北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院

周雨玫 李宇航 (北京100029)

讀《傷寒論·平脈法》第4條之體會*
——談詐病與主訴偏倚

北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院

周雨玫 李宇航 (北京100029)

目的：《傷寒論·平脈法》第4條例舉“詐病”論四診合參，舍脈從證，及舍證從脈的辨證方法。筆者受此啟發(fā)，結(jié)合當今中醫(yī)臨床所見，首次提出“主訴偏倚”的概念，并將“非刻意詐病”視為是影響主訴偏倚的主要因素之一。提示：在患者描述病情受到多種媒體信息影響的今天，中醫(yī)臨床辨證，更應該排除各種干擾，全面采集四診信息，綜合分析，注意去偽存真，才能真正做到“方-證對應”，以充分體現(xiàn)《傷寒論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治精神。

傷寒論；平脈法；詐??；主訴偏倚;主訴；辨證論治；舍脈從證；舍證從脈;誤診誤治

1《傷寒論·平脈法》第4條原文解析

1.1 原文釋義 《傷寒論·平脈法》第4條云：“師曰：病家人來請云，病人發(fā)熱煩極。明日師到，病人向壁臥，此熱已去也。設(shè)令脈不和，處言已愈。設(shè)令向壁臥，聞師到，不驚起而盻視，若三言三止，脈之嚥唾者，此詐病也。設(shè)令脈自和，處言此病大重，當須服吐下藥，針灸數(shù)百十處乃愈。”本條可分為兩段理解：[1]

第一段：“師曰……設(shè)令脈不和，處言已愈?！敝v的是舍脈從證。文中“處言”，指斷言，即告訴病人。本段大意為，病人家屬來請醫(yī)生時說，病人發(fā)熱煩極。第二天醫(yī)生到了病人家中，見病人朝墻而臥，呼吸均勻，安然入睡，表明煩熱已去。此時診脈，即便是脈象“不和”，即脈象尚未完全恢復如常，也可以斷言其大病已愈。

第二段：“設(shè)令向壁臥……針灸數(shù)百十處乃愈?！敝v的是舍證從脈。理解本段原文，先來了解兩字詞的含義，一是對盻(xì，音細)字的理解。

《說文》：“盻，仇視也”。而一個想裝病的患者面對醫(yī)生不但不害怕，還帶著怨恨的目光看醫(yī)生實在不符常理，也于文義不合。根據(jù)錢超塵教授考證后認為[2]文中的“盻”形誤，當做“眄”。古書中“盻”與“眄(miǎn，音緬)”多混淆?！墩f文》目部“眄，目偏合也，一云斜視也?！贝颂帯氨_視”當作“眄視”，是目光流動斜眼看人的意思。若將“眄視”帶入文中，即患者因害怕裝病被識破，目光流動閃躲，不敢正眼看醫(yī)生?？梢?，錢氏解釋更合醫(yī)理。二是詐病的含義，即假裝或偽裝患病。本段大意為，假如病人朝墻而臥，聞聽醫(yī)生來后，不是驚喜相迎，而是躲躲閃閃，不敢直視面對。問其所患，反復支吾卻說不出病之所在。給他診脈，患者裝出喉咽難受、唾沫等假癥，如果脈象平和，則可斷定為“詐病”。對于詐病的治療，可采用“以詐治詐”之法，故意夸大病情，告患者“此病大重”，需用劇烈吐瀉及多處強刺重灸加以治療，使詐病者產(chǎn)生畏懼而不敢繼續(xù)裝病，故此詐病不治“乃愈”。

1.2 原文討論 本條以案例的形式，在強調(diào)“四診合參”的同時，列舉了“舍脈從癥”及“舍癥從脈”2種診法。

1.2.1 四診合參：中醫(yī)四診，即望、聞、問、切。四診合參是強調(diào)中醫(yī)診斷要全面采集信息，故臨證之時，切不可片面，更不能因個人偏好，而以一診代替四診。

