尹瑞文，胡璘媛，趙麗娟，廖承成

(1.云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腦病科，云南 昆明 650021；2.云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650021)

臨床上許多皮膚病治療棘手，長期頑固不愈。反復(fù)發(fā)作的皮損不僅嚴(yán)重影響患者外貌，而且給患者帶來軀體的痛苦，對患者心理產(chǎn)生極大的影響。同時，很多皮膚疾病如蕁麻疹、神經(jīng)性皮炎、斑禿、銀屑病、白癜風(fēng)等疾病，發(fā)病過程和疾病的演變與情志因素密切相關(guān)。簡單來說就是，皮損可以影響患者的心理，患者的心理狀況又可以反過來影響患者的皮損情況。目前許多研究認為對皮膚病患者進行心理評估及適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，對于疾病的預(yù)后及治療都有重要的意義。

1 皮膚病患者存在的心理問題

1.1 皮膚病患者普遍存在的心理問題

楊雪琴[1]對皮膚病及性病患者進行研究，認為引起皮膚患者心理問題的原因大致有如下幾個方面：(1)對所患疾病缺乏了解而引起恐懼心理；(2)所患疾病對美觀影響而產(chǎn)生自卑心理；(3)得了性病而產(chǎn)生自責(zé)心理。王曉光[2]等研究認為與皮膚病有關(guān)的心理和社會問題是顯著的，皮膚病對人的心理影響是社會孤獨感，也可引起失眠和自信心降低。皮膚病患者因為其外貌病變而經(jīng)常面對偏見和歧視，許多患者因此退出一些社會活動，例如他們躲避聚會、見生人、照相、演講和文體活動。由于偏見和工作中人際關(guān)系的問題。皮膚病患者也經(jīng)常在選擇職業(yè)時受到限制；有的患者患病后不能繼續(xù)工作，迫使許多人放棄原有工作。張玉婉[3]等報道銀屑病患者會產(chǎn)生緊張、擔(dān)心、害怕或自卑；擔(dān)心有所傳染、會不會遺傳或?qū)胰擞杏绊?，易產(chǎn)生急躁不安。皮膚疾病又因瘙癢等癥狀常常困擾著患者，引起焦慮、煩躁不安等情緒癥狀。石繼海[4]等認為銀屑病患者因病情輕重不同，對患者口常生活、社會交往、心理的影響不同。隨病情加重患者覺得自尊心受到傷害，大部分患者因為白己的銀屑病焦慮不安，經(jīng)常擔(dān)心銀屑病會復(fù)發(fā)或加重，約有15.9%的患者曾有輕生的想法，中重度患者中比例增加。并認為除皮膚科軀體治療外，傳授疾病知識，指導(dǎo)患者應(yīng)付疾病所帶來的問題以及心理治療，有助于提高生活質(zhì)量。劉國艷[5]等報道國外學(xué)者的調(diào)查結(jié)果顯示，皮膚病門診患者中約30%伴有心理障礙輕者主要表現(xiàn)為失眠、精力不集中、社交活動減少、情緒低落等；重者會出現(xiàn)抑郁、焦慮、性格內(nèi)向、神經(jīng)質(zhì)、情感障礙，甚至出現(xiàn)自殺意念。高曉敏[6]等觀察痤瘡患者后認為痤瘡重影響患者外在形象，?？蓪?dǎo)致患者的尷尬、自卑等不來良心里，因此對患者心理感受的負面影響最為嚴(yán)重；患者在公共場合缺乏自信，不愿意參加社交活動，社交中表現(xiàn)不自然。

皮膚病住院患者也普遍存在孤獨與被遺棄感。馬秀俠[7]護理皮膚病患者后發(fā)現(xiàn)患者普遍存在孤獨和被遺棄感：一些傳染性皮膚病如疥瘡、傳染性軟疣等患者，及大量使用皮質(zhì)類固醇激素藥物治療的患者，如剝脫性皮炎、天皰瘡等，需隔離房間，限制外出，限制探視。在這種情況下，患者易產(chǎn)生孤獨、被遺棄感。

