指 導 張 晶(唐山 063210)

華北理工大學

王強主任中醫(yī)師平脈辨證應用黃連溫膽湯加減治療OSAHS的經(jīng)驗研究*

指 導王強△張 晶(唐山 063210)

華北理工大學

黃連溫膽湯出自清代陸廷珍的《六因條辨》，是清熱化痰的常用方劑。王強主任中醫(yī)師應用黃連溫膽湯治療阻塞性睡眠呼吸暫停低氣綜合征(OSAHS)的經(jīng)驗頗豐，研究總結王強主任中醫(yī)師應用黃連溫膽湯加減治療OSAHS的脈證標準和加減化裁方法經(jīng)驗，為臨床治療OSAHS提供一有效安全的方法。

黃連溫膽湯；王強；平脈辨證；阻塞性睡眠呼吸暫停低氣綜合征；鼾癥；痰火瘀交阻

阻塞性睡眠呼吸暫停低氣綜合征(OSAHS)是指睡眠時由于上氣道塌陷阻塞引起的反復呼吸暫?；蛲獠蛔?伴有打鼾、睡眠結構紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等癥狀。OSAHS與心血管疾病如高血壓、冠心病、心衰，腦血管疾病如卒中、癡呆，代謝性疾病如2型糖尿病[1]等疾病密切相關。

1 OSAHS的中醫(yī)病因病機研究

OSAHS屬于中醫(yī)學“鼾癥”的范疇?！秱摗吩唬骸帮L溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出?！薄额愖C治裁》云：“風溫傷肺，頭暈目瞑，舌縮無津，身痛肢厥，口干不飲，昏昧鼻鼾，語言難出，寸脈大。”與仲景相同，記錄了外感風溫導致鼾癥的出現(xiàn)，這里的“鼾”是風溫證的伴隨癥狀。與現(xiàn)代所論 “鼾癥” 含義不同?！锻\遵經(jīng)》的“中風，合眼鼻鼾者，不治之證也”、《傷寒廣要》中“有大汗大下之后，邪氣已退，正氣已復，身脈微，鼾息酣睡，此吉兆也”記載的“鼾”用來判斷疾病的愈后，亦不同于“鼾癥”。

《諸病源候論·鼾眠候》曰：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也。其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利，亦作聲?！闭撌隽索叩亩x與發(fā)病機理，指出鼾癥的形成是因為氣血不和、迫隘喉間所致，并且首次明確地提出了“鼾癥”這一病證。

現(xiàn)代醫(yī)家多認為飲食不當、嗜好煙酒、外感六淫、久病體虛等均可引起鼾癥。病機為痰濕、瘀血、氣滯等標實與肺脾腎臟腑的虛損相夾雜。病機關鍵為痰瘀內阻、肺氣不利。[2]

王強教授觀察到：鼾癥病人多肥胖，癥狀多有語聲厚重、咽喉不利、咳嗽黏痰、口臭便黏、面色黧黑，舌黯苔黃厚膩，脈濡滑數(shù)有力等一系列癥狀。朱丹溪首次提出“肥人多痰濕”，《張聿青醫(yī)案》中亦提出“形體豐者多濕多痰”，故鼾癥病人肥胖黏痰，語聲厚重，舌苔厚膩，脈濡滑，此為痰濁之象；《瀕湖脈學》記載：“數(shù)脈主腑，有力實火?！摈Y病人多脈數(shù)有力，口臭便黏，苔黃厚膩，此為痰濕火郁之象；《金匱要略·吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》曰：“病人胸滿唇痿，舌青口燥，但與漱水不欲咽，無寒熱脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。”《靈樞》云：“肥人……肉薄厚皮而黑色……其血黑以濁，其氣澀以遲?！本枋隽嗣嫔蠛?、舌黯等瘀血證的表現(xiàn)。又《血證論》曰：“痰亦可化為瘀”“血積既久亦能化為痰水?！奔啊毒霸廊珪分小敖蛞貉?，行乎脈外，流行全身……若血濁氣濁則凝聚而為痰……”均闡明了痰與瘀密切相關,互為因果的關系。

王強教授綜上所論提出OSAHS病機為痰火瘀交結致病理論。

2 OSAHS論治方法研究

現(xiàn)代醫(yī)家治療OSAHS主要從祛痰、活血化瘀、補益臟腑等方面論治，方法有燥濕化痰、開竅醒神，通利咽喉、宣暢肺氣，活血化瘀、疏利氣機，扶正祛邪、標本兼治，即祛邪實兼補肺脾腎之不足等。[3]