仲景《傷寒論·序》強調(diào)：“按寸不及尺，握手不及足；人迎趺陽，三部不參；動數(shù)發(fā)息，不滿五十?！魈藐I庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫欲視死別生，實為難矣。”因此，四診合參是中醫(yī)診法的基本原則。

但臨床所見的疾病是復雜而多變的，證候顯然有真相也有假象，有的假在脈象上，有的假在癥狀上，故診法有“舍脈從癥”和“舍癥從脈”等不同。

1.2.2 舍脈從癥：舍脈從癥即以癥狀作為治療的依據(jù)。在辨證過程中，脈癥表現(xiàn)不一致，經(jīng)全面分析，認為癥狀反映了疾病本質(zhì)，而脈象只能說明病情復雜。《傷寒論·平脈法》第4條原文第一段“師曰：病家人來請云，病人發(fā)熱煩極。明日師到，病人向壁臥，此熱已去也。設(shè)令脈不和，處言已愈。”即是舍脈從癥的經(jīng)典范例。

1.2.3 舍癥從脈：舍癥從脈是在辨證過程中，出現(xiàn)脈癥表現(xiàn)不一致情況，經(jīng)全面分析，認為脈象反映了疾病本質(zhì)，即以脈象作為治療的依據(jù)。《傷寒論·平脈法》第4條原文第二段“設(shè)令向壁臥，聞師到，不驚起而盻視，若三言三止，脈之嚥唾者，此詐病也。設(shè)令脈自和，處言此病大重，當須服吐下藥，針灸數(shù)百十處乃愈?！奔词巧岚Y從脈的經(jīng)典范例。

2 《傷寒論·平脈法》第4條對中醫(yī)臨床的啟示

2.1 去偽存真，避免主訴偏倚

2.1.1 主訴偏倚的基本概念：主訴是患者就診時所陳述的最主要的癥狀及其所持續(xù)的時間。中醫(yī)臨床上，記錄主訴一般應該注意以下幾點：(1) 主訴能反映患者就診的主要原因，也是疾病的主要矛盾。(2)主訴可以幫助醫(yī)生判斷疾病的大致類別，病情的輕重緩急。(3)主訴應對中醫(yī)診斷及“抓主證”具有重要價值。劉渡舟教授《傷寒十四講》指出：[3]“主證是指決定全局而占主導地位的證候。臨床辨證，要先抓主證。只有先抓主證，才符合辨證的思維方法，才能分清辨證的層次，而使辨證的程序井然不紊?！币簿褪钦f，抓住了“主證”也就抓住了疾病的核心，才能有針對性地制定出正確的治療方案。因此，當今臨床上，病人前來就診時口述的、第一個癥狀或主要原因，在有些情況下，可能只是多個癥狀之一，而并不一定符合作為主訴的要求。因此，病人描述的主訴，與醫(yī)生記錄在案的主訴是有所不同的。病人描述的主訴可能與主證無關(guān)，而醫(yī)生所記錄的主訴應該是主證之一。

偏倚(bias)的基本詞義是偏斜。倚，即偏，歪。偏倚一詞在測量學、統(tǒng)計學及醫(yī)學流行病學等各學科中的具體定義雖然各有不同，但其基本的解釋差別不大，統(tǒng)指與目標有所偏離的意思，即與真實情況相比，發(fā)生了偏離。

主訴偏倚，是指主訴偏離了真實情況。這種情況，在當今臨床上是經(jīng)常發(fā)生的。由于因患者不具備醫(yī)學知識，直接描述的往往受到來自媒體或網(wǎng)絡(luò)信息多種名詞的影響，或道聽途說的某種病癥或疾病的民間俗稱，所以對主訴的描述往往會偏離客觀事實，從而造成主訴偏倚。主訴偏倚，根據(jù)患者描述，又可以分為“主觀刻意”及“非主觀刻意”兩類。

2.1.2 主觀刻意所造成的主訴偏倚——詐?。夯颊咧饔^刻意隱瞞客觀事實，編造癥狀，或無病謊稱有病，或小病夸大，導致主訴偏離了客觀事實，這種情況實際上就是《傷寒論》中所描述的“詐病”。

