黃小琴

(浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013)

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膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者容量管理

黃小琴

(浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013)

總結(jié)69例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的容量管理。主要措施是術(shù)后綜合判斷容量負(fù)荷，及時(shí)處理血容量不足，預(yù)防血容量過(guò)多。69例患者均及時(shí)補(bǔ)充血容量，未發(fā)生嚴(yán)重容量失衡并發(fā)癥。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后；容量判斷；容量管理；護(hù)理對(duì)策；老年患者

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)術(shù)中需要大面積截骨，打通脛骨和股骨的髓腔，畸形嚴(yán)重者需廣泛的軟組織松解，出血量很大。有研究表明，一側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中失血100～180 ml，平均148 ml；術(shù)后引流失血量280～950 ml，平均526 ml[1]。而這些只是顯性失血量，隱性失血量可達(dá)到并超過(guò)總量的50%[2]。為糾正術(shù)后患者因失血、失液導(dǎo)致的休克狀態(tài)，通常要輸注液體、血制品，以提高心排血量及恢復(fù)組織灌注，但臨床管理中很難掌握達(dá)到最佳容量的度和量，老年患者在糾正容量不足的同時(shí)，往往可能因輸注的速度過(guò)快或過(guò)量而發(fā)生心力衰竭、肺水腫甚至水中毒，這就要求在抗休克及機(jī)體反應(yīng)之間做出最佳的調(diào)節(jié)，即容量管理。2014年3月至2015年2月，本院骨科對(duì)69例行TKA患者術(shù)后實(shí)施容量管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組69例，男32例，女37例；年齡60～90歲，平均年齡75歲；骨性關(guān)節(jié)炎57例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎7例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例；單膝置換62例，雙膝同時(shí)置換7例。單側(cè)置換術(shù)中失血量100～160 ml，平均(120±15)ml，術(shù)后引流失血量150～550 ml，平均(300±55)ml；雙側(cè)置換術(shù)中平均失血量基本為單側(cè)的2倍；術(shù)后8 h內(nèi)血紅蛋白(Hb)低至80～100 g/L 39例，<80 g/L 19例；主訴口渴，表現(xiàn)有煩躁12例，血壓<90/60 mmHg(1 mmHg=0.133kPa) 18例，心率>100次/min 18例，尿量減少至50 ml/h 20例，CVP<5 cmH2O 25例，在補(bǔ)液過(guò)程中因補(bǔ)液過(guò)多出現(xiàn)B型鈉尿肽(BNP)≥200 pg/ml 6例。

1.2 結(jié)果 69例均未發(fā)生嚴(yán)重容量失衡并發(fā)癥，61例患者24 h內(nèi)血容量糾正，8例48 h內(nèi)糾正。

2 容量管理

2.1 容量負(fù)荷的綜合判斷

2.1.1 嚴(yán)密觀察評(píng)估病情

2.1.1.1 觀察意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)狀態(tài)可反映腦組織的血流灌流情況。本組12例患者出現(xiàn)意識(shí)淡漠或煩躁不安，主訴口渴明顯。

2.1.1.2 持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征 術(shù)后應(yīng)用多導(dǎo)監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸及氧飽和度。血壓變化能直觀反映容量狀態(tài)，根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓，如收縮壓下降20%～30%以上，或者動(dòng)脈血壓>原基礎(chǔ)血壓的1/3以上，或者脈壓差<20 mmHg即提示進(jìn)入休克期，休克指數(shù)(S)>1提示有效血容量明顯減少。心率增快>20%，呼吸淺快，體溫不升或過(guò)高也是血容量減少的指標(biāo)。本組69例患者有不同程度心率加快的臨床變化，其中18例心率>100次/min，并伴有血壓下降(<90/60 mmHg)以及呼吸頻率加快。

2.1.1.3 觀察顯性出血 除掌握術(shù)中的出血量外，嚴(yán)密觀察引流液的性質(zhì)、量及顏色，保持引流管通暢；關(guān)注手術(shù)切口的滲血、滲液和局部腫脹的情況。本組患者單側(cè)置換術(shù)中失血量平均(120±15)ml，術(shù)后引流失血量平均(300±55)ml；雙側(cè)置換術(shù)中平均失血量基本為單側(cè)的2倍。

