遠期可能會因為括約肌功能喪失，導致反復發(fā)作膽管炎，尤其是對于一些括約肌大切開的患者[16-17]。故對于一些膽管下端狹窄、括約肌功能喪失、膽總管直徑小于0.8 cm的患者首選內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)[18-20]。

通過本文研究得出，膽總管結(jié)石患者通過腹腔鏡下膽總管探查術(shù)和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療，具有較高的操作成功率，同時住院時間短等優(yōu)點，但腹腔鏡下膽總管探查術(shù)具有并發(fā)癥發(fā)生率低，殘余病變率低的優(yōu)勢，故臨床上對膽總管結(jié)石患者優(yōu)先選用腹腔鏡下膽總管探查術(shù)治療。

參考文獻

[1]潘步建，周蒙滔，徐邁宇，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石[J].中華肝膽外科雜志，2011，17（10）：816-819.

[2]侯寶華，崔鵬，陳盛，等.不同微創(chuàng)方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效比較[J].實用醫(yī)學雜志，2013，29（23）：3887-3889.

[3]陳曉鵬，張衛(wèi)東，王東，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)與內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床應用比較[J].肝膽胰外科雜志，2012，24（3）：188-191.

[4]周新紅，胡明道，黃明，等.LC聯(lián)合EST與LC聯(lián)合LCBDE治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的療效比較[J].肝膽胰外科雜志，2012，24（3）：192-194.

[5]張智勇，杜立學，鄭偉，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)與內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床對照研究[J].中國普通外科雜志，2015，24（8）：1088-1092.

[6]鄧放，徐洪軍，蔡俊，等.兩種微創(chuàng)方法治療老年膽囊疾病合并膽總管結(jié)石的臨床療效[J].中國老年學雜志，2014，25（18）：5087-5090.

[7]丁振，李啟信，湯朝，等.兩種微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的應用體會[J].肝膽外科雜志，2014，22（3）：203-205.

[8]葉曉明，洪曉明，滕曉平，等.兩種微創(chuàng)治療方案治療老年患者膽總管結(jié)石的臨床對照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（3）：240-242，248.

[9]葉曉明，洪曉明，倪開元，等.兩種微創(chuàng)治療方案治療急性結(jié)石性膽管炎的臨床對照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（1）：38-41.

[10]岳大成，胡仕祥.腹腔鏡膽總管探查術(shù)與內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床對照研究[J].中華實驗外科雜志，2016，33（5）：1327-1329.

[11]陳剛紅，馬學強，朱鐵明，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查在老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（8）：692-694.

[12]吳躍武.腹腔鏡膽總管切開取石與內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊合并膽總管結(jié)石的對比分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2012，17（4）：502-503.

[13]張建濤，吳畏，錢惠崗，等.不同手術(shù)方案在復雜膽總管結(jié)石患者中的效果研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（2）：11-14.

[14]李新峰，王燦東，郝萍，等.兩種微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效比較[J].中外醫(yī)學研究，2015，13（24）：128-129.

[15]歐陽德亮，張勤，張藝騰，等.膽總管結(jié)石行腹腔鏡與十二指腸乳頭切開取石術(shù)臨床療效對比分析[J].醫(yī)學研究雜志，2013，42（3）：146-150.

[16]萬本海，管步高，穆四清，等.兩種手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效比較[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（13）：1513-1515.

[17]黃建平，萬煥真，朱海炎，等.腹腔鏡下膽總管探查治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石[J].上海醫(yī)學，2005，28（10）：832-834.

[18]艾平，苗雄鷹.膽囊多發(fā)性結(jié)石并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療方法[J].醫(yī)學信息，2014，24（9）：149-150.

[19]賀俊萍，李春鳳.腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)窺鏡治療膽囊良性疾病合并膽總管結(jié)石兩種術(shù)式的臨床分析[J].中國醫(yī)師進修雜志，2013，36（11）：62-63.

[20]刁紅亮，葉舟，羅超英，等.腹腔鏡術(shù)中逆行放置鼻膽管在治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石中的臨床價值[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（10）：873-876.