施靜怡，田毅

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院麻醉科，海南?？?70000）

圍術(shù)期麻醉用藥對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響的研究現(xiàn)狀

施靜怡，田毅

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院麻醉科，海南?？?70000）

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是一種常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。越來(lái)越多的研究表明麻醉用藥對(duì)其發(fā)生具有影響?，F(xiàn)主要從麻醉藥及麻醉輔助藥兩方面對(duì)圍術(shù)期麻醉用藥與POCD的發(fā)生之間的關(guān)系做一綜述，為臨床用藥與POCD的防治提供參考。

圍術(shù)期；麻醉用藥；術(shù)后認(rèn)知功能障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是一種常見(jiàn)的術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癥狀，多見(jiàn)于老年人。它主要反映為近期的記憶力，注意力和語(yǔ)言理解能力降低。這種癥狀在手術(shù)和麻醉后可能僅持續(xù)幾天到幾周，也有可能造成永久影響，嚴(yán)重影響患者的生活和健康狀況[1]。

1 麻醉藥

1.1 吸入麻醉藥Qiao等[2]通過(guò)對(duì)90位65～75歲的老年患者進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)，接受七氟醚吸入麻醉的患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率比使用靜脈麻醉藥高。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，年齡在30～50歲的手術(shù)患者，接受七氟醚吸入麻醉比靜脈麻醉更容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，但很快就能恢復(fù)[3]。Tachibana等[4]對(duì)42例年齡超過(guò)65歲的患者進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)，七氟醚吸入麻醉術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)與地氟醚相比較差。Hudson等[5]發(fā)現(xiàn)異氟烷抑制LTP(海馬的長(zhǎng)時(shí)程增場(chǎng)效應(yīng))誘導(dǎo)，降低大腦記憶學(xué)習(xí)功能。Kong等[6]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，把妊娠大鼠暴露于低濃度的異氟醚環(huán)境中6 h，會(huì)導(dǎo)致新生小鼠認(rèn)知功能和學(xué)習(xí)能力下降。Cao等[7]也通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)異氟醚會(huì)誘導(dǎo)老年大鼠海馬血腦屏障損傷，導(dǎo)致海馬依賴性認(rèn)知缺失。Ha等[8]對(duì)模擬術(shù)后大鼠給予2%異氟醚吸入麻醉，發(fā)現(xiàn)其會(huì)影響海馬天冬氨酸水平，降低大鼠認(rèn)知功能。通過(guò)這些研究發(fā)現(xiàn)，吸入麻醉藥對(duì)認(rèn)知功能的恢復(fù)有不利影響，更容易導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，尤其以七氟醚、異氟醚的影響為甚。但有不少研究結(jié)果顯示常見(jiàn)的吸入麻醉藥與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生無(wú)關(guān)甚至有保護(hù)作用。Zhang等[9]對(duì)老年大鼠的研究顯示異氟醚不是術(shù)后神經(jīng)炎癥和認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。另一個(gè)臨床研究顯示七氟醚吸入麻醉比靜脈麻醉術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率更低[10]。

1.2 靜脈麻醉藥胡志超等[11]對(duì)245例患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)單純使用氯胺酮比復(fù)合使用靜脈麻醉藥術(shù)后認(rèn)知功能下降更明顯，其中65歲以上的老年組尤其明顯。氯胺酮抑制煙堿受體，異丙酚作用于mAChRs和nAChRs受體，從而影響術(shù)后認(rèn)知功能[12]。這些研究顯示某些靜脈麻醉藥，例如氯胺酮，會(huì)影響術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。但另有一些研究提示靜脈麻醉藥有神經(jīng)保護(hù)作用。一項(xiàng)研究顯示使用丙泊酚靜脈麻醉能減少患者術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生[13]。使用丙泊酚靜脈麻醉患者清醒時(shí)間縮短，術(shù)后MMSE評(píng)分較高[14]。劉秀娟[15]的臨床研究顯示丙泊酚和利多卡因聯(lián)合作用，可以降低腦氧耗，減少無(wú)氧代謝，腦乳酸生成減少，增加腦灌注，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。另一項(xiàng)研究也顯示利多卡因復(fù)合氯胺酮麻醉，可以降低老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[16]。這些研究都提示了靜脈麻醉藥能減少患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，如丙泊酚或利多卡因與其他藥物的復(fù)合使用。

2 麻醉輔助藥

2.1 鎮(zhèn)靜安定類(lèi)鎮(zhèn)靜安定藥物中研究最多的是非苯二氮卓類(lèi)的右美托咪定。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，常用于手術(shù)麻醉時(shí)的輔助鎮(zhèn)靜。大量臨床研究顯示右美托咪定具有保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)，改善腦灌注，減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的作用[17-19]。但具體的機(jī)制并不清楚，相關(guān)證據(jù)也不十分充分。Qian等[20]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，誘導(dǎo)手術(shù)創(chuàng)傷后的大鼠，提供右美托咪定鎮(zhèn)靜，有降低海馬中炎癥因子IL-1β、TNF-α、Bax和凋亡相關(guān)因子Caspase-3和Bax的表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)，防止神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而減少POCD的發(fā)生。Man等[21]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，右美托咪定與對(duì)照鎮(zhèn)靜劑(主要是咪達(dá)唑侖)對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與生理鹽水組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可減少POCD的發(fā)生。