2.1.1.4 觀察記錄尿量 尿量是反映腎臟灌注的指標(biāo)之一，間接反映循環(huán)狀態(tài)。尿量應(yīng)維持在1.0 ml/(kg·h)以上，正常成人45～65 ml/h。尿量20～30 ml/h，提示血容量不足，尿量<20 ml/h，提示血容量嚴(yán)重不足；同時(shí)詳細(xì)觀察尿的顏色、比重、酸堿度等情況，為臨床補(bǔ)液提供依據(jù)[3]。準(zhǔn)確收集、測(cè)量和記錄每小時(shí)尿量、尿比重，每12 h記錄液體出入量。本組20例患者術(shù)后16 h出現(xiàn)尿量減少、尿色深，9例患者在導(dǎo)尿狀態(tài)下出現(xiàn)術(shù)后6 h無(wú)尿的情況。

2.1.1.5 觀察皮膚溫度和色澤及彈性 皮膚溫度低且蒼白、紫紺，提示微循環(huán)障礙，血容量不足；末梢與軀體皮膚間溫差大，提示休克早期呈輕度，溫差小提示休克在中晚期呈重度；僅指、趾端發(fā)冷為輕度休克，發(fā)冷范圍從指趾端延至肘、膝為重度休克；全身厥冷或出冷汗，腋下溫度低于36℃，機(jī)體多處于衰竭狀態(tài)，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量，快速輸液、輸血，應(yīng)用血管活性藥物。本組15例患者出現(xiàn)口干、四肢末梢皮膚溫度低，呈紫色，皮膚彈性差。

2.1.2 準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)各項(xiàng)重要指標(biāo)

2.1.2.1 血氧飽和度(SpO2) SpO2在一定程度上能體現(xiàn)組織灌注狀態(tài)。主要反映末梢組織灌注與氧合狀態(tài)，當(dāng)心排量下降導(dǎo)致外周灌注不足時(shí)，SpO2僅在2 min內(nèi)即可作出反映[4]。SpO2<95%，予加大吸氧流量，必要時(shí)加快輸液速度。本組13例患者出現(xiàn)SpO2<95%，其中4例加大吸氧流量，SpO2升至正常值，9例加大吸氧流量的同時(shí)加快輸液速度，SpO2升至正常值。

2.1.2.2 CVP CVP經(jīng)常用于決策液體管理，國(guó)際臨床指南建議應(yīng)用CVP作為液體復(fù)蘇的目標(biāo)。CVP指導(dǎo)液體管理的基礎(chǔ)是認(rèn)為可反映血管內(nèi)容量，普遍認(rèn)為低CVP的患者存在容量不足，而高CVP水平則是液體過(guò)負(fù)荷[2]。CVP參考值5～12 cmH2O，CVP結(jié)合血壓變化有一定的臨床意義。本組25例患者曾出現(xiàn)CVP<5 cmH2O。

2.1.2.3 BNP BNP參考值為0～80 pg/ml，高于參考值，越高提示急性肺水腫可能性越大。本組6例患者BNP明顯升高，經(jīng)強(qiáng)心、利尿、控制入量處理后好轉(zhuǎn)。

2.1.2.4 動(dòng)脈血乳酸濃度 組織低氧導(dǎo)致血乳酸水平增高，正常參考值范圍1～1.54 mmol/L。動(dòng)脈血乳酸濃度>2 mmol/L說(shuō)明存在組織低灌注。本組1例患者動(dòng)脈血乳酸濃度4.1 mmol/L，予以積極補(bǔ)液、糾酸干預(yù)后恢復(fù)正常。

2.1.3 及時(shí)處理危急值數(shù)據(jù) Hb<60 g/L或>200 g/L，血鉀<2.8 mmol/L 或>6.0 mmol/L，BNP>600 pg/ml, pH<7.2或>7.6，均為危急值。本組6例血鉀≤2.8 mmol/L，3例pH≤7.2 mmol/L，經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀、鈉及堿等治療后癥狀糾正。4例患者在補(bǔ)液過(guò)程中BNP>600 pg/ml，立即減慢輸液速度，控制輸液總量，應(yīng)用多巴酚丁胺加強(qiáng)心肌收縮力，呋塞米利尿等措施，3 d后BNP恢復(fù)正常。39例患者術(shù)后8 h內(nèi)Hb由正常降低至80～100 g/L，其中19例<80 g/L，予輸注紅細(xì)胞、血漿，加快輸液速度后生命體征恢復(fù)正常。

