， ，

·科研綜述·

病人決策輔助研究進(jìn)展

王露，陳英，崔金銳

介紹了病人決策輔助的概念、作用、適用范圍、國(guó)內(nèi)外發(fā)展的基本情況、研究的主要組織和機(jī)構(gòu)以及制定和評(píng)價(jià)方法，分析了病人決策輔助在臨床應(yīng)用的促進(jìn)因素和阻礙因素，提示病人決策輔助的發(fā)展需要得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持、創(chuàng)造接納決策輔助的醫(yī)院文化、轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員和病人對(duì)決策輔助的態(tài)度；同時(shí)需要考慮中西方文化的差異，探索適合中國(guó)國(guó)情的病人決策輔助。

病人決策輔助；決策支持；共享決策；作用；適用范圍；促進(jìn)因素；阻礙因素

病人決策輔助是一種旨在促進(jìn)共享決策和病人參與的工具，它能夠提高病人對(duì)醫(yī)療決策利弊的認(rèn)知，降低決策沖突，提高病人參與醫(yī)療決策的積極性，進(jìn)而提高病人對(duì)醫(yī)療決策的滿意度，最終能夠改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[1]。近年來(lái)，世界衛(wèi)生組織病人安全聯(lián)盟一直在積極強(qiáng)調(diào)病人及其家屬參與醫(yī)療衛(wèi)生決策在改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面發(fā)揮的重要作用[2]。醫(yī)護(hù)決策中病人參與已被視為衡量醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要標(biāo)志，在許多西方國(guó)家已獲得醫(yī)療界和學(xué)術(shù)界的重視和認(rèn)可，共享決策是當(dāng)前世界的潮流[3]。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布2017版“患者安全目標(biāo)”，也強(qiáng)調(diào)應(yīng)將提高病人參與度作為目前臨床實(shí)踐的重點(diǎn)[4]。但是有研究表明：病人參與醫(yī)療護(hù)理決策的現(xiàn)狀并不樂(lè)觀[5-7]。而病人決策輔助就是一種被實(shí)踐所證明了的、能夠促進(jìn)病人參與和共享決策的非常有用的工具[1]，因此本研究就病人決策輔助的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為促進(jìn)病人決策輔助在臨床中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 病人決策輔助概述

1.1病人決策輔助定義病人決策輔助亦稱共享決策項(xiàng)目,是幫助病人做醫(yī)療衛(wèi)生決策的一種干預(yù)。考克蘭協(xié)作網(wǎng)(Cochrane Collaboration)對(duì)病人決策輔助的定義[1]為：通過(guò)向病人提供與自身健康狀況相關(guān)的醫(yī)療選擇、各自的利弊和相應(yīng)的結(jié)局發(fā)生的可能性，以及價(jià)值偏好的選擇、其他人的意見(jiàn)和決策溝通的技能，幫助病人做出特定的、明智的、審慎的選擇的一種工具。它不會(huì)建議病人選擇哪一種治療方案或者是不選擇哪一種治療方案，也不會(huì)取代和醫(yī)生之間的溝通，而是作為一種補(bǔ)充內(nèi)容讓病人了解自身狀況，做好和醫(yī)生討論的充分準(zhǔn)備，最終提高決策的質(zhì)量和決策過(guò)程的質(zhì)量。決策輔助可以通過(guò)不同的媒介實(shí)施，諸如決策委員會(huì)、視頻光盤、錄音帶、宣傳手冊(cè)、小組匯報(bào)等。它作為臨床咨詢的一種輔助方式，主要通過(guò)3件事來(lái)幫助病人準(zhǔn)備決策：①提供基于循證的疾病信息、可供選擇的治療方案、每種方案的利弊以及科學(xué)的不確定性；②幫助病人澄清價(jià)值觀；③幫助病人和醫(yī)療人員以及其他相關(guān)人員分享自己的價(jià)值觀(即溝通技能)。

1.2病人決策輔助的作用決策輔助能夠提高病人的知識(shí)水平，降低與信息和個(gè)人價(jià)值觀相關(guān)的決策沖突，讓病人更加積極主動(dòng)地參與決策，從而減少?zèng)Q策輔助之后仍然處于被動(dòng)中的人群比例，提高病人價(jià)值觀和醫(yī)療保健選擇之間的一致性，再者可以讓更高比例的人群擁有正確的風(fēng)險(xiǎn)感知，即對(duì)醫(yī)療結(jié)局有更加現(xiàn)實(shí)的期望，增加醫(yī)患之間的溝通，以上這些均增加了病人的決策準(zhǔn)備度，提高了病人對(duì)決策結(jié)果和決策過(guò)程的滿意度[1]。Holmes-Rovner等[8]對(duì)圍絕經(jīng)期女性通過(guò)發(fā)放宣傳手冊(cè)、舉辦講座或討論會(huì)、積極決策支持3種形式進(jìn)行決策輔助，評(píng)估其對(duì)圍絕經(jīng)期女性激素替代療法的影響,結(jié)果顯示這3種不同形式的決策輔助減少了圍絕經(jīng)期女性在做決策時(shí)的不確定感，幫助她們做出了更明智的決策。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明：在孕期護(hù)理中，和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相比實(shí)施決策輔助可提高孕婦的相關(guān)孕期保健知識(shí)，降低由于不確定性而引起的決策沖突和焦慮[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道：更加積極主動(dòng)參與到自身健康照護(hù)中的病人一般會(huì)有更加良好的健康結(jié)局和更加滿意的就醫(yī)體驗(yàn)[10]。類似的研究結(jié)果在早期乳腺癌病人[11]、心臟病[12]、前列腺疾病[13]、各種癌癥[14]等疾病中均有相關(guān)報(bào)道。

