易金燕,黃善三,何小萍,蔣豐亦,蘇玉瓏,盧佳美

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危重病人不同途徑采血檢測電解質(zhì)的研究現(xiàn)狀

易金燕,黃善三,何小萍,蔣豐亦,蘇玉瓏,盧佳美

介紹目前國內(nèi)外危重病人不同途徑采血檢測電解質(zhì)的研究現(xiàn)狀，提示護士在給危重病人采血過程中應(yīng)根據(jù)病人的具體情況合理選擇采血途徑。

危重病人;電解質(zhì);測定；采血途徑

體液中的無機鹽鉀、鈉、氯、鈣是以離子狀態(tài)存在的,稱為電解質(zhì),它們在維持酸堿平衡、滲透壓平衡、水平衡和神經(jīng)、肌肉組織的正常應(yīng)激等方面起著非常重要的作用。因此，電解質(zhì)水平的監(jiān)測在臨床診療過程中具有重要的參考價值。危重病人由于病情重,多數(shù)不能正常進食或有異常引流,機體調(diào)節(jié)能力差,常合并有水、電解質(zhì)代謝紊亂。如不能及時處理會造成嚴重的不良后果,因此,在危重病人的生命支持過程中,動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)的變化、及時調(diào)整用藥、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是一項十分重要的治療手段[1]。常規(guī)采血方法需要每日采血，甚至是每日數(shù)次采血,極大地增加了病人的痛苦,加上病人病情重、病程長,反復(fù)穿刺使周圍靜脈血管遭到嚴重破壞,給采血工作增加了難度,穿刺成功率往往不高,每次采血都會給病人造成新的痛苦,給護士的采血過程增加新的難度。特別是合并彌散性血管內(nèi)凝血、有凝血功能障礙以及極度衰竭的病人,常因靜脈穿刺困難而使采血時間延長,反復(fù)抽吸易破壞血細胞,導(dǎo)致細胞內(nèi)鉀釋放入血,影響化驗結(jié)果的準(zhǔn)確性[2]。而危重病人由于監(jiān)測、治療的需要常留置動脈測壓管、中心靜脈導(dǎo)管、血液透析管等。從這些管道采血與外周靜脈采血檢測電解質(zhì)差異性如何,現(xiàn)綜述如下。

1 目前常用的采血途徑

危重病人目前常采用的采血途徑有外周動脈、外周靜脈、動脈測壓管、中心靜脈導(dǎo)管、血液透析管等,標(biāo)本可給予抗凝或無抗凝處理,采用生化分析儀或血氣分析儀進行檢測。

2 采血途徑、標(biāo)本處理及檢測儀器的選擇

2.1 同為抗凝或無抗凝的外周動脈血與外周靜脈血 依據(jù)生理學(xué)理論,人體動脈血與靜脈血中的電解質(zhì)濃度是相等的[3],故臨床上常用動脈血來測定電解質(zhì)。易金燕等[4]采用美國BXY-GEM3000血氣分析儀檢測電解質(zhì)，結(jié)果顯示同為不抗凝外周動脈血與外周靜脈血鉀、血鈉濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。包安裕等[5]也是采用美國BXY-GEM3000血氣分析儀檢測電解質(zhì)，結(jié)果顯示同為抗凝外周動脈血與外周靜脈血血鉀、血鈉濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見,外周動脈與外周靜脈同一類型血標(biāo)本,經(jīng)同一儀器檢測,電解質(zhì)濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。如果病人電解質(zhì)測定和血氣分析同時進行,則可只采一次動脈血就能既做血氣分析,又能檢測血鉀、血鈉。這樣病人就能減少一次穿刺,少承受一次痛苦。

2.2 同為無抗凝的外周靜脈血 張梅[6]應(yīng)用Olympus Au-2700生化分析儀(日本OLYMPUS公司提供)和GEM Premier 3000血氣分析儀(美國Instrument laboratory公司提供)測定血清電解質(zhì)濃度，測定結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示血氣分析儀能提供準(zhǔn)確的電解質(zhì)檢測結(jié)果,可以有效替代檢驗科或中心實驗室的傳統(tǒng)生化分析儀檢測電解質(zhì)。

2.3 同為無抗凝的外周靜脈血與中心靜脈血 蔡萍等[2]采用IRMA美國產(chǎn)血氣分析儀檢測電解質(zhì)，結(jié)果顯示中心靜脈留置套管處采集血標(biāo)本,棄掉1 mL含封管液或輸入液體在內(nèi)的血液后采集的血標(biāo)本其電解質(zhì)結(jié)果與常規(guī)采血法電解質(zhì)結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;棄掉2 mL含封管液或輸入液體在內(nèi)的血液后采集的血標(biāo)本的化驗電解質(zhì)結(jié)果與常規(guī)采血法化驗的電解質(zhì)結(jié)果比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;棄血1 mL與棄血2 mL的血標(biāo)本的化驗結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明棄掉1 mL血液尚不足以排除因封管液或輸入的液體對化驗結(jié)果的影響,棄掉2 mL血液的化驗結(jié)果與常規(guī)采血的化驗結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示對于留置有中心靜脈導(dǎo)管的病人,從中心靜脈導(dǎo)管處棄掉2 mL含封管液或輸入液體的血液后,可直接采集標(biāo)本檢測電解質(zhì)。這樣操作方便,采血時間準(zhǔn)確,成功率高,病人易于接受。但應(yīng)避免在輸入特殊藥物如血管活性藥物的通道上進行操作,以免對病人的病情造成影響。

