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連續(xù)性腎臟替代治療非計劃性下機危險因素研究進展

李文奇，劉俊雅，劉偉權(quán)，熊杰，黃素芳

介紹了非計劃性下機的概念，并從體外循環(huán)凝血、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管安置部位、導(dǎo)管脫出等方面對連續(xù)性腎臟替代治療非計劃性下機的危險因素進行綜述，旨在提升醫(yī)療質(zhì)量，保障病人安全。

連續(xù)性腎臟替代治療；非計劃性下機；危險因素；體外循環(huán)凝血；導(dǎo)管相關(guān)性感染

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)是指每天連續(xù)24 h或接近24 h進行血液凈化的一種連續(xù)性療法，以替代受損的腎臟，是所有連續(xù)、緩慢地清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱[1]。隨著CRRT技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、多器官功能不全綜合征(multiorgan dysfunction syndrome,MODS)和急性重癥胰腺炎等疾病的治療。在臨床實踐過程中，多重因素會導(dǎo)致CRRT未達到預(yù)期的治療時間或相應(yīng)的下機指證而提前下機，嚴重影響治療效果，增加治療費用，增加護士工作量，進而引發(fā)醫(yī)患糾紛。近年來，有學(xué)者開始關(guān)注導(dǎo)致CRRT非計劃性下機的因素及相應(yīng)的干預(yù)措施，本研究將對導(dǎo)致CRRT非計劃性下機的危險因素進行綜述，旨在為臨床醫(yī)務(wù)工作者早期識別導(dǎo)致CRRT非計劃性下機的因素提供依據(jù)，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障病人安全。

1 非計劃性下機概述

文獻回顧發(fā)現(xiàn)：目前對非計劃性下機并沒有明確的定義，多數(shù)學(xué)者以時間作為界定標(biāo)準(zhǔn)。邵亞娣[2]將治療不滿24 h稱為非計劃性下機。周惠麗等[3-4]將非計劃性下機的時間定為小于48 h。岳建榮等[5-6]認為任何未完成治療時間的情況都稱為非計劃性下機。此外，費素定等[7]將跨膜壓(transmembrane pressure，TMP)>250 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)、濾器凝血Ⅱ級或以上、各種報警不能排除導(dǎo)致停機定義為CRRT非計劃性下機。綜上所述，可將CRRT非計劃性下機定義為沒有完成透析治療目標(biāo)或沒有達到透析計劃時間而中止治療的下機事件。

CRRT的治療時間并不是越長越好，一項前瞻性觀察性研究顯示：CRRT持續(xù)時間超過10 d，病人死亡率明顯增高[8]。牛津大學(xué)出版的Continuous Renal Replacement Therapy一書中指出：當(dāng)尿量>30 mL/h，肌酐清除率>20 mL/min時，可以考慮停止CRRT治療；Bouman等[9]認為尿量恢復(fù)到>60mL/h時就

可以終止治療，但作者對于終止治療對預(yù)后的影響并未給出結(jié)論；也有學(xué)者指出：CRRT的停止時機受多種因素共同影響，包括病人自身因素(容量負荷、凝血酶原活性等)和外界因素(床護比、治療費用等)。因此，CRRT的下機時機應(yīng)是全面、合理評估后的結(jié)果[10]。

2 非計劃性下機危險因素

2.1體外循環(huán)凝血體外循環(huán)凝血是指行CRRT過程中出現(xiàn)的管路、濾器、中心靜脈導(dǎo)管凝血，體外循環(huán)凝血的發(fā)生會誘發(fā)機器報警，影響治療效果，增加治療費用。Daugirdas等[11]根據(jù)纖維束的凝血程度將濾器凝血程度分為4級，無凝血為0級；透析器中<10%成束纖維凝血為Ⅰ級；透析器中10%～50%纖維凝血為Ⅱ級;透析器靜脈壓明顯增高,透析器中>50%纖維凝血為Ⅲ級。0級～Ⅰ級為抗凝效果好，Ⅱ級以上說明抗凝不足，Ⅲ級時需要更換濾器。而血流速度、抗凝方式的選擇、血液高凝狀態(tài)、機器和材料、護士的操作因素、CRRT治療模式都會引起體外循環(huán)凝血，導(dǎo)致非計劃性下機。

