潘飛龍+朱建國+鐘萍+楊雷+劉海峰+趙小強

[摘要] 目的 研究運用鎖定加壓接骨板（1ocking compression plate，LCP）固定橈骨遠端骨折處的臨床效果。 方法 該研究方便選取該院2014年1月—2015年1月收治的橈骨遠端骨折患者30例，行切開復位LCP內固定，術后定期隨訪，采用Dienst功能評分系統(tǒng)判定療效。 結果 采用掌側入路的27例，采用背側入路的3例，最終的治療效果均較好。療效為優(yōu)27例，占90.0%，全部為行掌側入路的患者；良3例，占10.0%，全部為行背側入路的患者?？偟膬?yōu)良率達100.0%。行背側入路的3例患者中，有2例發(fā)生了正中神經損傷和伸肌腱炎。 結論 運用“T”形鎖定加壓接骨板固定橈骨遠端骨折，臨床療效確切，其中采用掌側入路的患者術后恢復情況較背側入路的患者更好。

[關鍵詞] 內固定；橈骨骨折；鎖定加壓鋼板

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（a）-0042-03

橈骨遠端骨折，距離關節(jié)面3 cm以內[1]，是骨科最常出現的一種骨折類型，占據了臨床發(fā)生的所有骨折的大概六分之一[2]。目前橈骨遠端骨折最常用的治療方法是手法復位后用石膏在患處外部固定，是一種保守治療的方法，方法簡單，便宜，但隨訪下來發(fā)現遠期常造成骨關節(jié)炎、神經卡壓、頑固性腕關節(jié)疼痛等并發(fā)癥[3-4]，特別是對于那些骨折部位傷及關節(jié)面，存在不穩(wěn)定性和嚴重粉碎性的橈骨遠端骨折患者，保守治療的方法很難使骨折的部位復位精確，復位后確保一直保持復位的狀態(tài)。近年來，隨著對該疾病的深入認識，手術治療已成為主流，能盡早地恢復到可以進行運動機能鍛煉的階段，“T”形LCP是一種參照人體橈骨遠端的生物力學特征以及局部結構設計而成的一種醫(yī)用鋼結構板材，可以很好地與骨折的橈骨遠端契合，從而到達固定骨折部位的目的，具有成角穩(wěn)定性，特別是增強了對骨質疏松性骨折塊的穩(wěn)定[5]。該研究方便選取該院2013年1月—2015年1月收治的橈骨遠端骨折患者30例，采用T形鎖定加壓鋼板固定，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選取該院收治的橈骨遠端骨折患者30例，其中男性16例，女性l4例，年齡在38～72歲，平均（51.2±12.6）歲，骨折處位于左手的15例，右手的15例。按照AO橈骨遠端骨折分型方法，30例中部分關節(jié)面骨折，橈骨矢狀面骨塊的Bl型4例；部分關節(jié)面骨折，掌背側骨塊的B2和B3型13例；完全關節(jié)內骨折，干骺端簡單骨折的C1型8例；完全關節(jié)內骨折，干骺端粉碎骨折的C2型5例。

1.2 手術方法

術前常規(guī)檢查，控制基礎疾病，排除手術禁忌，術前30 min靜脈滴注抗生素預防感染，實施臂叢神經阻滯麻醉，從橈骨的遠端實施掌側入路（不適合掌側入路的行背側入路），自遠的側腕橫紋處向橈骨的近端做直的切口，從橈側的腕屈肌橈側的邊緣處切入，將部分旋前方肌切開，將正中的神經拉向尺側，使骨折端以及移位的骨塊顯露出來，若骨折塊復位有困難，則部分病人切開腕關節(jié)囊。直視下行骨折復位，部分病人使用克氏針臨時固定，固定過程中注意恢復尺偏角、掌傾角以及橈骨的高度，對于存在骨塌陷和缺損的病例，采用人工骨植骨或者自體骨修復。接下來選用長度適當的LCP置入，因為LCP已經進行過解剖塑形，與橈骨的遠端很貼合，所以不需要再次調整塑形。首先在“T”形LCP的遠端以及鎖定結合孔處打入一枚普通的螺釘，然后加壓后臨時固定，對骨折處進行定形操作，在C臂機透視下確保骨折已很好復位。調整LCP的位置，特別是遠端和關節(jié)面的位置，防止螺釘擰入關節(jié)面，同時調整近端，盡量使得鋼板位于橈骨的中間，將剩下的鎖定螺釘擰入固定，然后擰緊臨時固定的螺釘。固定完畢后對創(chuàng)口進行沖洗，沖洗干凈后依次對旋前方肌、皮下組織以及皮膚進行縫合。從背側的入路可以看到復位的骨折處，需要的時后可以切除Lister結節(jié)，直到關節(jié)面的解剖復位固定后使用LCP牢靠內固定。

1.3 術后處理

術后24 h預防性使用抗生素，抬高患肢，減輕水腫。手術后的第1天即需開始進行指間關節(jié)、掌指關節(jié)以及腕關節(jié)的功能鍛煉。先在健康側手的輔助下進行被動的活動，漸漸過渡到患處手各關節(jié)的主動活動。對于骨缺損比較多、骨質疏松比較嚴重的患者，手術后利用短臂石膏固定腕關節(jié)，并持續(xù)2周，固定期間需進行指間關節(jié)和掌指關節(jié)的功能鍛煉。