1.2 性病患者的心理問題。

王建英[8]等觀察性病患者后發(fā)現(xiàn)，性病患者存在：恐懼心理、懊悔心理、自卑心理、憂郁心理、報復(fù)心理等。另外，調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)性病患者的心理變化十分復(fù)雜，往往一個病人同時存在幾種心理特征。

陳富祺[9]等報道AIDS患者極易產(chǎn)生一系列的負性情緒，最為常見的是抑郁和焦慮，部分HIV感染者/AIDS患者甚至?xí)a(chǎn)生極端消極的觀念和行為，嚴(yán)重危害到自身的身心健康與社會的公共安全，造成其生活質(zhì)量的顯著下降和影響社會的穩(wěn)定。

2 心理問題對患者的影響

2.1 病情加重

英國皮膚病咨詢小組曾調(diào)查皮膚病對個體心理狀況的影響，結(jié)果顯示神經(jīng)性皮炎、帶狀皰疹和慢性蕁麻疹等十余種皮膚病與心理因素密切相關(guān)[10]，張成勤[11]等報道心理負擔(dān)或精神緊張影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，自主神經(jīng)功能紊亂，影響皮膚汗腺的分泌、微血管舒縮功能、皮膚及毛發(fā)的營養(yǎng)功能等，易發(fā)生各種皮膚疾??；機體在應(yīng)激狀態(tài)下，可以引起神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂，以致免疫系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致各種不同的免疫性皮膚病；皮膚應(yīng)激反應(yīng)過程中分泌的因子和皮膚自主神經(jīng)產(chǎn)生的神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽如SP、降鈣素基因相關(guān)肽、血管活性腸肽、去甲腎上腺素和乙酰膽堿被激活，形成局部的應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致皮膚病的發(fā)生。

李曉乾[12]等認為皮膚病患者抑郁、焦慮、恐怖等方面的負性情緒明顯增加，這些負性情緒可能導(dǎo)致皮膚病癥狀的加劇。同時過多的心理擔(dān)憂，又導(dǎo)致了軀體的不適這樣就形成了一種不良的循環(huán)，循環(huán)越多越影響患者的生活質(zhì)量。

2.2 加劇醫(yī)患糾紛

由于病情反復(fù)，經(jīng)濟拈據(jù)，環(huán)境和日常生活習(xí)慣改變，患者擔(dān)心本病難治，擔(dān)心醫(yī)療費用是否夠用，心情郁悶，言語行為之間容易流露出煩躁情緒，再者由于患者對疾病過程不了解，對治療方案不清楚，搽藥次數(shù)過多，有厭煩情緒，療效不夠滿意，對治療方法產(chǎn)生質(zhì)疑等因素都可能使醫(yī)患關(guān)系變得緊張。

有些皮疹就診時不典型，且發(fā)展變化很快；有些全身性疾病通常以皮疹為主訴就醫(yī)，在全身癥狀未出現(xiàn)時，其診斷也很難得出；有些皮疹僅憑肉眼很難判斷，必須結(jié)合組織病理等檢查才可以確診。因此，有些皮膚科疾病存在著復(fù)雜性和不確定性，醫(yī)生很難一下就說明病情、診斷和預(yù)后問題，往往使用寬泛概括和不確定的語言交待病情，部分患者得不到確切答案，就不能理解和接受。在醫(yī)患之間失去了最基本的信任時，醫(yī)患關(guān)系就會日趨緊張，并可能惡性循環(huán)下去。[13]

3 心理評估方法

臨床上常用各種量表對患者的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)、睡眠情況等內(nèi)容進行評估，以了解患者真實的心理狀態(tài)，或進行相關(guān)研究。由于臨床上使用的量表較多，故一般根據(jù)研究內(nèi)容的需要，選擇相關(guān)的量表進行使用。

