石佳，唐晨

(德陽市人民醫(yī)院眼科，四川德陽618000)

經(jīng)三面鏡直視下睫狀體光凝治療晶體脫位繼發(fā)青光眼

石佳，唐晨

(德陽市人民醫(yī)院眼科，四川德陽618000)

目的評估經(jīng)三面鏡直視下睫狀體光凝治療晶體脫位繼發(fā)性青光眼的療效。方法收集2013年3月至2016年4月于德陽市人民醫(yī)院就診的眼鈍挫傷引起的晶體脫位繼發(fā)青光眼9例(9眼)，觀察經(jīng)過三面鏡直視下睫狀體激光光凝治療后眼壓、視力、疼痛癥狀和并發(fā)癥情況。結(jié)果9例患者經(jīng)過治療后眼壓控制有效率為100%，視力提高有效率為67%，疼痛癥狀改善率為100%，未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)三面鏡直視下睫狀體光凝是治療晶體脫位繼發(fā)青光眼的有效方式，有助于降低眼壓、提高視力和緩解疼痛，但需要選擇合適的病例進行治療。

晶體脫位繼發(fā)青光眼；多波長激光；睫狀體光凝；眼壓

外傷性晶體脫位繼發(fā)青光眼是眼挫傷較嚴重和常見的并發(fā)癥，治療較為棘手。當藥物控制眼壓效果不佳時，往往需要手術(shù)治療，且手術(shù)難度大。近年來，我科將經(jīng)三面鏡直視下睫狀體光凝運用到晶體脫位繼發(fā)青光眼的治療當中，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年3月至2016年4月于德陽市人民醫(yī)院就診的眼鈍挫傷引起的晶體脫位繼發(fā)青光眼9例(9眼)，其中男性8例，女性1例；年齡35～67歲，平均(50.56±10.63)歲；晶體半脫位5例，在瞳孔區(qū)均可見晶體上方赤道部，晶體全脫位4例，均向后脫入玻璃體內(nèi)。經(jīng)過全身和局部使用抗青光眼藥物聯(lián)合治療，眼壓均不能滿意控制。用藥后眼壓28～43 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，平均(35.56±5.53)mmHg，視力指數(shù)-0.4。

1.2 設(shè)備蔡司眼科多波長激光，型號：VISULAS Trion；Ocular三面鏡。眼科多波長激光可以發(fā)射三種波長的激光，分別為532 nm、561 nm和659 nm，治療中使用659 nm波長的激光，因為更接近紅外線的波長。

1.3 治療前準備外傷后局部和全身用藥控制眼壓，聯(lián)合妥布霉素地塞米松眼液點患眼，治療前充分散大瞳孔約8 mm，丙美卡因眼液進行眼球表面麻醉。角膜水腫的患者治療前半小時予以50%葡萄糖注射液滴患眼，每5～10 min滴一次。

1.4 治療方法患者坐位，頭部固定放置在激光機所帶的裂隙燈前，表麻后將三面鏡放置在患眼結(jié)膜囊內(nèi)，借助裂隙燈和三面鏡觀察到睫狀突后，將波長為659 nm的激光瞄準睫狀突進行光凝，激光能量為300～400 mW，脈沖時間為200 ms，光凝范圍為180°～270°。正常情況下，通過三面鏡無法觀察到睫狀突，但晶體脫位的患者或晶體半脫位的患者越過無晶體遮擋的部分瞳孔可以看到睫狀突，實現(xiàn)直視下的光凝治療。光凝時需要注意焦點對準睫狀突，激光能量不宜過大，因為需要預(yù)防焦點未對準睫狀突，發(fā)射到視網(wǎng)膜上引起視網(wǎng)膜的損傷，所以可以單點低能量連續(xù)多次發(fā)射激光脈沖光凝，以觀察到睫狀突變蒼白并收縮為準。

1.5 治療后處理局部使用妥布霉素地塞米松眼液和普拉洛芬眼液點患眼，4次/d，交替使用。并繼續(xù)使用抗青光眼藥物一周左右再根據(jù)隨訪時眼壓調(diào)整用藥。若觀察1個月后仍有眼壓控制不滿意的情況，可進行第二次激光光凝睫狀突。

1.6 觀察指標隨訪6個月，測量并記錄術(shù)前及術(shù)后隨訪的眼壓、視力和疼痛癥狀。眼壓評價標準：眼壓穩(wěn)定在10～25 mmHg為成功，眼壓較治療前降低但高于25 mmHg為好轉(zhuǎn)，眼壓無改善或升高為無效。視力評價標準：較治療前提高均為有效。治療后眼壓疼痛評價標準：參考疼痛評估辦法重點視覺模擬評分法(VAS)，用一根長10 cm直線尺，一端標0表示無痛，另一端標10表示劇痛，讓患者自己在線尺上標出自己的疼痛位置，醫(yī)生記錄數(shù)值進行評分，根據(jù)評分結(jié)果分級。Ⅰ級，0分，無疼痛；Ⅱ級，1～4分，輕度疼痛；Ⅲ級，5～8分，中度疼痛；Ⅳ級，9～10分，劇烈疼痛。