2.2 及時(shí)處理血容量不足

2.2.1 及時(shí)補(bǔ)液擴(kuò)容

2.2.1.1 液體復(fù)蘇的目標(biāo) 判斷出血性休克已糾正的指標(biāo)是：微循環(huán)改善，生命體征平穩(wěn)，不需要升壓藥維持脈壓差>30 mmHg, 平均動(dòng)脈壓(MAP)>65 mmHg ,CVP 6～12 cmH2O，心率70～90次/min，呼吸12～18次/min，Hb≥100 g/L，紅細(xì)胞壓積(Hct)約30%，尿量保持60 ml/h,色清，血?dú)夥治鋈樗?、酸堿正常。

2.2.1.2 嚴(yán)格把握輸液速度 血容量的補(bǔ)充要做到早、快、足。脫水患者早期輸液宜快，待病情穩(wěn)定后逐步減慢，形成“快—較快—慢”三個(gè)輸液速度。中、重度失水，一般在開始4～8 h內(nèi)輸入補(bǔ)液總量的1/3～1/2，余量在24～48 h內(nèi)補(bǔ)足[5]。根據(jù)Hct、CVP和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)選用補(bǔ)液種類并掌握輸液速度，若休克伴有嚴(yán)重低血容量，可在CVP和尿量監(jiān)測(cè)下，大量補(bǔ)充液體，每日補(bǔ)液量可達(dá)到5 000～10 000 ml，原則是CVP穩(wěn)定在正常范圍(6～12 cmH2O)，而尿量每小時(shí)>30 ml。本組患者均采用“快—較快—慢”輸液速度。根據(jù)S公式計(jì)算補(bǔ)液速度。S=脈搏/收縮壓，正常參考值<0.5。然后根據(jù)S再轉(zhuǎn)化成補(bǔ)液調(diào)節(jié)值(R)，轉(zhuǎn)化公式是：當(dāng)S=(0.5～1.0)，R=S×10 ml/h；當(dāng)S=1.0，R=S×100 ml/h；當(dāng)S=(1.0～2.0)，R=2×S×100 ml/h；當(dāng)S=2.0，R=2×S2×100 ml/h；當(dāng)S>2，R=2.5×S2×100 ml/h。補(bǔ)液速度(V)=R+B(B是定值，100 ml/h)。

2.2.1.3 有序安排輸注液體的順序 原則上按“先晶體后膠體”輸液(晶體∶膠體=3∶1)[6]?；颊甙椎鞍?28 g/L，首選輸注血漿膠體液或人血白蛋白[7]，Hb>70 g/L時(shí)，先選擇晶體液，再選用膠體液，且膠體液應(yīng)在相應(yīng)劑量范圍之內(nèi)，Hb<70 g/L時(shí)，首選輸注血漿、紅細(xì)胞懸液，建議血漿/紅細(xì)胞的輸注比例至少達(dá)到1/2[8]。當(dāng)出血量大，一味輸入不含紅細(xì)胞的膠體和晶體會(huì)導(dǎo)致血液重度稀釋，不能有效維持血壓。本組患者術(shù)后按醫(yī)囑先輸入平衡液及膠體液1 000～1 500 ml，然后及時(shí)補(bǔ)充血漿或紅細(xì)胞。9例白蛋白25～28 g/L患者，予首選輸注血漿膠體液200～400 ml或人血白蛋白12.5～20 g；12例Hb 60～70 g/L患者，予首選輸注血漿200～400 ml、紅細(xì)胞懸液2～4 U約半小時(shí)后血壓回升正常。2例患者出血量大，醫(yī)囑未及時(shí)輸注紅細(xì)胞等膠體，48 h內(nèi)血壓一直低于正常，直至補(bǔ)充紅細(xì)胞后血壓回升正常。

2.2.1.4 出血未控制失血性休克患者補(bǔ)液 對(duì)于出血未控制的患者，大量的輸液后雖血壓恢復(fù)到正常，但導(dǎo)致出血增多，血液稀釋，酸中毒加重。本組25例出血量較多的患者，術(shù)后使用彈性繃帶加壓止血，局部冰袋冷敷，定時(shí)夾放引流管，使用止血藥，及時(shí)檢測(cè)Hb等指標(biāo)變化，將收縮壓維持在80～90 mmHg，保證臟器基本灌注并盡快止血，出血控制后再進(jìn)行容量復(fù)蘇，未出現(xiàn)出血量過(guò)多至嚴(yán)重失血性休克病例。

2.2.1.5 糾正水和電解質(zhì)及酸堿失衡 出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)，采用5%碳酸氫鈉150～250 ml/次靜脈滴注，血鉀≤3.5 mmol/L，遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)鉀。本組11例血鉀≤3.5 mmol/L，予靜脈補(bǔ)鉀治療后糾正，未出現(xiàn)血鉀≥5.5 mmol/L、血?dú)夥治鲲@著異?，F(xiàn)象。

