毛曉薇，畢曉瑩，張社卿

·綜述與講座·

整合式教學(xué)在八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)神經(jīng)精神病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

毛曉薇，畢曉瑩，張社卿

整合式教學(xué)；八年制臨床醫(yī)學(xué)；神經(jīng)病學(xué)；精神病學(xué)

神經(jīng)病學(xué)與精神病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)八年制專業(yè)醫(yī)學(xué)生的必修課，八年制臨床醫(yī)學(xué)教育是精英教學(xué)模式，為了使學(xué)生形成一個更完整的知識構(gòu)架，有必要將兩學(xué)科間的交叉領(lǐng)域進行教學(xué)整合。采用以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case-base learning，CBL)結(jié)合以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)模式，整合交叉點，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維模式，切實提高臨床診治水平。

全球高等教育中采用的教學(xué)模式有兩大類4種：①以“教師”為中心的教學(xué)模式：以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(lecture-based learning，LBL)及CBL；②以“學(xué)生”為中心的教學(xué)模式：PBL及以資源為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(resources-based learning，RBL)。因此，針對八年制臨床醫(yī)學(xué)生的特點，嘗試采用以臨床病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(CBL)結(jié)合以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)，將八年制神經(jīng)病學(xué)課程(包括腦血管病、腦變性疾病、顱內(nèi)感染、癲癇、腦外傷、腦腫瘤等)及精神病學(xué)課程(腦器質(zhì)性精神障礙)進行整合，使八年制醫(yī)學(xué)生學(xué)會全面地、客觀地觀察患者，通過詳盡的詢問病史、完整的精神科檢查及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，并結(jié)合各項實驗室檢查、影像學(xué)檢查及神經(jīng)電生理的檢查結(jié)果，對于以精神癥狀首發(fā)的腦器質(zhì)性精神障礙患者，培養(yǎng)較強的綜合、分析、判斷、鑒別等臨床思維能力，為學(xué)生今后的臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。

1 醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)的特點

醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)是把有內(nèi)在聯(lián)系的不同學(xué)科或與其他相關(guān)學(xué)科的交叉點和聯(lián)系點進行整合，把看似相對獨立實際緊密相關(guān)的課程相互融會貫通，產(chǎn)生新知[1]。通過課程整合有利于學(xué)生獲取全面的、綜合的理論知識，提高綜合素質(zhì)和創(chuàng)新能力。因此，這種新的整合課程模式成為了目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校課程改革的主流趨勢[2]。

2 CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式特點

美國哈佛法學(xué)教授蘭德爾最早提出案例教學(xué)法(CBL)，通過使用案例或引入“真實生活”情境來學(xué)習(xí)。1969年，美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首次將案例教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域[3]。CBL模式[4]是由教師提前準(zhǔn)備，選取典型病例，涵蓋教學(xué)目標(biāo)主要知識點，進行討論式教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生通過分析、討論、整理，進一步理解掌握理論知識。PBL起源于20世紀(jì)50年代，是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，該教學(xué)理念與“授之以魚，不如授之以漁”異曲同工[5]，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。張謙等[6]研究表明，PBL教學(xué)利用“問題”激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，使其成為積極主動的知識探究者，使教學(xué)得到事半功倍的效果。

筆者將CBL結(jié)合PBL教學(xué)法應(yīng)用于八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)神經(jīng)精神病學(xué)教學(xué)中，在CBL每個環(huán)節(jié)中貫穿PBL，通過對腦器質(zhì)性精神障礙的各個典型臨床病例的發(fā)病特點、病史、輔助檢查、診斷及鑒別診斷、治療等各個環(huán)節(jié)“提出問題、分析問題、解決問題”，切實提高以精神癥狀首發(fā)的腦器質(zhì)性精神障礙的臨床教學(xué)效果。

3 CBL結(jié)合PBL綜合教學(xué)模式在整合課程腦器質(zhì)性精神障礙臨床教學(xué)中的應(yīng)用

3.1 組建神經(jīng)科與精神科整合教學(xué)教師團隊 為避免教學(xué)內(nèi)容重復(fù)和教學(xué)資源浪費，組建整合教學(xué)團隊，打破傳統(tǒng)教學(xué)各科的分界。在介紹典型病例進行CBL結(jié)合PBL教學(xué)前，教師講授基礎(chǔ)理論知識，突出重點、難點，為病例討論起承上啟下的作用。

3.2 選取典型臨床病例并提出問題 以精神癥狀首發(fā)的腦器質(zhì)性精神障礙常常會被誤診、漏診，因此，如何診斷及鑒別診斷是每個臨床醫(yī)師必須掌握的基本知識，也是八年制醫(yī)學(xué)生在神經(jīng)病學(xué)與精神病學(xué)教學(xué)中需要掌握的重點。八年制精神病學(xué)教材[7]中器質(zhì)性精神障礙包括3個章節(jié)(腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙)，而腦器質(zhì)性精神障礙又包括10個小節(jié)，內(nèi)容豐富、難點多。我校僅安排了3個學(xué)時(135 min)，因此有必要將腦器質(zhì)性精神障礙與神經(jīng)病學(xué)部分課程進行整合，既能縮短教學(xué)時間，又能充分整合交叉點及難點，有效提高學(xué)習(xí)效率及診治水平。首先，根據(jù)教學(xué)大綱從神經(jīng)內(nèi)科選擇典型病例。以顱內(nèi)感染所致精神障礙的患者為例，臨床1/3的病毒性腦炎患者以精神障礙為首發(fā)癥狀，半數(shù)以上的可伴有不同程度的精神障礙。結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙較多見于兒童和青年，以精神障礙首發(fā)的容易誤診。因此，帶教老師分別選擇以精神癥狀首發(fā)的顱內(nèi)感染患者以及不以精神癥狀首發(fā)的顱內(nèi)感染患者各1例，相互對比，有助于學(xué)生留下深刻印象，并鍛煉臨床思維模式及能力。