2 結(jié)果

2.1 眼壓9例患者在治療前使用降眼壓藥物后眼壓為28～43 mmHg，平均(35.56±5.53)mmHg。術(shù)后6個月復(fù)診時眼壓為15～30 mmHg，平均(23.45±5.68)mmHg，成功5例，占56%，有效4例，占44%，無失敗病例，總有效率為100%。其中有2例患者術(shù)后仍然使用2種局部降眼壓藥物，2例患者使用1種局部降眼壓藥物。2例患者分別于首次治療后1個月進行了第二次經(jīng)三面鏡直視下行睫狀體光凝治療，2例晶體全脫離的患者分別與光凝術(shù)后1個月和2個月行玻切手術(shù)治療。

2.2 視力6例患者治療后視力較治療前提高，占67%，3例患者視力無改變，無視力下降的患者。因為眼部外傷后影響視力的機制很多，單純控制眼壓后視力不一定能有效提高，視力的轉(zhuǎn)歸不能完全作為評價治療是否的標準。

2.3 疼痛癥狀術(shù)前疼痛Ⅳ級5只眼，Ⅲ級2只眼，Ⅱ級2只眼。術(shù)后1 d疼痛Ⅳ級1只眼，Ⅲ級1只眼，Ⅱ級2只眼，Ⅰ級5只眼。術(shù)后3個月和6個月為Ⅱ級1只眼，Ⅰ級8只眼。

2.4 并發(fā)癥5例患者術(shù)中疼痛明顯，但均能堅持完成治療。無患者發(fā)生角結(jié)膜損傷、葡萄膜炎癥反應(yīng)和眼球萎縮等并發(fā)癥。1例患者出現(xiàn)黃斑前膜，但不能確定是外傷所致還是與激光光凝相關(guān)。

3 討論

外傷性晶體脫位是眼外傷中常見的并發(fā)癥，常伴有眼其他部位不同程度的損害，其中合并繼發(fā)性青光眼的發(fā)病率為45%～93%[1]。其發(fā)病機制比較復(fù)雜，常見的原因為瞳孔阻滯(包括晶體和玻璃體引起)，另外可能合并其他導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼的原因：如房角挫傷引起小梁網(wǎng)炎癥、水腫、變性等，導(dǎo)致房水排除通道受阻；脫位的晶體刺激睫狀體生成房水增加等[2]。因此治療起來較困難，在藥物控制眼壓不滿意時，多采用手術(shù)治療的方式。手術(shù)方式包括：YAG激光周邊虹膜切除術(shù)、小梁切除術(shù)、小梁切除+晶狀體摘除+玻璃體切割術(shù)、內(nèi)窺鏡手術(shù)、晶狀體摘除+人工晶體植入術(shù)、晶狀體摘除+玻璃體切割術(shù)等[2-4]。根據(jù)有無晶體渾濁、是否存在玻璃體嵌頓等選擇不同的術(shù)式。但手術(shù)的侵入性操作可能帶來一系列并發(fā)癥，如角膜水腫、眼內(nèi)炎、交感性眼炎、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜出血等。因此對于視力差僅要求解除疼痛癥狀或暫時不愿意接受玻切手術(shù)的患者來說，如果藥物控制眼壓效果不佳，可以選擇睫狀體光凝術(shù)。其治療原理為破壞睫狀體組織、減少其血流量、閉塞睫狀體毛細血管，最終減少房水生成、降低眼內(nèi)壓[5]。而睫狀體光凝常用的方法有經(jīng)鞏膜睫狀體光凝和眼內(nèi)窺鏡下激光睫狀體光凝，前者在鞏膜外操作，存在定位不準確、術(shù)后葡萄膜炎癥和疼痛嚴重和角結(jié)膜水腫等缺點，后者需要作角膜緣或鞏膜切口可能出現(xiàn)眼內(nèi)并發(fā)癥。

經(jīng)三面鏡直視下睫狀體光凝治療繼發(fā)性青光眼，無需眼內(nèi)操作、損傷小、控制眼壓和緩解疼痛效果明顯，本組患者眼壓控制有效率為100%，眼部疼痛緩解率為100%。但該治療存在一定的局限性，因為晶體在位的患者無法通過三面鏡觀察到睫狀突，且部分外傷導(dǎo)致的晶體脫位的患者除繼發(fā)青光眼外還合并玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等，需要玻切手術(shù)治療。因此在治療前需要對患者進行全面充分的檢查，才能為患者選擇最合適的治療方式。

[1]周文炳.臨床青光眼[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000: 230-231.

[2]陳靜,鄒玉平,鄒秀蘭,等.內(nèi)窺鏡在治療眼外傷晶體脫位所致繼發(fā)性青光眼中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學,2014,35(21):3372-3374.

[3]王平寶,譚佳,王華,等.晶體半脫位繼發(fā)閉角型青光眼的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2006,16(14):2170-2172.

[4]周利,傅映暉,李蕖.外傷性晶體不完全脫位的手術(shù)治療[J].中國實用眼科雜志,2007,25(2):205-206.

[5]鄭純,李學喜.半導(dǎo)體激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療新生血管性青光眼的療效評估[J].海南醫(yī)學,2016,27(5): 816-818.

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.047

R775.3

B

1003—6350（2017）15—2548—02

2017-02-05)

唐晨。Email：709600956@qq.com