明代張景岳在《景岳全書》曰：[4]“夫病非人之所好，而何以有詐??？蓋或以爭訟，或以斗毆，或以妻妾相妒，或以名利相關(guān)，則人情詐偽出乎其間，使不有以燭之，則未有不為其欺者。其治之之法，亦惟借其欺而反欺之，則真情自露而假病自瘳矣。此亦醫(yī)家所必不可少者?！?/p>

張景岳在此分析了詐病產(chǎn)生的原因，往往與爭訟、斗毆、嫉妒或與名利相關(guān)，并例舉醫(yī)案告誡后世“凡遇此類，不可不加之詳審”，同時指出“有以假病而延成真病者。有以小忿而延成大禍者。”而作為醫(yī)生，一定要詳審明辨，有所提防，妥善處置。

現(xiàn)代臨床中，詐病的發(fā)生也并不少見，《新編實用醫(yī)學詞典》解釋詐病，[5]系一種偽造病。即某些人或某些患者出于某種目的偽造出某些病史、某種癥狀、某種體征、某種檢查結(jié)果、乃至某種疾病，要求醫(yī)生給以治療、診斷、證明以達到其目的。

據(jù)有關(guān)報道：[6]詐病的患病率以罪犯中最高，可達10%～20%的求醫(yī)病例，戰(zhàn)時部隊醫(yī)院可達5%，而市民綜合醫(yī)院臨床估計為1%，在有行為問題兒童中，求醫(yī)者50%有不實的臨床癥狀。

另外，尚有騙假條、騙證明打官司、騙證明調(diào)換工作，騙開處方藥，騙取醫(yī)保等多種情況。由此可見，詐病患者故意模擬或夸大軀體或精神障礙或傷殘的行為，往往是為了逃避外界某種不利于個人的情境，擺脫某種責任或獲得某種個人利益。這就要求醫(yī)生既要明察秋毫，又要理解病人，同時恪守職業(yè)道德。

2.1.3 非主觀刻意所造成的主訴偏倚——非刻意詐病：非刻意所造成的主訴偏倚，是指患者就診時所陳述的病情并非客觀事實，但患者并沒有捏造虛假病情的主觀故意性。這種情況，也可以稱為是“非刻意詐病”。

非刻意詐病造成主訴偏倚的常見原因，主要有以下幾種：

2.1.3.1 受某些廣告宣傳誤導：如患者自覺神疲乏力，便自以氣虛、血虛、腎虛等為主訴前來就醫(yī)。若脈濡數(shù)或滑數(shù)，舌苔厚膩，多與濕熱有關(guān)，患者往往吃過人參、鹿茸等補藥，癥情不減，反而加重，遂來就診，這種情況在當今臨床上并不少見。

2.1.3.2 對某項檢查指標的過度解讀：如有的患者因體檢結(jié)果血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高，而以肝病為主訴前來就診。首先，中醫(yī)診斷肝病，要根據(jù)中醫(yī)五臟生理病理特點及病人臨床表現(xiàn)而作出。其次，就單項ALT升高而言，也不一定都是肝病，在某些生理條件下，如劇烈活動后，孕婦在妊娠后期等都可使ALT增高，心肌炎、胰腺炎、膽囊炎、甲狀腺機能亢進、各種發(fā)熱性疾病如傷寒、腸炎、出血熱、流性感冒等亦均可使ALT增高。這就需要現(xiàn)代中醫(yī)臨床醫(yī)師，不但要掌握中醫(yī)診斷知識，對西醫(yī)化驗指標也要有基本的了解。

2.1.3.3 癥情比較復雜，患者難分主次：如有患者前來就診，自述病情復雜，滔滔不絕，從頭到腳，哪哪都不舒服。這就需要醫(yī)生全面分析，先說出來的癥狀不一定能反應出病情的主要環(huán)節(jié)。如患者先說失眠，后又說胃脹，打嗝，便溏，全面問診后可以看出，此為中焦升降紊亂、氣機痞塞，而失眠與胃脹存在著因果關(guān)系，屬于“胃不和則臥不安”，故本證應該以“心下痞”作為主訴。