1.3病人決策輔助適用范圍當(dāng)一種干預(yù)的結(jié)局具有不確定性，或者是雖然這種干預(yù)的結(jié)局確定，但是和病人的價(jià)值觀不符，在此情況下為了做出最佳決策、貫徹以病人為中心的照護(hù)理念，即可使用考慮病人價(jià)值觀和偏好的病人決策輔助。具體來(lái)說(shuō)決策輔助一般適用于以下場(chǎng)合[15]：①診斷或者篩查方案的選擇，例如結(jié)腸癌的幾種不同篩選方案；②不同治療方案的選擇，例如早期乳腺癌是選擇保乳術(shù)還是乳房全切術(shù)；③預(yù)防性治療，例如更年期女性要不要選擇激素替代療法；④臨終的一些決定，例如在臨終階段要不要做心肺復(fù)蘇搶救，生命末期是選擇在醫(yī)院還是在家里度過(guò)等；⑤其他，諸如一種長(zhǎng)期狀況的管理方式，要不要接受某種慢性病的管理方式，要不要參與某種心理干預(yù)措施，要不要做出某種生活方式的改變，要不要使用某種藥物等。但是病人決策輔助并不適用于所有的臨床決策，例如在危及生命的緊急狀況下，或者是在病人缺乏參與能力的情況下，又或者是雖然病人有能力參與決策，但是病人非常相信和依賴醫(yī)務(wù)人員，將該種權(quán)利全權(quán)賦予醫(yī)生和護(hù)士，代替自己做所有的決策。