2.1.1血流速度血流速度是由血泵的機械動力產(chǎn)生的，指每分鐘的血流量。血流速度已被證實是影響體外循環(huán)凝血的主要因素之一[12]。王云燕[13]對325例CRRT病人調(diào)查時發(fā)現(xiàn)：27.4%的凝血原因是由血流速度過慢導(dǎo)致的。而過快的血流速度也會導(dǎo)致濾器的壓力增高，引起報警，且導(dǎo)管口的血管內(nèi)膜在血流的反復(fù)沖刷下，內(nèi)皮細胞裸露，刺激釋放凝血因子及纖維蛋白原，導(dǎo)致側(cè)孔形成血栓。美國腎臟病基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議組織在2010年的急性腎損傷的臨床實踐指南中指出：任何模式的CRRT，150 mL/min～200 mL/min為達到治療效果最佳的血流速度[14]。

2.1.2抗凝方式抗凝方式對體外循環(huán)凝血的影響一直倍受關(guān)注。目前，CRRT的抗凝方式主要有全身抗凝和局部抗凝兩種。用于全身抗凝的藥物有肝素、低分子肝素、凝血酶拮抗劑(阿加曲班、水蛭素)、血小板抑制劑(萘莫司他、前列環(huán)素)等；用于局部抗凝的藥物有枸櫞酸鈉和肝素-魚精蛋白。一直以來，肝素是使用最廣泛的抗凝劑，但越來越多的證據(jù)對肝素在危重病人應(yīng)用中的安全性表示質(zhì)疑。兩篇薈萃分析顯示：枸櫞酸鈉抗凝能明顯降低抗凝相關(guān)的出血事件[13-14]，枸櫞酸鈉被認為是局部抗凝治療中一種較好的替代方法[15]， 2012年的KDIGO-AKI診療指南也建議將枸櫞酸作為CRRT抗凝的首選方式。

2.1.3病人疾病因素行CRRT的病人血液黏稠度高，合并感染會進一步導(dǎo)致凝血功能亢進，使血液處于高凝狀態(tài)。尤其是尿毒癥病人，存在凝血活性亢進、繼發(fā)性纖溶活性相對不足以及血小板活化，血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓，若病人合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病腎病、血管炎等，病人的凝血活性會進一步增強，進一步加重血液高凝狀態(tài)，引起管路和濾器凝血。針對有出血傾向及抗凝劑使用的病人，CRRT常采用無抗凝的模式，臨床上采用生理鹽水間斷沖洗管路的方法延長管路壽命，而一項隊列研究[16]和一項隨機對照試驗[17]都表明，生理鹽水沖洗法并不能對濾器起保護作用。

2.1.4血管通路功能障礙血管通路出口功能發(fā)生障礙時，濾器的實際血流量會下降，而超濾量并未發(fā)生變化，直接導(dǎo)致濾器的血液濃縮而引發(fā)凝血。Baldwin等[18]用超聲對CRRT治療過程的實際血流量進行監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，每2小時就有1次血流量小于設(shè)定值的事件，而這種事件并不能被機器及時感知，研究還指出上機時間與導(dǎo)管功能不良導(dǎo)致的血流量減少事件密切相關(guān)。

2.1.5一次性材料和機器因素由于機器故障而導(dǎo)致血流緩慢或停止會引起體外循環(huán)凝血；不同材料的濾器膜引發(fā)的凝血程度也不同，AN69ST濾膜是通過對AN69濾膜表面采用帶正電荷的聚乙烯亞胺的處理，可增加肝素的吸附，減少肝素的使用量，防止凝血酶的生成，降低接觸性激活的發(fā)生，同時保留了AN69濾膜原有的高通透性、高吸附能力及低蛋白丟失和低堵塞等優(yōu)點，有良好的生物相容性。研究證實AN69ST濾膜比枸櫞酸鈉局部抗凝法更有優(yōu)勢[19]。

2.1.6護士操作因素護士在CRRT期間應(yīng)嚴格執(zhí)行CRRT的操作流程，掌握各種報警的原因及處理方法，并能及時解除報警，盡快恢復(fù)正常運轉(zhuǎn)，有效減少凝血發(fā)生。而在實際工作中，繁重的臨床工作使得CRRT的報警處理時間延長，同時缺乏對護士進行CRRT的規(guī)范化培訓(xùn)也是導(dǎo)致體外循環(huán)凝血的原因。研究表明：專業(yè)知識培訓(xùn)可以提高CRRT護理質(zhì)量和護士對專業(yè)知識的掌握程度[20]。此外，良好的導(dǎo)管功能是CRRT順利實施的保證，正確的封管護理能很好地維護導(dǎo)管功能。CRRT結(jié)束時，應(yīng)以生理鹽水沖凈導(dǎo)管，再用肝素封管液或濃肝素正壓封管，封管液應(yīng)為導(dǎo)管容量的120%[21]。因排氣不充分和旋鈕接頭漏氣等因素也會導(dǎo)致報警和濾器凝血的發(fā)生。