3.1 生活質(zhì)量評估

3.1.1 皮膚生活質(zhì)量量表(Dermatology Life Quality Index，DLQI):是生活質(zhì)量評價使用較多的量表。D DLQI共有10個問題，包括癥狀與感受、日?；顒?、休閑娛樂、工作學(xué)習(xí)、個人關(guān)系和治療6大方面的內(nèi)容；每個問題采用4級評分法，0～3分，分別代表對生活質(zhì)量的影響為無、有一些、比較明顯和非常明顯；DLQI評分范圍為0～30分，分為5個等級，其中得分0～1分表示沒有影響，為1級，得分2～5分、6～10分、11～20分、21～30分，分別對應(yīng)2級、3級、4級和5級，依次代表的患者生活質(zhì)量影響程度為輕度、中度、重度以及極其嚴(yán)重。適用于16歲以上的成人，評價皮膚病對患者的影響旨在探討心理因素對患者生活質(zhì)量的影響，為臨床上對患者進行心理干預(yù)治療提供理論依據(jù)。張靈鵬[14]等采用該量表對單純性老年性瘙癢癥患者生活質(zhì)量進行了調(diào)查。

3.1.2 APSEA(Assessment of the Psycho-Social Effects of Acne)量表：該量表總共15個問題，總分為144，APSEA生活質(zhì)量量表，使用起來比較方便，只有15個問題，便于臨床工作中做大規(guī)模的調(diào)查。針對性強，敏感性高，有利于發(fā)現(xiàn)問題。吳艷[15]等人采用該量表評價痤瘡患者生活質(zhì)量使用該量表后并認為這種專用量表的優(yōu)點是對于患者的細微的心理變化更敏感；缺點是不能像通用量表那樣能拋開疾病本身，體現(xiàn)心理健康的主要方面，并且能與其它不相關(guān)疾病之間進行對生活質(zhì)量影響情況的橫向比較。

3.1.3 世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表簡表(quality of live assessment instrument-brief，WHOQOL-BREF)：該量表囊括：生理、心理、社會交際及環(huán)境四個方面。量表涵蓋2個獨立分析的問題：(1)調(diào)查者咨詢受檢者自身生活質(zhì)量的總體主觀感受；(2)調(diào)查者咨詢受檢者自身健康狀況的總體主觀感受。通常健康狀況與生活質(zhì)量項目的分值之和作為評定受檢者生活質(zhì)量的一個指標(biāo)，所得分值越低，表明其對總的生活質(zhì)量的評價就越高。量表可生成4個方面分值，分值采取負向記分，即受檢者得分越少，生活質(zhì)量越高。林蘭[16]等人采用該量表調(diào)查慢性濕疹患者生活質(zhì)量狀況。

3.2 心理狀態(tài)評價量表

3.2.1 SCL-90量表：SCL-90量表是目前心理咨詢門診中應(yīng)用比較多的一種自評量表，此表包括90個項目，又分為9個因子。即軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐懼、偏執(zhí)、精神病性。每一項目均采用5分評分法(1～5分)：無為1分，表示自覺無該項癥狀；輕度為2分，表示自覺有該項癥狀。但發(fā)生不頻繁，不嚴(yán)重；中度為3分，表示自覺有該項癥狀，其嚴(yán)重程度為輕到中度；相當(dāng)重為4分，表示自覺有該項癥狀，其程度為中到嚴(yán)重；嚴(yán)重為5分，自覺該項癥狀頻度和程度都非常嚴(yán)重。邵成明[17]等人用該量表對慢性蕁麻疹患者心理狀況進行調(diào)查。

3.2.2 焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)：SAS 分1～4級共20個項目，主要評定患者的焦慮程度，累積各條目得分為SAS總分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分<50 分為正常，50-59分為輕度焦慮，60～70分為中重度焦慮，70分以上為重度總分越高，提示焦慮程度越重。

3.2.3 抑郁自評量表(Self—Rating Depression Scale，SDS)：抑郁自評量表(SDS)共20個項目。主要評定患者的抑郁程度，累積各條目得分為SDS總分，SDS標(biāo)準(zhǔn)分<50分為正常，50～60分為輕度抑郁，61～70分為中度，>70分為重度總分越高，提示抑郁情緒越嚴(yán)重。