2 病人決策輔助發(fā)展現(xiàn)狀

2.1病人決策輔助發(fā)展基本情況決策輔助最初來(lái)源于加拿大，自1999年開(kāi)始，病人決策輔助開(kāi)始大量擴(kuò)散。2006年就有來(lái)自大規(guī)模生產(chǎn)商的大概800萬(wàn)個(gè)決策輔助[15]。現(xiàn)在國(guó)際社會(huì)都很重視病人決策輔助的發(fā)展，各國(guó)都出臺(tái)相應(yīng)的衛(wèi)生政策促進(jìn)病人的參與，發(fā)展病人決策輔助系統(tǒng)、共享決策方案。美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)會(huì)(The Institution of Medicine)重視以病人為中心的照護(hù)，強(qiáng)調(diào)要讓病人以及家屬參與醫(yī)療決策，獲得足夠的醫(yī)療信息，能夠參與到?jīng)Q策中來(lái)，最終獲得能反映病人需求和價(jià)值觀的治療，這已經(jīng)成為國(guó)家衛(wèi)生政策優(yōu)先發(fā)展的六大目標(biāo)之一。這一政策產(chǎn)生了廣泛而深刻的影響，促使國(guó)家質(zhì)量論壇(the National Quality Forum,NQF)審視出臺(tái)的策略，將共享決策作為優(yōu)先發(fā)展策略[16]。與此同時(shí)，英國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(National Institute for Health and Clinical Excellence)也將共享決策納入其衛(wèi)生政策中，其醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量的14條標(biāo)準(zhǔn)中有6條均涉及共享決策和決策輔助項(xiàng)目，分別為：給病人機(jī)會(huì)討論自己的健康信仰、憂慮和偏好；讓病人理解治療選擇方案；支持病人積極參與共享決策；病人有權(quán)利選擇接受或者拒絕某種醫(yī)療方案；病人有權(quán)利傾聽(tīng)其他意見(jiàn)；制定適合病人的個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)。并且強(qiáng)調(diào)這些是以病人為中心的照護(hù)服務(wù)的重要組成部分，是提升病人照護(hù)體驗(yàn)的關(guān)鍵舉措，并且于2011年將其納入國(guó)家法律體系中，規(guī)定病人有權(quán)知道自己接受的一切醫(yī)療服務(wù)[17]。英國(guó)衛(wèi)生部門非常重視病人決策輔助的發(fā)展，目前已經(jīng)發(fā)展了8種疾病的網(wǎng)上決策支持工具，分別為膝關(guān)節(jié)炎、前列腺腫大、局部前列腺癌、絨毛膜癌、乳腺癌術(shù)式選擇、前列腺癌篩查、骨關(guān)節(jié)炎、白內(nèi)障手術(shù)選擇。澳大利亞衛(wèi)生保健安全與質(zhì)量委員會(huì)(Australian Commssion on Safety and Quality in Health Care)與澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)院[the Royal Australian College of General Practitioners (RACGP)]合作建立了一項(xiàng)供醫(yī)生實(shí)施共享決策和風(fēng)險(xiǎn)溝通使用的網(wǎng)上模塊，該模塊讓病人更加了解醫(yī)療活動(dòng)的利與弊，從而做出更加知情的決策。該委員會(huì)也在積極和渥太華醫(yī)院研究協(xié)會(huì)(The Ottawa Hospital Research Institute)、國(guó)際病人決策輔助標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(The Ottawa Hospital Research Institute)合作，現(xiàn)已發(fā)展了一系列的病人決策輔助來(lái)支持共享決策的發(fā)展，但是發(fā)展仍然存在問(wèn)題：將共享決策整合入臨床中的工具非常有限，實(shí)現(xiàn)病人參與的基礎(chǔ)設(shè)施不完善，在衛(wèi)生保健體系中也沒(méi)有明確的策略來(lái)發(fā)展共享決策和病人決策輔助[18]。加拿大雖然不是最先開(kāi)始共享決策研究的國(guó)家，但可以說(shuō)是病人決策輔助發(fā)展最好的國(guó)家：共享決策項(xiàng)目基本上已遍布本國(guó)的各個(gè)省份，政府加大資金投入用于研究病人決策輔助、醫(yī)療培訓(xùn)項(xiàng)目以及其他一些活動(dòng)，以利于病人決策輔助更好地應(yīng)用于臨床活動(dòng)中。渥太華衛(wèi)生決策中心建立了一個(gè)在線工具庫(kù)，用于評(píng)價(jià)病人決策輔助的質(zhì)量、在線培訓(xùn)自我輔導(dǎo)(www.ohri.ca/decisionaid)、共享決策臨床課程以及監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)共享決策項(xiàng)目的工具等[19]，渥太華和安大略湖的病人決策輔助研究小組(The Patient Decision Aids Research Group in Ottawa and Ontario)建立了一個(gè)公共的病人決策輔助庫(kù)(https://decisionaid.ohri.ca/odsf.html)，內(nèi)容涵蓋了關(guān)于決策輔助的大部分內(nèi)容：病人決策輔助(具體的輔助內(nèi)容、在渥太華的發(fā)展情況)、其他的知識(shí)轉(zhuǎn)化工具、決策訓(xùn)練、決策支持的概念框架(國(guó)際共享決策模型、渥太華決策支持框架、決策訓(xùn)練介導(dǎo)的共享決策框架)、病人決策輔助發(fā)展工具包(發(fā)展方法、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)綜述、決策輔助圖書館庫(kù))、決策輔助評(píng)價(jià)措施、實(shí)施工具包(明確決策，找到病人決策輔助，確定實(shí)施障礙，開(kāi)始實(shí)施，提供訓(xùn)練，監(jiān)測(cè)病人決策輔助的使用狀況和結(jié)局)。該國(guó)也有專門的基金項(xiàng)目支持共享決策項(xiàng)目的發(fā)展，但是在臨床中的應(yīng)用仍然不樂(lè)觀[19]。德國(guó)的衛(wèi)生政策、聯(lián)邦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療保險(xiǎn)人員都積極支持共享決策發(fā)展，已經(jīng)有了醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員的共享決策培訓(xùn)項(xiàng)目，從知識(shí)、技能、態(tài)度等方面提高醫(yī)務(wù)人員的能力[20]。并且已經(jīng)在醫(yī)學(xué)院校和研究生教育中開(kāi)設(shè)了部分課程，但是決策支持工具仍然很少[21]。由此可見(jiàn)，國(guó)際上各國(guó)都在出臺(tái)相應(yīng)的衛(wèi)生法律政策，發(fā)展病人決策輔助，促進(jìn)共享決策的發(fā)展。