2.2導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染分為導(dǎo)管相關(guān)的局部感染(catheter-related local infection,CRLI)和導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter-related blood stream infection,CRBSI)。導(dǎo)管相關(guān)性感染是血液透析導(dǎo)管使用過程中常見且比較嚴重的并發(fā)癥，與導(dǎo)管留置部位、時間、病人免疫力狀態(tài)、透析管路的消毒滅菌程度等因素相關(guān)，也是導(dǎo)致病人拔管的主要原因[22]。研究顯示：高血壓可以使皮膚毛細血管稀疏，降低外周血液供應(yīng)，增加細菌定植幾率，而高乳酸水平引起的酸中毒對中性粒細胞和淋巴細胞的抑制作用會損害免疫功能，因此高血壓[23]和高乳酸水平[24]是導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨立危險因素。另有研究顯示：CRRT伴隨著長時間的抗凝治療，會增加血管通路感染的風(fēng)險[25]。Vinsonneau等[26]的研究也表明：CRRT治療會增加低體溫的風(fēng)險，也會增加感染的發(fā)生率。2.3導(dǎo)管安置部位全球腎臟疾病預(yù)后組織(KDIGO)制定的急性腎損傷指南[14]中指出，右側(cè)頸內(nèi)靜脈是急性腎損傷病人進行腎臟替代治療的首選位置，但不一定適用于重癥監(jiān)護病房的特殊重癥病人。在一項橫斷面調(diào)查的研究中，股靜脈臨時置管的上機時間明顯要長于頸內(nèi)靜脈置管及鎖骨下置管的上機時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而在另一項多中心的隨機對照試驗中，頸內(nèi)靜脈和股靜脈的臨時置管的上機時間并無差異。此外，有研究也調(diào)查了股靜脈置管病人置管部位及病人體位與濾器使用時間，右側(cè)股靜脈較左側(cè)股靜脈有明顯優(yōu)勢[27]。

2.4導(dǎo)管脫出在行CRRT置管后，管道的固定關(guān)系到治療能否正常進行，而不同置管部位的皮膚平整程度和固定難易度不同，特別是消瘦的病人，皮下脂肪少，外露管道的重力作用而導(dǎo)致導(dǎo)管自行脫出，對于躁動的病人，常會導(dǎo)致導(dǎo)管貼壁，引起動靜脈壓力進行性升高，且在行CRRT期間出現(xiàn)的低體溫也會導(dǎo)致血管痙攣及血流不暢，也會誘發(fā)報警裝置，引起機器暫停。

3 小結(jié)

隨著CRRT技術(shù)的發(fā)展，CRRT的應(yīng)用范圍越來越廣，特別是在中毒、感染、多臟器功能衰竭等急危重癥領(lǐng)域顯得尤為重要[28]。體外循環(huán)凝血、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管的安置部位、導(dǎo)管脫出都會引起非計劃性下機的發(fā)生。對于非計劃性下機的定義還需要更多學(xué)者探討、運用，以期早日達成一致，對今后進行有關(guān)CRRT非計劃性下機的干預(yù)研究奠定基礎(chǔ)，對維持機器運轉(zhuǎn)、改善病人身體狀況、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。

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(本文編輯張建華)

Research progress on risk factors of unplan off-machine in patients undergoing continuous renal replacement therapy

LiWenqi,LiuJunya,LiuWeiquan,etal
(Tongji Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院科研基金項目，編號：2016B002.

李文奇，護師，碩士研究生，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院；劉俊雅(通訊作者)、劉偉權(quán)、熊杰、黃素芳單位：430030，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院。

信息 李文奇，劉俊雅，劉偉權(quán)，等.連續(xù)性腎臟替代治療非計劃性下機危險因素研究進展[J].護理研究，2017，31(24)：2976-2978.

R459.5

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.009

：1009-6493(2017)24-2976-03

2016-10-18；

2017-07-25)