2.2 M膽堿受體阻斷藥有較多文獻(xiàn)報(bào)道麻醉前使用抗膽堿藥會(huì)增加術(shù)后認(rèn)知功能的發(fā)生率，且與用藥劑量呈正相關(guān)。一項(xiàng)對(duì)120例行頜面部惡性腫瘤、下頜骨折手術(shù)患者的臨床研究顯示，與術(shù)前使用阿托品的對(duì)照組相比，使用鹽酸戊乙奎醚的實(shí)驗(yàn)組，POCD的發(fā)生率明顯增高[22]。但仍有少量研究顯示鹽酸戊乙奎醚對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有保護(hù)作用。唐希等[23]通過(guò)對(duì)40例行心瓣膜置換術(shù)患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，于麻醉誘導(dǎo)前肌注鹽酸戊乙奎醚組腦氧供顯著較高，S100β蛋白濃度較低，患者POCD發(fā)生率低于注射生理鹽水的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，圍術(shù)期麻醉用藥對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生具有復(fù)雜的影響。除右美托咪定具有較為肯定的保護(hù)作用外，其他藥物的相關(guān)研究得出的結(jié)論并不一致，可能是與POCD發(fā)生的具體機(jī)制尚不明確、藥物的相互作用等因素有關(guān)。

[1]Zhang Q,Li SZ,Feng CS,Qu XD,et al.Serum proteomics of early postoperative cognitive dysfunction in elderly patients[J].Chin Med J(Engl),2012,125(14):2455-2461.

[2]Qiao Y,Feng H,Zhao T,et al.Postoperative cognitive dysfunction after inhalational anesthesia in elderly patients undergoing major surgery:the influence of anesthetic technique,cerebral injury and systemic inflammation[J].BMCAnesthesiol,2015,15:154.

[3]龔濤武,朱昭瓊,鄭雪,等.不同全身麻醉方法對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2013,35(1):50-53.

[4]Tachibana S,Hayase T,Osuda M,et al.Recovery of postoperative cognitive function in elderly patients after a long duration of desflurane anesthesia:a pilot study[J].JAnesth,2015,29(4):627-630.

[5]Hudson AE,Hemmings HC Jr.Are anaesthetics toxic to the brain? [J].Br JAnaesth,2011,107(1):30-37.

[6]Kong FJ,Tang YW,Lou AF,et al.Eeffcts of isoflurane exposure during pregnancy on postnatal memory and learning in offspring rats[J]. Mol Biol Rep,2012,39(4):4849-4855.

[7]Cao Y,Ni C,Li Z,et al.Isoflurane anesthesia results in reversible ultrastructure and occludin tight junction protein expression changes in hippocampal blood-brain barrier in aged rats[J].Neurosci Lett, 2015,587:51-56.

[8]Hu R,Huang D,Tong J,et al.Aspartic acid in the hippocampus:a biomarker for postoperative cognitive dysfunction[J].Neural Regen Res,2014,9(2):143-152.

[9]Zhang J,Tan H,Jiang W,et al.The choice of general anesthetics may not affect neuroinflammation and impairment of learning and memory after surgery in elderly rats[J].Neuroimmune Pharmacol,2015,10 (1):179-189.

[10]鄒磊.七氟烷和丙泊酚麻醉對(duì)老年肺癌患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2015,42(9):14-15.

[11]胡志超,程富國(guó),孔莉,等.氯胺酮麻醉對(duì)不同年齡燒傷患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(17):24-25.

[12]Tomaszewski D.Biomarkers of brain damage and postoperative cognitive disorders in orthopedic patients:an update[J].Biomed Res Int, 2015,2015:402959.

[13]Monk TG,Price CC.Postoperative cognitive disorders[J].Curr Opin Crit Care,2011,17(4):376-381.

[14]張俊峰.全憑靜脈麻醉與吸入麻醉對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響對(duì)比分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,13(7):58-59.

[15]劉秀娟.麻醉干預(yù)對(duì)老年心臟轉(zhuǎn)流手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(22):4890-4892.

[16]朱茗,李元海,萬(wàn)宗明,等.小劑量利多卡因復(fù)合氯胺酮對(duì)老年胃腸道腫瘤患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].南方醫(yī)學(xué)大學(xué)學(xué)報(bào), 2015,35(7):1076-1078.

[17]宋曉陽(yáng),周翔,甘國(guó)勝,等.右美托咪定對(duì)老年直腸癌患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2014,28(11):1073-1075.

[18]陳紅,張希.右美托咪定對(duì)老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(22):5050-5051.

[19]劉銘,謝平.右美托咪定對(duì)老年胃腸腫瘤根治術(shù)圍術(shù)期腦氧代謝及術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào),2014,54(8):66-69.

[20]Qian XL,Zhang W,Liu MZ,et al.Dexmedetomidine improves early postoperative cognitive dysfunction in aged mice[J].Eur J Pharmacol,2015,746:206-212.

[21]Man Y,Guo Z,Cao J,et al.Efficacy of perioperative dexmedetomidine in postoperative neurocognitive function:a meta-analysis[J]. Clin Exp Pharmacol Physiol,2015,42(8):837-842.

[22]呂文明,羅玉琳,郁蔥,等.鹽酸戊乙奎醚作為全麻術(shù)前用藥對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,34(3): 365-367.

[23]唐希,魯開(kāi)智.鹽酸戊乙奎醚作為體外循環(huán)術(shù)前用藥對(duì)認(rèn)知功能障礙的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(17):2304-2306.

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.031

R614

A

1003—6350（2017）15—2511—02

2016-10-16)

海南省創(chuàng)新引進(jìn)集成專項(xiàng)科技合作項(xiàng)目(編號(hào)：SQ2014GJXM0024)

田毅。E-mail：sjingyiirene@qq.com