2.2發(fā)展病人決策輔助的組織、機(jī)構(gòu)最先涉足病人決策輔助研究領(lǐng)域的是美國(guó)的一個(gè)非營(yíng)利性組織——醫(yī)療知情決策基金委員會(huì)(the Informed Medical Decisions Foundation，http://informedmedicaldecisions.org/)，英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部門(The NHS，www.nhsdirect.nhs.uk/en/Decision Aids)已經(jīng)發(fā)展了一系列病人決策輔助，諸如晚期腎臟疾病、良性前列腺增生、局限性前列腺癌、前列腺特異性抗原監(jiān)測(cè)、乳腺癌、膝關(guān)節(jié)炎等，還有一些決策輔助正在發(fā)展當(dāng)中(http：//www.rightcare.nhs.uk/index.php/shared-decisionmaking/)，國(guó)際上主要國(guó)家都有發(fā)展本國(guó)決策輔助的專屬部門，如澳大利亞衛(wèi)生保健安全與質(zhì)量委員會(huì)(Australian Commssion on Safety and Quality in Health Care)、德國(guó)的聯(lián)邦機(jī)構(gòu)等。目前發(fā)展最有名的是加拿大的渥太華醫(yī)院研究協(xié)會(huì)(The Ottawa Hospital Research Institute)[22]，該協(xié)會(huì)建立了一個(gè)很完善的病人決策輔助網(wǎng)站(https://decisionaid.ohri.ca/odsf.html)，從1989年至今已經(jīng)發(fā)布了多項(xiàng)研究成果：1996年在渥太華醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療決策技能課程，1998年構(gòu)建了渥太華決策支持框架(Ottawa Decision Support Framework)，為病人決策輔助的制定提供了理論框架，之后病人決策輔助得到大力發(fā)展，2002年發(fā)展了渥太華個(gè)人決策指南(Ottawa Personal Decision Guide,OPDG),該決策指南屬于通用型，可用于評(píng)價(jià)和解決幾乎所有病人的決策需求,2004年國(guó)際病人決策輔助標(biāo)準(zhǔn)協(xié)作組織(the International Patient Decision Aids Standards Organisation，IPDAS，http://ipdas.ohri.ca/)成立，以發(fā)展和評(píng)價(jià)病人決策輔助，自此就有了評(píng)價(jià)病人決策輔助的國(guó)際組織和國(guó)際質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)框架，主要從以下幾方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：系統(tǒng)發(fā)展過(guò)程、提供的有關(guān)選擇方案的信息、呈現(xiàn)可能性、闡述和表達(dá)價(jià)值觀、使用其他病人故事、指導(dǎo)和訓(xùn)練、揭示利益沖突、提供網(wǎng)絡(luò)獲取途徑、呈現(xiàn)信息平衡、使用語(yǔ)言通俗易懂、提供的信息是基于當(dāng)前最佳的證據(jù)、有效性評(píng)價(jià)。2008年開(kāi)發(fā)了決策支持分析工具(Decision Support Analysis Tool，DSAT-10)評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員使用病人決策輔助的情況，以便制定相應(yīng)的措施幫助醫(yī)務(wù)人員更好地使用病人決策輔助,2012年大量的病人決策輔助被考克蘭圖書館收錄，2013年開(kāi)發(fā)了渥太華病人決策輔助發(fā)展網(wǎng)上電子教程(Ottawa Patient Decision Aid Development e-Training，ODAT),該網(wǎng)上電子教程不僅提供詳細(xì)的學(xué)習(xí)資料，還配有相應(yīng)的練習(xí)題，以便學(xué)習(xí)者了解自我掌握情況、及時(shí)學(xué)習(xí)鞏固。至今國(guó)際病人決策輔助標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)仍不斷在發(fā)展，病人決策輔助也在不斷更新[22]。

2.3病人決策輔助制定過(guò)程和評(píng)價(jià)方法病人決策輔助制定過(guò)程和評(píng)價(jià)方法主要包括七大標(biāo)準(zhǔn)步驟[23]：①確定決策輔助需求；②決策輔助可行性評(píng)估；③確定決策輔助目標(biāo)；④選擇決策支持理論框架；⑤選擇決策支持方法；⑥確定評(píng)價(jià)決策輔助的方法；⑦傳播計(jì)劃。

2.3.1確定決策輔助需求需求評(píng)估需要考慮決策各方面的問(wèn)題：決策困難之處在哪、受影響的人群數(shù)量、臨床實(shí)踐和病人偏好的變動(dòng)性、是否已經(jīng)存在可以利用的決策輔助、用什么樣的方法發(fā)展決策輔助等。

2.3.2決策輔助可行性評(píng)估評(píng)估可行性是為了確定已有的證據(jù)和資源可不可以發(fā)展決策輔助，已有的決策輔助可不可以及時(shí)更新，病人可不可以接受決策輔助以及該決策輔助可不可以及時(shí)獲取。

2.3.3確定決策輔助的目標(biāo)決策輔助的目標(biāo)要切實(shí)可行：清晰、具體、可測(cè)量并且和臨床情景相符。

2.3.3.1提高決策質(zhì)量①提高病人對(duì)臨床問(wèn)題、選擇方案、不同結(jié)局等的知識(shí)；②對(duì)結(jié)局有現(xiàn)實(shí)的期望；③闡明病人的價(jià)值觀，并且促進(jìn)病人價(jià)值觀和實(shí)際決策一致；④減少病人決策沖突；⑤促進(jìn)決策的實(shí)施；⑥提高病人決策滿意度。