2.1.3.4 道聽途說，對號入座：根據(jù)民間傳說、單位同事，某某鄰居，或電視節(jié)目所述病情及診斷，套用在自己的身上，看診前就已經(jīng)自我診斷完畢，如有心煩失眠即自認為是“腎虛更年期”、見手足冷即認為是“腎陽虛”、有乏力汗出便以 “氣虛”為主訴前來就診等等，往往是只知其一，不知其二。一般而言，這對有經(jīng)驗的醫(yī)生不會產(chǎn)生什么誤導效應，但卻需要醫(yī)生做一些必要的解釋工作。

2.2 詳細采集四診信息，綜合分析 《傷寒論》第16條曰：“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！敝v述了誤治后導致病情錯綜復雜，難以用六經(jīng)證候稱其名者，此為壞病亦稱作變證，以及應對壞病的診治原則。因此，不能夠再依照原始病證加以治療，應該根據(jù)疾病變化，予以辨證論治。劉渡舟《傷寒論詮解》指出：“‘觀其脈證，知犯何逆，隨證治之’這一觀點，不僅對治療壞病有指導意義，而且對治療其他各種疾病，都有普遍的指導意義。因為這一法則的基本精神就是辨證論治?！盵7]同樣，這十二字也是應對當今各種“詐病”的法寶。

“觀其脈證”，即臨床病情多樣，且疾病處于動態(tài)變化之中，因此證候往往變化多端，而患者前來就醫(yī)時所陳述的病情，有時也是真?zhèn)坞y辨。因此，醫(yī)生必仔細觀察，排除各種干擾，脈證并舉，四診合參，全面完整地搜集病情資料，以供分析甄別病機實質(zhì)之用。

“知犯何逆”，是在“觀其脈證”的基礎(chǔ)上，運用中醫(yī)基本理論及原理，進行綜合判斷與分析，去粗取精、去偽存真，找出疾病的癥結(jié)所在，即所謂“抓主證”，從而做到見病知源，得出正確的診斷。

“隨證治之”，是根據(jù)正確診斷，運用理、法、方、藥的知識儲備，針對疾病主證，即核心病機，選擇最佳的治療方案進行治療。病有萬變，法必隨之而變，做到“方-證對應” ，[8-9]因人制宜。

上述十二字的原則，仲景雖因壞病而立，但蘊含著豐富的哲理，是對中醫(yī)辨證論治精神高度而準確的概括。因此，它對各種疾病，包括應對各種“詐病”均有普遍的指導意義。

總而言之，主訴偏倚是現(xiàn)代中醫(yī)學發(fā)展中一直存在卻未被人重視的現(xiàn)象，與詐病相似卻不同于詐病。提高辨識主訴偏倚的能力，提高辨別各種詐病的能力，則有利于醫(yī)生更好遵循辨證論治原則，盡可能避免誤診誤治，對于提高中醫(yī)臨床診療水平具有積極意義。

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[2]錢超塵. 讀余云岫《古代疾病名候疏義》[J]. 中醫(yī)藥文化,2013(1):47-49

[3]劉渡舟.傷寒十四講[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2013.173

[4](明)張介賓著.景岳全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007.771-773

[5]張俊武.新編實用醫(yī)學詞典[S].北京：北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1994.434

[6]楊德森. 詐病[J]. 神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2003(6):411-414

[7]劉渡舟.傷寒論詮解[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2013.33

[8]李宇航.談“證候要素”與“方劑要素”[J].中華中醫(yī)藥雜志,2009，24(2)：117-112

[9]鄭豐杰,孫燕,李宇航. 經(jīng)方方證要素解析[J].世界中醫(yī)藥,2015,10(1):1-7

(2017-06-22 收稿)

*國家自然科學基金項目：No.81673868;北京中醫(yī)藥大學科研創(chuàng)新團隊項目:No.2011-CXTD-04

李宇航，男，博士，教授，博士研究生導師。

R222.19

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1007-5615(2017)04-0029-03