2.4 同為無抗凝的外周靜脈血與血液透析管血 易金燕等[4]采用美國BXY-GEM3000血氣分析儀檢測電解質(zhì),結(jié)果顯示無抗凝外周靜脈血與血液透析管血血鈉濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但血鉀濃度顯著高于血液透析管血。提示如若病人需臨時檢測血鈉,則可直接從血液透析管采血,這樣對病人無創(chuàng)、無痛,對護士而言方便、快捷。

2.5 同為無抗凝的外周動脈血與動脈測壓管血 尹小兵等[7]采用av19130電解質(zhì)分析儀檢測電解質(zhì),結(jié)果顯示在動脈測壓管(長30 cm、內(nèi)徑0.18 cm)棄4 mL血樣后再采血與直接從肱動脈取血測定電解質(zhì),結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示對留置有動脈測壓管的病人,在棄掉4 mL血樣后,可從中采血進行電解質(zhì)檢測。

2.6 同為固體肝素抗凝動脈測壓管血與中心靜脈血 吳芳蘭等[8]研究采用拜耳公司的Rapid 400型血氣分析儀檢測電解質(zhì)，結(jié)果認為中心靜脈血與動脈測壓管血血漿電解質(zhì)值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,只是抽動脈血前要回抽6 mL的稀釋血液,而靜脈血則要回抽10 mL的稀釋血液。與尹小兵等[7]動脈測壓管需棄掉4 mL血樣,蔡萍等[2]中心靜脈導(dǎo)管需棄掉2 mL血樣有所不同。

2.7 固體肝素抗凝外周動脈血與無抗凝外周靜脈血 金靜芬等[9]采用羅氏血氣分析儀檢測電解質(zhì),結(jié)果顯示外周動脈血標(biāo)本經(jīng)固體肝素鈣平衡肝素鋰抗凝,血鉀、血鈉、血氯濃度與無抗凝外周靜脈血差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Walton等[10]也觀察了GEM-PREMIER、ABL-70血氣分析儀與傳統(tǒng)生化分析儀測定血氣、電解質(zhì)的差異,固體肝素抗凝外周動脈血用GEM-PREMIER、ABL-70血氣分析儀檢測,無抗凝外周靜脈血用傳統(tǒng)生化分析儀檢測,結(jié)果未見顯著差異,可以相互代替。Flegar Mestric等[11]也認為可以用床邊分析儀的檢測結(jié)果替代標(biāo)準(zhǔn)方法的測定結(jié)果，盡管兩種檢測系統(tǒng)所用的標(biāo)本類別不同。提示經(jīng)固體鈣平衡肝素鋰抗凝的動脈血,行血氣分析的同時測定電解質(zhì),不影響電解質(zhì)結(jié)果的正確性,既可減少病人多次抽血的痛苦,又可減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量并降低醫(yī)療成本。

2.8 肝素抗凝外周動脈血和無抗凝外周動脈血 齊永志等[12]采用Omin-C型血氣分析儀分析肝素抗凝動脈血電解質(zhì),無抗凝動脈血離心分離出血清在強生Vitros-350全自動干化學(xué)分析儀上測定電解質(zhì),結(jié)果顯示:血氣分析儀測定的鉀、鈉、氯值均低于Vitros-350測定結(jié)果,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與秦勝芳[13]研究結(jié)果一致。金靜芬等[9]采用羅氏血氣分析儀檢測電解質(zhì)結(jié)果顯示：動脈血標(biāo)本經(jīng)肝素鈉稀釋液抗凝,血鉀濃度低于無抗凝靜脈血，血鈉濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，血氯濃度高于無抗凝靜脈血。葛麗英等[14]也認為機體內(nèi)動、靜脈血鉀濃度之間無明顯差異,但抗凝處理可造成血鉀濃度的顯著下降；抗凝動脈血鉀濃度和無抗凝靜脈血鉀濃度呈正相關(guān),并算出了它們之間的直線回歸方程,可以直接用抗凝動脈血測定其血鉀濃度,再根據(jù)此濃度按回歸方程推算出真正的血鉀濃度,以和正常值做比較(因現(xiàn)在臨床上所采用的正常值是以無抗凝靜脈血的血鉀濃度為標(biāo)準(zhǔn)的),準(zhǔn)確判斷病人的血電解質(zhì)情況。有相關(guān)研究表明,肝素抗凝動脈血液血鉀濃度偏低有多方面的原因[15-17]。首先,動脈血所加的肝素抗凝劑可以與鉀離子結(jié)合形成肝素鉀,從而降低動脈血鉀離子的濃度，肝素濃度越高血鉀減低越多[18-19]。其次,靜脈血清在凝固過程中血細胞會釋放出部分鉀離子導(dǎo)致靜脈血鉀升高。綜上所述,固體鈣平衡肝素鋰抗凝對電解質(zhì)檢測無影響,而肝素抗凝會對電解質(zhì)檢測造成影響。提示用血氣分析儀檢測電解質(zhì)時,標(biāo)本要么不進行抗凝處理,要么選用固體鈣平衡肝素鋰抗凝。