2.3.3.2改善決策結(jié)局①提高病人對(duì)決策的依從性；②減少?zèng)Q策結(jié)局給病人帶來(lái)的悲傷；③提高病人的生活質(zhì)量；④提高對(duì)現(xiàn)有資源的利用率[24]。

2.3.4選擇決策支持的理論框架根據(jù)決策目標(biāo)的不同，可以選用不同的決策支持理論框架。渥太華決策支持框架(Ottawa Decision Support Framework,ODSF)使用最為普遍[25]，該框架基于決策沖突理論、社會(huì)支持理論、預(yù)期效果理論，用以指導(dǎo)病人決策輔助系統(tǒng)的發(fā)展與評(píng)價(jià)。該理論框架認(rèn)為參與者的決策需求(決策知識(shí)、期望、價(jià)值觀、資源等)會(huì)影響決策質(zhì)量(知情同意、基于價(jià)值觀的選擇)，而這反過(guò)來(lái)又會(huì)影響決策行為(延遲)、健康結(jié)局、情感(后悔、責(zé)備)、衛(wèi)生資源的利用。臨床咨詢、決策輔助、決策訓(xùn)練等形式的決策支持可以通過(guò)解決未滿足的決策需求提高決策質(zhì)量。

2.3.5選擇決策支持方法決策支持方法的選擇取決于決策的本質(zhì)、使用者的需求、決策輔助的目標(biāo)，并不是所有決策輔助包括的內(nèi)容都是一樣的，每一部分內(nèi)容闡述的方法也不一樣。臨床問(wèn)題、不同的選擇方案、結(jié)局一般是用描述性的語(yǔ)言，對(duì)不同結(jié)局的闡述要詳細(xì)闡述；結(jié)局發(fā)生的可能性建議使用數(shù)字和圖表，更直觀、形象、具體；價(jià)值觀闡述的方法可以用描述性語(yǔ)言，也可以使用權(quán)重量表、價(jià)值觀闡述練習(xí)表等；為保持信息的中性，其他人的意見(jiàn)可以有可以無(wú)，即使有也只是闡述他人做決策的方法；決策溝通技能是幫助病人做決策的重要組成部分，須有比較詳細(xì)的步驟，一般是先提供有關(guān)疾病的信息，再提供這一部分技能；決策輔助傳播的方法有決策委員會(huì)、視頻光盤、電腦、錄音帶、宣傳手冊(cè)、小組匯報(bào)等[1]，傳播形式的選擇取決于使用者的偏好和決策輔助的內(nèi)容，大部分決策輔助都使用超過(guò)一種形式；醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)：可以使用培訓(xùn)手冊(cè)或者實(shí)踐指南、舉行研討會(huì)、使用電子資源進(jìn)行網(wǎng)上培訓(xùn)等。

2.3.6確定評(píng)價(jià)決策輔助的方法決策輔助的開(kāi)發(fā)者需要思考如何取樣、如何構(gòu)建設(shè)計(jì)框架、如何設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施這些標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量工具有哪些。評(píng)價(jià)決策輔助的標(biāo)準(zhǔn)并不納入對(duì)決策和決策結(jié)局的改善，因?yàn)椋孩偃Q于病人價(jià)值觀的決策，不能用正確、錯(cuò)誤來(lái)加以評(píng)判；②由于臨床工作的多變性，好的決策仍然會(huì)導(dǎo)致不好的結(jié)局；因此，定義一個(gè)好的決策是知情同意的、和病人價(jià)值觀相符的、可以執(zhí)行的，病人對(duì)決策表示滿意即可[26]。

2.3.7傳播計(jì)劃研究到轉(zhuǎn)化的六大關(guān)鍵要素是：潛在的接收者、實(shí)踐環(huán)境、基于循證的信息(這里指決策輔助)、研究成果應(yīng)用到實(shí)踐中的策略、信息接收者、結(jié)局[15]。任何研究轉(zhuǎn)化試驗(yàn)都要在實(shí)施措施前中后系統(tǒng)監(jiān)測(cè)這些要素的變化，目的是為了發(fā)現(xiàn)潛在的障礙和支持因素，根據(jù)變化做出策略上的相應(yīng)調(diào)整、追蹤實(shí)施進(jìn)展、評(píng)價(jià)證據(jù)的接受度和對(duì)結(jié)局的影響。