2.2.2 正確應(yīng)用血管活性等藥物 當(dāng)患者的各項(xiàng)指標(biāo)提示血容量已補(bǔ)足而血壓仍低者，或大量液體丟失患者，單純補(bǔ)液無(wú)法短期內(nèi)補(bǔ)足者，遵醫(yī)囑使用血管活性藥物維持血壓，維持平均動(dòng)脈壓在65 mmHg以上，以保證重要臟器灌注。本組2例大量充足補(bǔ)液后血壓仍<90/60 mmHg,患者主訴頭暈乏力，遵醫(yī)囑予多巴胺泵入后血壓回升至110～130/60～80 mmHg,尿量較前增加，頭暈乏力緩解。

2.2.3 盡早實(shí)施胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 對(duì)胃腸功能正常患者，術(shù)后6 h后即可指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量易消化飲食。鼓勵(lì)患者盡可能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充液體與能量，每日熱卡不低于8 372 J(2 000 kcal)，不能進(jìn)食者可鼻飼或靜脈給予。本組28例白蛋白<30 g/L患者，除高蛋白飲食外同時(shí)予靜脈補(bǔ)充蛋白，1～3 d白蛋白恢復(fù)正常。

2.3 預(yù)防血容量過(guò)多

2.3.1 優(yōu)化心臟功能 對(duì)外科術(shù)后患者維持合適的容量狀態(tài)，優(yōu)化心臟功能，可明顯降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[2]。術(shù)前術(shù)后請(qǐng)心內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生會(huì)診，評(píng)估患者心臟功能，指導(dǎo)治療，以維持合適的容量狀態(tài)，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。

2.3.2 實(shí)施預(yù)見性護(hù)理 責(zé)任護(hù)士術(shù)前通過(guò)評(píng)估，掌握患者的心肺功能，術(shù)后加強(qiáng)觀察患者心肺功能狀態(tài)。當(dāng)患者觀察指標(biāo)提示有急性肺水腫可能時(shí)，及時(shí)調(diào)整輸液速度，并遵醫(yī)囑給予保鉀利尿劑和強(qiáng)心劑。密切觀察液體的出入量。尿量少，尿色深，BNP高，甚至出現(xiàn)眼瞼、顏面部、雙下肢脛骨前皮膚凹陷性水腫，提示容量過(guò)多。當(dāng)血壓回升到90/60 mmHg時(shí)，輸血、輸液的速度適當(dāng)放慢，以免引起急性肺水腫和心力衰竭。

2.3.3 輸液過(guò)程嚴(yán)格監(jiān)護(hù) 加強(qiáng)巡視，每半小時(shí)巡視患者1次，發(fā)現(xiàn)呼吸急促或有呼吸困難、端坐呼吸，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，聽診雙肺聞及濕啰音，心率由慢到快、血壓比基礎(chǔ)血壓上升20%～30%、CVP>12 cmH2O、BNP≥80 pg/ml(臨床補(bǔ)液過(guò)多往往BNP≥200 pg/ml較常見)等肺水腫征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)減慢輸液速度，按醫(yī)囑予20～30%乙醇濕化吸氧。老年合并心血管疾病患者，注意控制液體輸液量和輸液速度，尤其注意輸紅細(xì)胞及血漿時(shí)，適當(dāng)減少晶體入量，防止發(fā)生心力衰竭，甚至認(rèn)為稍微欠量補(bǔ)液較為安全。對(duì)于老年患者，延長(zhǎng)心電監(jiān)護(hù)時(shí)間及高頻次的查房檢測(cè)生命體征，關(guān)注尿量，詢問(wèn)患者不適主訴顯得尤為重要。本組患者均未發(fā)生血容量過(guò)多的情況。

3 小 結(jié)

TKA術(shù)后維持患者與病理狀態(tài)下相匹配的合適容量狀態(tài)是治療的首要目標(biāo)，容量管理措施是及時(shí)評(píng)估顯性出血和隱性失血情況，嚴(yán)密觀察病情，根據(jù)患者的各項(xiàng)敏感指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和判斷患者的容量負(fù)荷過(guò)少或過(guò)多的臨床綜合表現(xiàn)，及時(shí)糾正容量負(fù)荷，減少患者在康復(fù)過(guò)程的并發(fā)癥。

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黃小琴(1980-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2016-12-22

R473.6

B

1671-9875(2017)06-0661-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.022