2.9 其他 為判斷慢性腎衰竭維持性血液透析病人透析充分與否,需定期抽取靜脈血監(jiān)測生化指標(biāo),而此類病人均伴有嚴重貧血,為避免反復(fù)抽血加重病人貧血,楊小燕等[20]在病人血液透析時檢測血液生化指標(biāo)的同時,留取超濾液檢測生化指標(biāo)，旨在觀察血液與超濾液生化指標(biāo)的相關(guān)性,探討其臨床應(yīng)用價值，結(jié)果表明超濾液中尿素氮、鈣、鈉含量可基本反映血中濃度,而鉀、氯尚有差異，血中鉀高于超濾液,氯低于超濾液,血中鉀高可能與血液放置后細胞內(nèi)鉀外溢有關(guān),超濾液中氯高的原因尚不清楚,有待更多的研究檢測。因此,對行維持性血液透析需定期觀察生化指標(biāo)的病人,可先檢測超濾液,根據(jù)超濾液的結(jié)果,再篩選病人進行血液生化分析,避免抽取病人的血液,減少醫(yī)源性失血。

3 小結(jié)

電解質(zhì)檢測是重要的臨床化學(xué)檢查項目,對監(jiān)測病人的電解質(zhì)平衡、評價手術(shù)效果和疾病預(yù)后起著重要作用。危重病人由于病情重,往往需要反復(fù)采血監(jiān)測電解質(zhì)情況,但由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、血管不充盈,外周靜脈血有時不易采集,反復(fù)穿刺不僅給病人帶來極大的痛苦,也給護士帶來很大的困擾。這時,臨床上可考慮通過外周動脈、動脈測壓管、中心靜脈導(dǎo)管或血液透析管采血進行電解質(zhì)檢測。目前,臨床上監(jiān)測病人的電解質(zhì)通常是采血、通知護工、送標(biāo)本到檢驗科、醫(yī)院檢驗科或中心實驗室常規(guī)使用生化分析儀檢測這些指標(biāo),化驗人員檢測得出結(jié)果后再電話報告,復(fù)雜的程序需要一定時間[21]。隨著急危重癥病人逐漸增多,嚴重低鉀血癥或高鉀血癥病人用上述程序?qū)е虏荒艿玫郊皶r有效的診治而出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥以及猝死的病例呈上升趨勢[22]。為了滿足臨床工作需求,重癥病人的檢測結(jié)果必須快速報告,需要使用床邊檢測設(shè)備來完成電解質(zhì)的檢測?，F(xiàn)代的床邊血氣分析儀整合了血氣、電解質(zhì)、代謝物檢測模塊,能在一次樣本檢測中同時提供血氣、電解質(zhì)和代謝物指標(biāo),檢測僅需2 min～3 min,快速報告結(jié)果,有助于重癥病人的即時診斷與治療[23-24]，為病人救治贏得寶貴的時間。臨床實踐過程中,特別是重癥監(jiān)護病房血氣分析與電解質(zhì)檢測往往同時進行,此時血氣報告單與生化報告單上電解質(zhì)結(jié)果可能出現(xiàn)差異,尤其是血鉀,容易受肝素濃度、放置時間等因素的影響。建議臨床電解質(zhì)測定結(jié)果仍以生化分析儀檢測為準(zhǔn),血氣分析儀檢測結(jié)果僅作為參考，并建立適合血氣分析儀的電解質(zhì)檢測生物參考區(qū)間[25]。

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(本文編輯蘇琳)

Research status quo of blood electrolyte detection in different pathways of critically ill patients

Yi Jinyan,Huang Shansan,He Xiaoping,etal
(The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

It introduced research status quo of blood electrolyte detection in different pathways of critically ill patients at home and abroad and it suggested that nurses in the process of collecting blood for critically ill patients should be based on the specific circumstances of the patient reasonable choice of blood collection.

critically ill patients;electrolyte;determination;draw blood pathway

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題,編號:Z2013070。

易金燕,主管護師,本科,單位:530021,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院;黃善三、何小萍、蔣豐亦、蘇玉瓏、盧佳美單位:530021,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.15.002

1009-6493(2017)15-1798-03

2016-06-19;

2017-04-28)

引用信息 易金燕,黃善三,何小萍,等.危重病人不同途徑采血檢測電解質(zhì)的研究現(xiàn)狀[J].護理研究，2017，31(15)：1798-1800.