3 臨床應(yīng)用的促進(jìn)因素和阻礙因素

3.1病人決策輔助實(shí)施的促進(jìn)因素促進(jìn)病人決策輔助實(shí)施的最常見(jiàn)因素包括：感知使用決策輔助介導(dǎo)的共享決策模式有利于改善病人的結(jié)局、有利于改進(jìn)臨床診療過(guò)程、病人想要參與共享決策模式、醫(yī)務(wù)人員愿意使用病人決策輔助并且感知決策輔助容易實(shí)施[27]。Holmes-Rovner等[28]的研究認(rèn)為：醫(yī)務(wù)人員對(duì)共享決策項(xiàng)目的態(tài)度非常重要，要認(rèn)識(shí)到病人決策輔助對(duì)病人、對(duì)臨床、對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的重要作用，從心里愿意花時(shí)間和精力來(lái)發(fā)展和使用決策輔助，這對(duì)病人決策輔助在臨床的實(shí)施至關(guān)重要。Dawn等的研究對(duì)實(shí)施電話支持的護(hù)士進(jìn)行質(zhì)性訪談和問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護(hù)士的積極態(tài)度、組織機(jī)構(gòu)的環(huán)境支持有利于護(hù)士克服實(shí)施決策支持過(guò)程中的困難[29]。病人決策輔助要想融入到臨床實(shí)踐中，必須要考慮人的原因和系統(tǒng)的原因,只有病人、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院機(jī)構(gòu)乃至整個(gè)醫(yī)療環(huán)境都接納共享決策這種氛圍，病人決策輔助項(xiàng)目才會(huì)容易實(shí)施[30]。通常情況下老年人參與臨床決策的積極性要低于年輕人，但是當(dāng)老年病人認(rèn)識(shí)到?jīng)Q策參與對(duì)自己的好處之后，參與的積極性會(huì)增高。Schulman-Green等[31]的研究顯示：醫(yī)務(wù)人員定期和病人溝通可以增強(qiáng)病人參與醫(yī)療活動(dòng)的積極性，促進(jìn)決策輔助在臨床的應(yīng)用。Légaré等[32]認(rèn)為以渥太華決策支持框架為背景的病人決策輔助不僅可以提高病人的知識(shí)，讓病人擁有正確的風(fēng)險(xiǎn)感知，做出的選擇和價(jià)值觀相符，減少?zèng)Q策沖突，改善病人的健康結(jié)局，提升病人的就醫(yī)體驗(yàn)，而且還可改善臨床過(guò)程，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，真正做到以病人為中心的照護(hù)，對(duì)病人、對(duì)醫(yī)院乃至對(duì)整個(gè)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)體系的改善都是有益的，醫(yī)務(wù)人員有崇高的使命實(shí)施共享決策這一偉大項(xiàng)目。

3.2病人決策輔助實(shí)施的阻礙因素盡管關(guān)于決策輔助的研究開(kāi)始于20世紀(jì)80年代的早期，然而有證據(jù)表明決策輔助仍然沒(méi)有很好地融入常規(guī)臨床實(shí)踐當(dāng)中。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示醫(yī)務(wù)人員感知的阻礙決策輔助實(shí)施的最常見(jiàn)因素包括：病人原因?qū)е聸Q策輔助不適用(例如病人文化水平低)、醫(yī)務(wù)人員原因?qū)е聸Q策輔助難以實(shí)施(例如時(shí)間有限)、臨床情景導(dǎo)致決策輔助不適用(例如緊急搶救)[28]。Holmes-Rovner等[28]的研究通過(guò)問(wèn)卷法對(duì)美國(guó)密歇根州的3家醫(yī)院共1 408名護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，認(rèn)為實(shí)施共享決策項(xiàng)目最主要的挑戰(zhàn)是效率和時(shí)間壓力，他們平時(shí)工作繁忙，若將共享決策項(xiàng)目整合入臨床會(huì)打亂他們的工作程序，降低工作效率。Stevenson[33]通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談法對(duì)幫助過(guò)病人使用決策輔助的醫(yī)生進(jìn)行質(zhì)性訪談，他們認(rèn)為某些決策輔助太復(fù)雜、成本太高、病人不易獲得，只適用于部分病人，而且耗時(shí)。Towle等[34]則認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施共享決策項(xiàng)目的態(tài)度和技能非常重要，然而目前還有很多醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為實(shí)施決策輔助浪費(fèi)時(shí)間，給自己額外增加了很多工作量，心里不愿意接受；部分醫(yī)務(wù)人員接受該項(xiàng)目，但未接受專門的訓(xùn)練，缺乏實(shí)施決策輔助的能力(知識(shí)、技能、能力)。Charles等[35]則認(rèn)為由于病人自身原因，他們沒(méi)有能力也不愿意參與共享決策項(xiàng)目，可能因?yàn)榈貌∵^(guò)于焦慮，也可能文化水平低，很難接受決策輔助內(nèi)容，也可能因?yàn)閺?fù)雜的醫(yī)患關(guān)系而不愿意承擔(dān)決策后的不良結(jié)果；還有一部分病人很信賴醫(yī)務(wù)人員，將自己在醫(yī)院的一切醫(yī)療自主權(quán)全部賦予醫(yī)務(wù)人員，自己什么也不想，以利于病情的康復(fù)；當(dāng)然還有一些臨床緊急搶救情況，不適合實(shí)施決策輔助項(xiàng)目。

4 小結(jié)