崔紹山[18]及解恒珍等[19]報道用SAS及SDS量表對皮膚病及性病患者進行了研究。

3.2.4 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)：漢密爾頓抑郁量表(HAMD)是經(jīng)典的抑郁癥測量量表，由于其方法簡單、標(biāo)準(zhǔn)明確、便于掌握的特征，在各個領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。在皮膚科也有較多的應(yīng)用。

3.3 睡眠質(zhì)量評價量表

主要使用匹茲堡睡眠質(zhì)量問卷(Pittsburgh Sleep quality Index，PSQI)。PSQI共19個條目，以總分7分為界值，≤7分為睡眠質(zhì)量好，>7分為睡眠質(zhì)量差。楊燕妮[20]等用該量表評價老年帶狀皰疹患者負性情緒。

3.4 其他量表

3.4.1 特質(zhì)量表(STAI.Form Y)：該量表共40個項目，前20項為狀態(tài)焦慮量表(20～80分)，描述一種不愉快的情緒體驗，如緊張、憂慮和神經(jīng)質(zhì)，并伴有自主神經(jīng)功能亢進，一般為短暫性的，主要評判即刻或近期的體驗；后20項(20～80分)用于評定經(jīng)常的情緒體驗。其內(nèi)部一致性信度系數(shù)是0.95。陳曉霞[21]等人用該量表研究皮膚疾病患者心理健康狀況。

3.4.2 心理學(xué)一般健康問卷-12(general health questionnaire-12，GHQ-12)、問卷評分：GHQ-12分值≥5分診斷為心理障礙，GHQ-12的內(nèi)容具有代表性、容易理解、便于操作，是適用于皮膚病患者的一種測量工具。崔紹山[18]使用該量表與焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)結(jié)合使用評價皮膚病患者的心理情況。

4 心理干預(yù)方法

4.1 心理護理

心理護理是指護理人員在醫(yī)學(xué)心理學(xué)的理論指導(dǎo)下，在護理全過程中為患者創(chuàng)造良好的心理護理環(huán)境，排除和避免一切消極的干擾因素，幫助患者糾正與改變在疾病過程中出現(xiàn)的不良心理反應(yīng)與行為，促使患者心身康復(fù)所采取的護理方法與技術(shù)[11]。伍玉琴[22]及蘇濤[23]主要采用心理護理的方法對住院患者采用住院皮膚病進行心理干預(yù)。劉怡玲[24]金小紅[25]也采用心理護理方法取得成效，并認為護士協(xié)同醫(yī)生對患者進行心理社會干預(yù)，其焦慮狀態(tài)明顯減輕，皮損亦緩解。

心理護理是目前臨床報道較多的方法，因為該方法相對容易一般經(jīng)過培訓(xùn)的護士即可以完成。從筆者的經(jīng)驗來看對于癥狀相對較輕的患者可以起到有效的作用。并且能夠使醫(yī)患關(guān)系得到改善。但是對于心理問題較為嚴(yán)重的患者，該方法不能作為心理干預(yù)的主要方法。需要進行專業(yè)的心理干預(yù)及心理輔導(dǎo)。

4.2 行為治療

是基于實驗心理學(xué)的成果，幫助患者建立某些行為，從而達到治療目的的一門醫(yī)學(xué)技術(shù)。常用的方法有：放松訓(xùn)練、應(yīng)激訓(xùn)練、催眠療法、藥物治療等。

4.2.1 放松訓(xùn)練：可包括深呼吸、音樂緩解、肌肉放松和想象放松等，30 min/次，1～2次/天。訓(xùn)練患者腹式呼吸，讓患者放慢呼吸，同時讓患者聽一些自己喜歡的音樂，使自己平靜，放松。對于中度焦慮、抑郁的患者，干預(yù)過程中指導(dǎo)其進行肌肉放松訓(xùn)練，以緩解其緊張情緒。選擇安靜的環(huán)境，使患者保持平靜與安靜，精力集中；囑患者閉上眼睛，進行深而慢的呼吸，先深吸氣再緩慢呼氣。重復(fù)數(shù)次，使患者完全安靜下來；指導(dǎo)患者放松，囑患者在吸氣時緊張肌肉，呼氣時放松肌肉，交替進行。杜錦霞[26]及王磊[27]報道用該方法為患者進行心理治療。