PBL教學(xué)模式根據(jù)教學(xué)內(nèi)容中的重點、難點，由學(xué)生主動提問、尋找答案，激發(fā)自主學(xué)習(xí)的積極性、主動性。其教學(xué)目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力、獨立思考能力、運用基礎(chǔ)理論知識處理臨床實際問題的能力[8]。PBL教學(xué)模式應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，對于知識的鞏固有良好效果[9]。對于腦器質(zhì)性精神障礙的臨床教學(xué)，問題涉及兩個層次[10]：(1)第一層，基礎(chǔ)臨床知識，包括以神經(jīng)解剖為基礎(chǔ)的“定位診斷”，以神經(jīng)疾病特點為基礎(chǔ)的“定性診斷”；腦器質(zhì)性精神障礙相關(guān)“常見綜合征”。第一層問題通過相關(guān)教材學(xué)生可找到解釋或部分答案，但內(nèi)容抽象，多數(shù)記憶不深。(2)第二層，即在第一層問題的基礎(chǔ)上提出更深、更具體的問題，采用“總論”(例如《國際疾病分類》第10版(ICD-10)腦器質(zhì)性精神障礙相關(guān)“常見綜合征”的診斷標(biāo)準(zhǔn)、篩查手段、鑒別診斷及治療方法)與“分論”(如“阿爾茨海默病、血管性癡呆”等特征性臨床病理改變、分子遺傳學(xué)機制及研究進展)。這些問題需查閱文獻、分析整理，通過獨立思考獲得恰當(dāng)答案。

3.3 明確教學(xué)目標(biāo) 查閱、整理臨床病歷資料，討論與總結(jié)診斷腦器質(zhì)性精神障礙需要神經(jīng)科及精神科的基礎(chǔ)知識和臨床經(jīng)驗。盡管腦器質(zhì)性精神障礙的病因有多種，但大多具有共同的臨床特征。首先，總結(jié)并掌握疾病共同的臨床特征；其次，掌握原發(fā)疾病的病因病理，確定原發(fā)疾病與精神障礙的關(guān)系，是互為因果關(guān)系還是并列關(guān)系；再次，學(xué)生結(jié)合臨床病例，主動分析病例診斷中的核心關(guān)鍵點，查閱文獻、指南，并組織小組式學(xué)習(xí)討論[11]，教師從病因病理、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、鑒別診斷、治療手段等方面歸納總結(jié)，培養(yǎng)學(xué)生臨床診療過程中的整體觀，形成臨床思維模式，同時鍛煉學(xué)生表達溝通能力，也避免了學(xué)生死記硬背的學(xué)習(xí)方式。

4 CBL結(jié)合PBL教學(xué)法在神經(jīng)精神病學(xué)整合課程教學(xué)中的意義及前景

精神病學(xué)最初是與神經(jīng)病學(xué)合并在一起的，20世紀(jì)中期，隨著精神病學(xué)的成熟與發(fā)展，逐漸與神經(jīng)病學(xué)分離。神經(jīng)病學(xué)與精神病學(xué)是理論性及實踐性較強的學(xué)科，又是聯(lián)系最緊密的學(xué)科。而腦器質(zhì)性精神障礙是兩學(xué)科間交叉的難點內(nèi)容，是臨床醫(yī)學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生必須要掌握的知識點。傳統(tǒng)教學(xué)法，學(xué)生接受的各門知識是相對獨立和單一的，且學(xué)生多死記硬背，缺乏學(xué)習(xí)的主動性。隨著醫(yī)學(xué)教育改革的深化，教學(xué)課程整合已逐步成為教育改革的熱點和關(guān)鍵點[2]，采用CBL和PBL整合模式教學(xué)，可增強醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論知識的全面性和鞏固性，提升學(xué)生獨立分析、解決問題的臨床實踐能力。

CBL和PBL教學(xué)模式是“臨床病例-問題式”教學(xué)法。通過選擇典型病例，學(xué)生提出問題，分析、討論并激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，加強了對基礎(chǔ)理論知識的掌握和科學(xué)臨床思維的培養(yǎng)。張順聰?shù)萚12]報道采用CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法能有效提高學(xué)生對具體臨床病例的分析和處理能力，對教學(xué)重點、難點有更深層的理解，能有效提高教學(xué)效果，值得推廣。而且，已證實CBL和PBL教學(xué)模式具有顯著的教學(xué)效果[13]。

許多科學(xué)家認為21世紀(jì)是“腦”的世紀(jì)，因此神經(jīng)病學(xué)和精神病學(xué)的知識對于醫(yī)學(xué)生而言顯得越來越重要。應(yīng)用CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式，能使學(xué)生理論聯(lián)系實際，顯著提高臨床實踐能力，為培養(yǎng)高素質(zhì)的八年制臨床醫(yī)學(xué)人才打下堅實的基礎(chǔ)。

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(本文編輯：林永麗)

2015年度第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)研究與改革重點項目(JYB2015013)

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

張社卿，電子信箱：sheqingzhang@126.com

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.04.033

2016-08-24)