病人決策輔助就是一種被實(shí)踐所證明了的、能夠促進(jìn)病人參與和共享決策的非常有用的工具，國(guó)外目前發(fā)展已相當(dāng)完善，但是在臨床中的應(yīng)用還十分有限，仍然存在病人方面、醫(yī)務(wù)人員方面、臨床系統(tǒng)方面等諸多方面的問(wèn)題，需要得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持、創(chuàng)造接納決策輔助的醫(yī)院文化，轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員和病人對(duì)決策輔助的態(tài)度，使其逐漸認(rèn)識(shí)到?jīng)Q策輔助的重要作用。隨著我國(guó)病人參與臨床診療的意愿逐漸增強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)逐步認(rèn)識(shí)到病人價(jià)值取向在診療決策中的作用[36]，但是目前關(guān)于決策輔助的研究幾乎沒(méi)有，關(guān)于決策參與的研究也只是停留在現(xiàn)況調(diào)查及影響因素的研究方面[37-39]。中國(guó)與西方國(guó)家文化不同，決策參與的意愿、態(tài)度、影響因素不同，那么幫助病人參與決策輔助的內(nèi)容、形式就會(huì)不同，作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該結(jié)合中國(guó)的國(guó)情，探索適合中國(guó)病人的決策輔助。

[1] Giles K.Decision aids for people facing health treatment or screening decisions[J].International Journal of Evidence Based Healthcare,2015,13(2):112-113.

[2] Longtin Y,Sax H,Leape LL,etal.Patient participation：current knowledge and applicability to patient safety[J].Mayo Clinic Proceedings,2010,85(1):53-62.

[3] Charles C,Gafni A,Whelan T.Shared decision-making in the medical encounter：what does it mean? (or it takes at least two to Tango)[J].Social Science & Medicine,1997,44(5):681-692.

[4] 2017版“患者安全目標(biāo)”解析[EB/OL].(2016-11-21) [2017-01-16].http://www.cha.org.cn/plus/view.php?aid=15131.

[5] 劉洪娟，方漢萍，張海燕.患者決策參與的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(3):91-94.

[6] Vahdat S，Hamzehgardeshi L，Hessam S，etal.Patient involvement in health care decision making：a review[J].Iranian Red Crescent Medical Journal,2014,16(1)：e12454.

[7] 丁媛.中國(guó)病人參與治療決策現(xiàn)狀及影響因素研究[D].長(zhǎng)沙：中南大學(xué),2011：9.

[8] Holmes-Rovner M，Kroll J,Rovner DR,etal.Patient decision support intervention：increased consistency with decision analytic models[J].Med Care,1999,37(3):270-284.

[9] Vlemmix F，Warendorf J，Nassar N，etal.Decision aids to improve informed decision-making in pregnancy care：a systematic review[J].BJOG,2013,120(3):257-266.

[10] Andersen MR，Sweet E，Lowe KA，etal.Involvement in decision-making about treatment and ovarian cancer survivor quality of life[J].Gynecologic Oncology,2012,124(3):465-470.

[11] Sawka CA，Goel V，Mahut CA，etal.Development of a patient decision aid for choice of surgical treatment for breast cancer[J].Health Expectations,1998,1(1):23-36.

[12] Carroll SL，Mcgillion M,Stacey D，etal.Development and feasibility testing of decision support for patients who are candidates for a prophylactic implantable defibrillator：a study protocol for a pilot randomized controlled trial[J].Trials,2013,14(1):346.

[13] Barry MJ，Cherkin DC，Yuchiao C,etal.A randomized trial of a multimedia shared decision-making program for men facing a treatment decision for benign prostatic hyperplasia[J].Disease Management & Clinical Outcomes,1996,1(1):5-14.

[14] Smith TJ，Dow LA，Virago EA，etal.A pilot trial of decision aids to give truthful prognostic and treatment information to chemotherapy patients with advanced cancer[J].The Journal of Supportive Oncology,2011,9(2):79-86.

[15] O’Connor AM,Fiset V,Degrasse C,etal.Decision aids for patients considering options affecting cancer outcomes：evidence of efficacy and policy implications[J].Journal of the National Cancer Institute Monographs,1999,1999(25):67.

[16] Sepucha KR，Borkhoff CM，Lally J,etal.Establishing the effectiveness of patient decision aids：key constructs and measurement instruments[J].BMC Med Inform Decis Mak,2013,13(Suppl 2):S12.

[17] Patient experience in adult NHS services[EB/OL].(2012-02-21) [2017-01-16].https://www.nice.org.uk/guidance/qs15/chapter/Introduction-and-overview.

[18] Shared decision making safety and quality[EB/OL].(2013-04-15)[2017-01-16].https://decisionaid.ohri.ca/index.html.

[19] Légaré F，Stacey D，F(xiàn)orest P.Shared decision-making in Canada：update，challenges and where next![J].German Journal for Quality in Health Care,2007,101(4):213-221.