4.2.2 應(yīng)激訓(xùn)練：目標(biāo)是幫助患者適應(yīng)患者角色，主要采取健康教育和認知矯正的方法。曾六仔[28]等根據(jù)森田療法理念,疏導(dǎo)患者順其自然地適應(yīng)康復(fù)治療生活,指導(dǎo)患者進行應(yīng)激訓(xùn)練,采取認知矯正和健康教育措施,向患者及其家屬耐心介紹皮膚病相關(guān)知識以及注意事項,對疾病不同病程階段的癥狀特點以及緩解軀體不適的方法進行重點講解,介紹處方用藥的重要作用及可能出現(xiàn)的臨床癥狀,及時糾正患者對疾病及預(yù)后的錯誤認知。

4.2.3 催眠療法：能增強生物反饋和行為認知的療效，劉國艷[29]等報道催眠療法可用來幫助皮膚病患者糾正搔抓、摳挖、擠壓等不良習(xí)慣，同時還能緩解皮膚病的伴發(fā)癥狀如瘙癢、疼痛、燒灼感、焦慮、失眠等，有利于皮損消退和創(chuàng)面修復(fù)。

4.3 藥物干預(yù)

謝海莉[30]等使用抗焦慮、抗抑郁藥物如三環(huán)類抗抑郁藥多塞平等，并認為抗焦慮通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)再攝取5—羥色胺及去甲腎上腺素，使這兩種神經(jīng)遞質(zhì)在突觸間隙中濃度增高而發(fā)揮抗抑郁作用，也具有抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用?？稍囉糜阢y屑病患者。

5 展望及思考

隨著社會的進步，醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從以前單純的生物-社會醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式即生物-心理-社會模式轉(zhuǎn)換。對于患者來說，已經(jīng)不滿足只是治療疾病，更需要心理關(guān)懷及心理干預(yù)治療。目前國外已經(jīng)對患者已經(jīng)開展了各種形式的心理評估與心理干預(yù)治療。而在國內(nèi)心理干預(yù)治療還較少。

在我國當(dāng)下的醫(yī)療中，皮膚科門診患者較多，經(jīng)常需要加班加點，否則就難以完成工作。所以在診療中，醫(yī)生幾乎很難對患者進行心理干預(yù)，甚至起碼的心理關(guān)懷都無法做到。就目前文獻報道來看多是由護理人員對住院患者進行簡單的心理干預(yù)；由于缺乏專業(yè)人員指導(dǎo)，干預(yù)的手段也較為簡單、單一，故效果一般；同時皮膚病存在著復(fù)雜性和不確定性，皮疹就診時不典型，有些皮疹僅憑肉眼很難判斷，必須結(jié)合組織病理、免疫組化等檢查才可以確診，醫(yī)生很難一下就說明病情、診斷和預(yù)后問題，往往使用寬泛概括和不確定的語言交待病情，部分患者得不到確切答案，就不能理解和接受。所以醫(yī)患關(guān)系就可能出現(xiàn)緊張。

改善醫(yī)患關(guān)系，爭取病人信任，提高治療效果，這是醫(yī)生最終極的追求。所以作為一名皮膚科醫(yī)務(wù)工作者，我們必須提高自己的技術(shù)素質(zhì)和人文素養(yǎng)，在治療時重視患者的心理感受和疾病的社會及環(huán)境因素，從各個層次滿足患者的需求，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，重視患者的心理需求，已經(jīng)成為我們刻不容緩的任務(wù)。展望未來，多學(xué)科的聯(lián)合治療是大勢所趨。在皮膚病的治療中，筆者也在嘗試精神科醫(yī)師與皮膚科醫(yī)師攜手合作，對患者進行深入全面的心理評估，對有心理疾患的患者進行專業(yè)的心理干預(yù)治療，不僅體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)工作者對患者的人文關(guān)懷，更能夠提高療效，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

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