王強教授從《素問·標本病傳論》的“大小不利治其標，大小利治其本”中悟出OSAHS治療重在治標理論，提出“咽喉不利治其標，咽喉利治其本”的觀點。認為此病病機為痰火瘀互結于咽喉，咽喉不利而引發(fā)鼾癥，病位在咽喉。咽喉氣機郁滯，清陽不升、氣血不暢，可致高血壓的頭暈、頭痛等癥，甚至引發(fā)中風；氣機不暢，胸陽不展，可引發(fā)胸悶、心悸、胸痛等心臟病變。該病重在治其標，即治療郁遏在咽喉的痰火瘀邪，當以化痰活血、清熱散結為法則。

3 對黃連溫膽湯方理的認識

黃連溫膽湯由黃連、半夏、枳實、陳皮、竹茹、茯苓、甘草、生姜、大棗組成，出自清代陸廷珍的《六因條辨》：“傷暑汗出，身不大熱，而舌黃膩，煩悶欲嘔，此邪踞肺胃，留戀不解。宜用黃連溫膽湯……”原著將其用于傷暑汗出、身不大熱、煩閉欲嘔、舌苔黃膩等中焦?jié)駸岵∽C，后世醫(yī)家不斷發(fā)揮，目前應用范圍極廣，可用于治療消化性疾病，如淺表性胃炎及消化性潰瘍、功能性消化不良、膽汁反流性胃炎、胃食管反流性疾病、酒精性肝病等；代謝性疾病，如糖尿?。恍哪X血管系統(tǒng)疾病，如冠心病、高血壓、腦梗死；精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如頑固性失眠；慢性腎臟病等[4]均獲得了較好的治療效果。但用于治療OSAHS的研究甚少。

黃連溫膽湯為清熱化痰經(jīng)典方劑，方中，黃連、竹茹清熱化痰，半夏燥濕化痰，《丹溪心法》：“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身之津液隨之而順矣”,陳皮、枳實理氣消痰，氣順則痰自消，陳皮、茯苓、清半夏、甘草取二陳湯之意，益脾和胃滲濕消痰，以絕生痰之源。王強教授參透方理，將其應用于OSAHS的治療。

4 應用標準及化裁方法

王強教授傳承國醫(yī)大師李士懋先生平脈辨證方法，提出應用黃連溫膽湯加減治療OSAHS的脈證標準為：打鼾兼脈濡滑數(shù)者。王強教授應用黃連溫膽湯治療OSAHS，常加膽南星以加強化痰之力，黃芩助黃連清熱燥濕，加赤芍、丹參涼血活血。另外更加夏枯草、浙貝母、牡蠣，稱其為“散結組合”，其中夏枯草清熱瀉火、散結消腫，浙貝母清熱化痰、散結解毒，牡蠣化痰軟堅，三者共用，加強清火化痰散結的作用。在辨證加減方面，王強教授常依脈的細微變化進行加減：脈濡滑偏無力，此為脾虛，加黨參、黃芪；面唇黯舌底絡脈迂曲，此為血瘀甚，加桃仁、紅花；脈浮大有力，此為陽明熱盛證，加白虎湯清熱；脈沉弦燥數(shù)，此為火熱內郁，加升降散；脈弦細數(shù)，此為火熱傷陰，加玄參、麥冬，滋陰清熱。

5 病案舉隅

謝某，女，53歲，教師。主訴：頭暈頭沉、夜間睡眠打鼾10 余年。2017年1月10 日初診?；颊咴V夜間打鼾，鼾聲如雷，伴睡眠呼吸暫停，偶有憋醒，白天嗜睡，工作效率低，雙目有瘀黯眼圈，唇黯，喉中時有痰鳴，神疲乏力，大便溏稀，舌質黯紅，苔黃厚膩，脈濡滑數(shù)有力，舌下絡脈紫黯。既往高血壓病史10余年，最高血壓達160/94 mmHg，規(guī)律口服苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg，日1次，血壓控制在120～140/75～94 mmHg。耳鼻喉科檢查已排除器質性病變。多導睡眠監(jiān)測 (PSG) 示: 睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù) (AHI)54.63 ，夜間最低氧飽和度 ( SaO2) 63%，體質量指數(shù) (BMI)31.6。中醫(yī)診斷: 鼾癥，證型：痰火瘀交阻。西醫(yī)診斷:1.OSAHS(重度)，阻塞型為主；2.夜間低氧血癥(重度)；3.高血壓病2級。治法: 清熱化痰，兼以活血散結。方劑: 黃連溫膽湯加減。 方藥：黃連12 g，清半夏15 g ，竹茹 12 g，枳實6 g ，膽南星10 g，炙甘草6 g，茯苓、浙貝母各10 g, 夏枯草12 g，黃芩10 g，炒白術12 g，陳皮10 g，瓜蔞9 g，牡蠣30 g(先煎)， 赤芍、丹參各10 g，葛根15 g。煎服方法：7劑，水煎服，日1劑，分2次服。2017年1月18日二診，脈象同前，患者訴打鼾癥狀好轉，白天嗜睡減少，頭腦變得清醒。患者訴口咽干燥，上方加薄荷6 g，玄參9 g，14劑，服法同前。2017年2月3日三診，脈象濡滑減，患者訴鼾聲明顯減低，咽喉不利好轉，頭腦清醒，便已不溏，血壓平穩(wěn)，控制在120/80 mmHg左右。考慮患者打鼾癥狀好轉，上方繼續(xù)服14劑。2017年2月18日四診，患者訴打鼾癥狀明顯好轉，白天已不覺嗜睡，頭腦清醒，面色轉潤，仍唇黯、舌黯、雙目有瘀黯眼圈。復查多導睡眠監(jiān)測 (PSG) 示: 睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù) (AHI)24.5，夜間最低氧飽和度 (SaO2)85% ，體質量指數(shù) (BMI)30.9。脈仍濡滑略數(shù)，上方制成膏方，繼服調養(yǎng)。