[20] Bieber C，Nicolai J，Loh A，etal.Training physicians in shared decision-making-who can be reached and what is achieved?[J].Patient Education And Counseling,2009,77(1):48-54.

[21] H?rter M，Vand WT，Elwyn G.Policy and practice developments in the implementation of shared decision making:an international perspective[J].Zeitschrift Für Evidenz Fortbildung Und Qualitt Im Gesundheitswesen,2011,105(4):229.

[22] Patient Decision Aids-Ottawa Hospital Research Institute[EB/OL].(2010-03-15)[2017-01-16].https://www.nice.org.uk/guidance/qs15/chapter/Introduction-and-overview.

[23] O’Connor A.Using patient decision aids to promote evidence-based decision-making[J].EBM Notebook,2001,135(1):A11-A12.

[24] Resnicow K，Abrahamse P，Katz S，etal.Development and psychometric properties of a brief measure of subjective decision quality for breast cancer treatment[J].BMC Medical Informatics & Decision Making,2014,14(1):110.

[25] O’Connor AM，Tugwell P，Wells GA，etal.A decision aid for women considering hormone therapy after menopause：decision support framework and evaluation[J].Patient Education and Counseling,1998,33(3):267-279.

[26] Stalmeier PF，Roosmalen MS.Concise evaluation of decision aids[J].Patient Education & Counseling,2009,74(74):104-109.

[27] Légaré F，Ratté S，Gravel K，etal.Barriers and facilitators to implementing shared decision-making in clinical practice：update of a systematic review of health professionals’perceptions[J].Patient Education and Counseling,2008,73(3):526-535.

[28] Holmes-Rovner M,Valade D,Orlowski C,etal.Implementing shared decision-making in routine practice：barriers and opportunities[J].Health Expect,2000,3(3):182-191.

[29] Vincenzo DM,Massimo P，Arcangelo B,etal.Barriers and facilitators influencing call center nurses’ decision support for callers facing values-sensitive decisions：a mixed methods study[J].Worldviews on Evidence-Based Nursing,2005，2(4):184-195.

[30] Billings J.Promoting the dissemination of decision aids：an odyssey in a dysfunctional health care financing system[J].Health Affairs,2004,Suppl(6):VAR128.

[31] Schulman-Green DJ，Naik AD，Bradley EH，etal.Goal setting as a shared decision making strategy among clinicians and their older patients[J].Patient Education and Counseling,2006,63(1/2):145-151.

[32] Légaré F，O’Connor AM，Graham ID，etal.Primary health care professionals’ views on barriers and facilitators to the implementation of the Ottawa decision support framework in practice[J].Patient Education and Counseling,2006,63(3):380-390.

[33] Stevenson FA.General practitioners’ views on shared decision making:a qualitative analysis[J].Patient Education and Counseling,2003,50(3):291-293.

[34] Towle A,Godolphin W,Grams G,etal.Putting informed and shared decision making into practice[J].Health Expectations,2006,9(4):321-332.

[35] Charles C，Gafni A，Whelan T.Self-reported use of shared decision-making among breast cancer specialists and perceived barriers and facilitators to implementing this approach[J].Health Expect,2004,7(4):338-348.

[36] 張瓊文，萬(wàn)曉莉，劉穎，等.病人參與臨床決策現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2010,10(1):10-13.

[37] 劉琪.中國(guó)情景下病人參與能力的構(gòu)成[D].長(zhǎng)沙：中南大學(xué),2012：51-52.

[38] 馬麗莉，何仲.癌癥病人參與治療、護(hù)理決策的現(xiàn)狀研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2005,21(11):10-12.

[39] 繆愛(ài)云.原發(fā)性肝癌患者參與治療方式?jīng)Q策現(xiàn)狀及影響因素的研究[D].上海：第二軍醫(yī)大學(xué),2015：20-42.

(本文編輯張建華)

Researchprogressonpatientdecisionaids

WangLu,ChenYing,CuiJinrui

(Tongji Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

It introduced the concept and function,scope of application,the development basic situation at home and abroad,main research organizations and institutions as well as the formulation and evaluation method of patient decision aids.It analyzed the promoting and hindering factors of patient decision aids in clinical application.It prompted the development of patient decision aid needed the support of hospital leadership,created the hospital culture of accepting decision aids,change the medical staff and patients’ attitudes to decision aids.At the same time,The differences between Chinese and Western culture need to be considered,so as to explore the patient decision aids suitable for Chinese conditions.

patient decision aids；decision support；sharing decision-making；role；scope of application；promotion factors；barriers factors

湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研項(xiàng)目，編號(hào)：WJ2017M064。

王露，本科，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；陳英(通訊作者)、崔金銳單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

信息 王露，陳英，崔金銳.病人決策輔助研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(24)：2951-2955.

R473

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.002

：1009-6493(2017)24-2951-05

2017-02-10；

2017-07-26)