金七妹

摘要：目的 評估硼替佐米為基礎的化療方案治療多發(fā)性骨髓瘤（MM）的不良反應及安全性管理措施。方法 做好給藥前護理，給藥時密切觀察不良反應并采取有效措施。結果 21例患者均完成硼替佐米聯(lián)合化療方案，8例完全緩解（CR），9例非常好的部分緩解（VGPR），4例部分緩解（PR）。38%患者發(fā)生周圍神經(jīng)病變， 57%患者發(fā)生便秘，19%患者發(fā)生帶狀皰疹，28.5%患者發(fā)生粒細胞和或血小板減少，無1例因不良反應中斷治療。結論 正確和良好的治療和護理，是消除患者不良心理，達到滿意療效的必要措施。

關鍵詞：多發(fā)性骨髓瘤；硼替佐米；不良反應；護理；安全性管理

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是惡性漿細胞病中最常見的一種類型，已成為繼急性白血病之后第二大血液腫瘤，多見于中老年人。其特征是單克隆漿細胞惡性增殖并分泌大量單克隆免疫球蛋白，引起廣泛骨質破壞、反復感染、貧血、高鈣血癥、高黏滯綜合征、腎功能不全等一系列臨床表現(xiàn)并導致不良后果。硼替佐米（Bortezomib）是首個被美國食品藥品管理局（FDA）批準臨床上使用的泛素-蛋白酶體抑制劑。多項Ⅲ期臨床試驗證實以硼替佐米為基礎的治療顯著提高了MM患者緩解率，延長了患者的生存期，開辟了MM治療的新篇章[1]。但硼替佐米可引起一些不良反應，嚴重者甚至影響患者的生活質量及最佳治療方案。我科在硼替佐米治療過程中針對不良反應及合并癥采取了有效的治療和護理措施，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年2月～2014年12月在我科住院的MM患者21例，均符合國際骨髓瘤工作組（IMWG）MM診斷標準[2]，男性12例，女性9例，年齡在39～71歲，平均57歲。臨床分型： IgG 13例， IgA 4 例，輕鏈型3例，未分泌型1例。

1.2化療方案 采用PAD（硼替佐米（商品名萬珂）1.3 mg/m2，靜脈注射，第1、4、8、11 d；地塞米松 20～40 mg/d，靜脈滴注，第1～4 d、第9～12 d；表阿霉素 20 mg/d，靜脈滴注，第1～4 d）及VD（硼替佐米1.3 mg/m2，靜脈注射，第1、4、8、11 d；地塞米松 20～40 mg/d，靜脈滴注，第1～4 d）方案治療。 同時沙利度胺100～200 mg/d維持治療。

1.3化療前護理 化療前給予患者健康教育，正確引導患者認知病情，制定合理有效的護理計劃；告知患者用藥目的、方法，用藥后可能出現(xiàn)的不良反應及治療措施，減少患者壓力，保持良好心態(tài)，主動配合治療和護理，保證化療順利進行；勞逸結合，尤其老年人， 不易過度勞累；MM患者易出現(xiàn)病理性骨折，注意臥床休息，避免負重；飲食調理，宜清淡飲食， 多吃新鮮蔬菜和水果，以補充維生素，多飲水，以促進藥物代謝。

1.4化療護理 指派有經(jīng)驗的護士負責給藥，采用PICC置管，以保護血管，防止靜脈炎和藥液外漏。用3.5 ml生理鹽水將藥物完全溶解， 遵循生理鹽水-化療藥-生理鹽水的輸注原則，于3～5 s內(nèi)靜脈推注。同時做好床旁心電監(jiān)護，輸液時患者平臥，化療后1 h再活動，防止體位性低血壓?；熎陂g注意口腔清潔，軟毛牙刷刷牙，勤漱口，每日3餐后做口腔護理，清除口腔內(nèi)食物殘渣，預防口腔感染。

2 結果

2.1療效觀察 21例患者中完成6個療程治療6例，4個療程10例，3個療程3 例，2個療程2例。根據(jù)IMWG療效評價標準[2]，8例完全緩解（CR），9例非常好的部分緩解（VGPR），4例部分緩解（PR）。

2.2不良反應觀察及護理

2.2.1周圍神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變（peripheral neuropathy PN）是硼替佐米主要的劑量限制性不良反應，發(fā)生率約36%～44%，但是Ⅲ-Ⅳ級的發(fā)生率不足10%[3]。周圍神經(jīng)病變多在第2個療程后出現(xiàn)，隨療程增加發(fā)生率逐漸升高，嚴重程度亦增加。宣教周圍神經(jīng)病變的特點，具有可逆性，是可控制的，消除患者的緊張和擔憂情緒；注意保暖，避免接觸低溫物體；鼓勵患者經(jīng)常活動肢體，按摩四肢末梢血管，促進血液循環(huán)， 緩解疼痛。本組發(fā)生周圍神經(jīng)病變8例（38%），表現(xiàn)為四肢末端肢體異物感、麻木、疼痛，沒有運動神經(jīng)受損的表現(xiàn)。I級或Ⅱ級不伴疼痛，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物（維生素B12、復合維生素B、葉酸、谷氨酰胺等）不需要特別治療。Ⅱ級伴疼痛，需要延長給藥間隔或減少藥物用量。Ⅲ級以上則停藥，本組未出現(xiàn)Ⅲ級以上周圍神經(jīng)病變。