按：一診，肥胖、打鼾、脈濡滑數(shù)有力、舌質紅，此為痰熱之象，脈有力為實熱。痰濕阻弊氣機不利，故夜間睡眠憋醒。《諸病源候論》曰：“氣短好眠，為諸痰之候?！彼未鯌央[云：“胸膈多痰，臟腑壅滯致使精神昏濁?！碧禎褡瓒羟尻柌簧拾滋焓人?、神疲乏力。痰濕火熱邪下迫于大腸故大便溏，方用黃連溫膽湯加減，清熱燥濕升清。方中黃連清熱祛濕、瀉火除煩，黃芩助黃連清火瀉熱，又合葛根，取葛根芩連湯意，燥濕升清；陳皮、茯苓、枳實、清半夏理氣健脾燥濕化痰，《瀕湖脈學》：“濡主血虛之病，又為傷濕”，脈濡者常因脾虛生痰生濕，故加炒白術增強健脾化痰之力，又防芩連寒涼傷胃；膽南星、竹茹、瓜蔞清熱化痰，浙貝母、夏枯草、牡蠣祛痰散結。雙目有瘀黯眼圈、唇舌黯、舌下絡脈紫黯，此為瘀血，加丹參、赤芍涼血活血祛瘀。炙甘草調和諸藥，諸藥合用共奏清火化痰、利咽散結、活血祛瘀的功效。二診脈未變，即證未變，口咽干燥，火郁傷陰，故守前方，加薄荷利咽，玄參滋陰利咽，更有散結作用，二者共用加強清熱利咽散結功效。三診雖癥減，但脈仍未變，此為痰火瘀熱未清，故繼續(xù)服用，終獲療效，OSAHS由重度轉為中度。慮其脈仍濡滑略數(shù)，濡者痰濕、滑數(shù)有熱，唇舌黯、雙目瘀黯眼圈仍在，此瘀血未除，故前方制作成膏方繼續(xù)長期服用調養(yǎng)。

6 小結

王強教授提出OSAHS病機為痰火瘀交結致病理論，認為此病病機為痰火瘀互結于咽喉，咽喉不利而引發(fā)鼾癥。病位在咽喉，治療重在治其標，即治療郁遏在咽喉的痰火瘀邪。方選黃連溫膽湯，并平脈隨證加減，收到了良好的效果。

[1] 陳雪，劉燕娜.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的臨床研究進展[J].重慶醫(yī)學，2017，46(8)：1 128-1 131

[2] 李靜敏.從痰瘀論治阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征.[J].中華中醫(yī)藥學刊， 2010，28(12)：2 619-2 620

[3] 付桂玲，劉穎，劉艷驕，等.睡眠呼吸暫停綜合征中西醫(yī)治療概況[J].2016,29(6):472-475

[4] 姜 浩，劉巧巧，余仁歡.黃連溫膽湯現(xiàn)代研究進展[J].北京中醫(yī)藥，2014 ，33(4)：314-316

R249.8

A

1007-5615(2017)06-0053-03

* 河北省科學技術廳科研項目：No.17277788D;河北省中醫(yī)藥管理局項目：No.2016093

△ 石家莊市中醫(yī)院(石家莊050051)

王強，男，主任中醫(yī)師，碩士研究生導師。

(2017-06-27 收稿)