1.4 療效評價標準

治療結束后2周采用Dienst功能評分系統(tǒng)[6]來判定療效，主要從疼痛、日常功能和活動度3方面來衡量療效，其中疼痛評分滿分50分、日常功能評分滿分30 分、活動度評分滿分20 分，Dienst功能評分，滿分100分，分數越高療效越好。最后得分在90～100分時療效為優(yōu)，得分在75～89分時療效為良，得分在50～74分時療效為中，得分在50分以下療效為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良患者例數）/總例數×100%。

2 結果

該研究進行的30例手術中，最終采用掌側入路的27例，采用背側入路的3例。30例患者術后患者均配合了隨訪，隨訪時間長度最短1個月，最長18個月，平均隨訪時間12個月。最后一次隨訪時通過X線拍片顯示骨折處完全愈合，橈骨的高度恢復正常，關節(jié)面恢復平整，尺偏角和掌傾角恢復到正常，患處內固定物沒有出現松動或者骨折處的再移位，（見圖1）。其中1例手術后出現了正中神經損傷，保守治療后好轉，有一例發(fā)生切口感染，保守治療后好轉，另有1例出現了伸肌腱炎癥，兩例均為行背側入路的患者，通過保守治療后好轉。治療結束后2周采用Dienst功能評分系統(tǒng)判定療效為優(yōu)27例，占90.0%，全部為行掌側入路的患者，療效為良3例，占10.0%，全部為行背側入路的患者。總體的優(yōu)良率達100.0%。

3 討論

橈骨遠端骨折是骨科最常出現的一種骨折類型，該類骨折的治療方法有保守治療和手術治療，對于那些骨折部位傷及關節(jié)面，存在不穩(wěn)定性和嚴重粉碎性的橈骨遠端骨折患者更適合采用手術治療。手術治療是手術方法的選擇主要取決于骨折塊的方向、骨折的分型以及如何固定更加牢固的實際需求有關[7]。鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端骨折的特點，不但具備動力加壓特點，還具有牢靠鎖定的優(yōu)點[8]。這使得手術中不需要完整的剝離骨膜，使得骨折端的血供得到保障。通過一體化的固定方式，使得螺釘和骨有很好的結合，螺釘松動的概率極低，固定非常牢固，可以早期進行功能鍛煉，一般術中需按照正規(guī)的操作流程來操作，特別是鎖定螺釘和鋼板的螺紋需完全貼合，這樣螺釘基本不會松動。

另外，對于在采用LCP鋼板固定橈骨遠端骨折處時，相對于背側入路的方法，掌側入路顯得更有優(yōu)勢。優(yōu)勢主要體現在下面幾個方面：①橈骨遠端掌側沒有突出的結節(jié)，表面比較平整，這樣容易與鋼板貼合，而背側則有突出的結節(jié)，表面不平整，鋼板不容易與患處貼合，大多需要采取切除Lister結節(jié)的操作；②掌側的肌肉軟組織比較多，如果鋼板的表面有肌肉覆蓋，不易發(fā)生肌腱炎，由此發(fā)生切口感染率低背側則不同；③背側入路處伸肌腱腱性組織多，容易摩擦鋼板，造成伸肌腱鞘發(fā)生炎癥，肌腱的長期嚴重磨損時會導致肌腱的斷裂，影響整個腕關節(jié)的活動功能，而掌側入路方法很少發(fā)生這種并發(fā)癥，少數發(fā)生的發(fā)生，也是因為鋼板未按要求放置[9]。

該研究納入的30例橈骨遠端骨折患者中，采用掌側入路的27例，采用背側入路的3例，最終的治療效果均較好。療效為優(yōu)27例，占90.0%，全部為行療效為掌側入路的患者；良3例，占10.0%，全部為行背側入路的患者?？偟膬?yōu)良率達100%。劉卓等[4]同樣采用“T”形鎖定加壓鋼板在橈骨遠端骨折38例，其中掌側入路的29例，采用背側入路的9例，根據Dienst功能評估表評定：優(yōu)26 例，良9 例，差3 例，優(yōu)良率92.1%，其文章中未說明評定為差的是掌側入路還是背側入路；張引娣[10]采用采用“T”形鎖定加壓鋼板在橈骨遠端骨折38例，全部為掌側入路28例，Dienst功能評估表評定：優(yōu)13例，良13 例，差2 例，優(yōu)良率92.9%。該研究總的優(yōu)良率略優(yōu)于之前研究。

行背側入路的3例患者中，有一例發(fā)生了正中神經損傷，考慮由術中過度牽拉，暴露骨折端有關，而術后感染的病例考慮和手術時間偏長有關，另一例患者術后發(fā)生伸肌腱炎考慮與背側入路，肌肉組織少，與鋼板接觸面積大有關，導致了這兩例患者功能鍛煉時間推遲，不過在及時的保守治療下，也恢復良好。

綜上所述，運用“T”鎖定加壓接骨板固定橈骨遠端骨折，臨床療效確切，其中采用掌側入路的患者術后恢復情況較背側入路的患者更好。

[參考文獻]

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[9] 張曉劍，徐浩.經掌側入路鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端骨折合并干骺端及骨干粉碎性骨折的臨床價值[J].現代醫(yī)學，2016，44（8）：1080-1082.

[10] 張引娣.掌側入路斜“T”型鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端骨折患者的護理[J]. 解放軍護理雜志， 2014，31（5）：49-50.

（收稿日期：2016-09-05）