2.2.2胃腸道反應 硼替佐米引起的胃腸道不良反應通常易于處理，本組患者10例出現(xiàn)不同程度的食欲下降、惡心、嘔吐，腹瀉，在化療前30 min常規(guī)使用止吐劑，囑患者清淡飲食、嘔吐間隙期進食、少量多餐及避免含油脂或辣味食物，進食后30 min取半臥位或坐位，以防止食物反流引起嘔吐，及時補液糾正電解質酸堿平衡。本組有12例（57%）患者出現(xiàn)便秘（3 d排便1次），便秘多發(fā)生在治療第5～7 d后。指導患者勿用力排便，做腹部按摩，自右下腹開始順時針方向，早、晚2次/d，10回/次；養(yǎng)成每天排便習慣，必要時遵給予乳果糖10 ml/次，3次/d口服，或乳酸桿菌等調節(jié)腸道菌群。1例患者出現(xiàn)不完全腸梗阻，經(jīng)及時對癥支持治療后腸梗阻解除，未影響繼續(xù)治療。

2.2.3帶狀皰疹 本組4例（19%）患者應用硼替佐米3～4個療程后出現(xiàn)帶狀皰疹，皰疹發(fā)生在胸背部2例、腰腹部1例、頭面部1例；皰疹大小不一，部分融合；局部皮膚有灼熱感或刺痛感。護理重視患者疼痛感受，鼓勵患者表達疼痛，正確使用數(shù)字分級評估法（NumericalRatingScale，NRS）來評估疼痛程度，不能正確描述的用臉譜評分法，多與患者交流溝通，加強疼痛教育，提高患者對神經(jīng)痛的認知水平。經(jīng)阿昔洛韋、甲鈷胺等藥物治療及局部爐甘石洗劑、硼酸暗包護理后均治愈。

2.2.4血細胞減少 患者在用藥過程中出現(xiàn)一過性的粒細胞和血小板減少，但是這種抑制是可逆的，在停藥休息10 d均能恢復。一般不需要使用G-CSF，除非有明顯出血傾向者，也不需要輸注血小板。本組6例（28.5%）出現(xiàn)粒細胞和或血小板減少，均為1～2級，未發(fā)生3級以上血液毒性反應，在細胞降低期間做好保護性隔離措施，囑患者臥床休息，勿劇烈活動，禁用牙簽剔牙或用硬牙刷刷牙；剪短指甲，預防抓傷皮膚，盡量減少穿刺，穿刺部位注意按壓止血。

3 結論

硼替佐米作為一種新的蛋白酶體抑制劑，已廣泛用于治療MM。硼替佐米常見的不良反應有周圍神經(jīng)炎、腹瀉、便秘、血小板減少、帶狀皰疹等，偶有嚴重的不良反應發(fā)生[2-4]。護理人員在使用前要進行專業(yè)培訓，必須要熟悉藥物劑量、配制方法、給藥方法和不良反應，按時、準確給藥，及時發(fā)現(xiàn)用藥后的不良反應，采取有效措施[5]，保證治療順利進行，最大限度發(fā)揮藥物的作用，提高治療效果。

參考文獻：

[1]Harousseau JL， Palumbo A，Richardson PG， et al. Superior outcomes associated with complete response in newly diagnosed multiple myeloma patients treated with nonintensive therapy ：analysis of the phase 3 VISTA study of bortezomib plus melphalan-prednisone versus melphalan-prednisone[J].Blood， 2010，116（19）：3743-3750.

[2]Kyle RA，Rajkumar SV， Criteria for diagnosis， staging， risk stratification and response assessment of multiple myeloma [J].Leukemia， 2009，23（1）：3-9.

[3]Richardson PG，Sonneveld P，Schuster M，et al. Extended follow-up of a phase 3 trial in relapsed multiple myeloma：final time-to-eventresults of the APEX trial[J].Blood，2007，110：3557-3560.

[4]梁賾隱，任漢云，芩溪南，等.硼替佐米為基礎的化療方案治療多發(fā)性骨髓瘤患者的療效及預后因素分析[J].中華血液學雜志，2014，32（3）：225-230.

[5]張良滿，盛麗蓉，鐘貞，等.112 例多發(fā)性骨髓瘤患者硼替佐米治療的不良反應護理[J].護理學報，2013，20（9B）：30-31.

編輯/蔡睿琳