鄭 后，顧凱芬

(浙江省舟山醫(yī)院，浙江舟山，316004)

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產程中入量管理的研究進展

鄭 后，顧凱芬

(浙江省舟山醫(yī)院，浙江舟山，316004)

產程；能量；入量；管理

產程即分娩全過程，指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出。整個產程約需經歷12～16 h，最長甚至達到30 h。分娩對于產婦來說是一個漫長及復雜的生理過程，每一位產婦從臨產到分娩結束，都要經歷一個強度較大的體力消耗。產婦產程中能量消耗過多，體力不足，勢必會給分娩帶來困難，使陰道助產及手術產的發(fā)生率增加。世界衛(wèi)生組織明確指出分娩過程中應及時補充能量和液體，以提高產力，降低剖宮產率。在分娩過程中如何保障能量的補充，是否需要常規(guī)靜脈補液，已成為國內外共同關注的一個問題。筆者就產程中的入量管理進行綜述，為臨床護理工作提供參考借鑒。

1 產程中的能量消耗

分娩是體力付出與經受疼痛甚至痛苦的過程，可以產生生理上的應激，從而引起機體產生應激反應，導致體內物質分解代謝加快[1]。研究[2]顯示，我國20～30歲正常女子基礎代謝率平均值為35.6 kcal/m2(體表面積)/h，妊娠早期增加5%～10%，達到39 kcal/m2(體表面積)/h左右，到孕晚期可增高15%～20%，能量消耗增多，糖原儲備減少，對蛋白質的需求量增加。當中等活動的產婦進入產程后如按中等勞動強度耗能計算，24 h則需多耗能2 480 kcal，按糖的熱價為4.1 kcal/g計算，需604 g的糖提供熱卡[3]。也就是說產婦進入產程后就正常進食則還是處于負熱卡平衡狀態(tài)。當進入第二產程后，產婦需要運用腹壓將胎兒自母體娩出，則能量的消耗就更加顯著。相關文獻[4]表明，產婦的正常產程約需12～16 h，總共消耗6 200 kcal熱量。這相當于爬上200多級樓梯或跑完1萬米所需要的能量。影響分娩4因素包括產力、產道、胎兒、精神心理因素，其中最主要的是產力，產力中主要以子宮收縮力為主，子宮肌肉收縮取決于肌肉內部的功能狀態(tài)，受低氧、酸中毒、能源物質缺乏和體液因素的影響，而肌肉活動又對能量需求特別高。肌肉劇烈活動時能量消耗是正常的60倍。因此充足的能量是肌肉收縮的物質基礎和內在條件。本院曾對110例進入活躍期的產婦進行動脈血氣分析發(fā)現(xiàn)，少數(shù)產婦處于酸中毒狀態(tài)，而大多數(shù)產婦是處于呼吸性堿中毒狀態(tài)，這主要是產婦在產程中劇烈耗能、饑餓、過度換氣等，影響了機體的酸堿平衡，使產婦常處于代謝性酸中毒和堿中毒狀態(tài)。

2 產程中進食的重要性

進入產程的產婦往往消化功能低下，進食少或拒絕進食，很多產婦進食后甚至出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，再加上由于精神緊張、疼痛、睡眠差等因素影響食物的消化和吸收，使產婦處于饑餓或半饑餓狀態(tài)。能量消耗增加而補充不足，機體代謝發(fā)生明顯變化，導致產婦出現(xiàn)子宮收縮不協(xié)調，失去規(guī)律性，宮縮間歇時子宮壁也不能完全放松，進而造成宮頸擴張受阻，胎先露下降緩慢，產程時間延長。產程中鼓勵產婦進食，能降低大腦皮質對疼痛的敏感性，減少不必要的體力消耗，松馳肌肉，避免子宮收縮乏力引起的產后出血[5-6]，降低產婦死亡率，保證母嬰安全。分娩前后及時進食高熱量、高蛋白質、易消化、營養(yǎng)豐富的飲食還能使產婦虛弱的身體迅速恢復體力，消除疲勞，改善子宮收縮力，縮短產程，促進自然分娩。周小燕[7]、尚愛香等[8]研究表明，產前低血糖的孕婦分娩出的新生兒低血糖的發(fā)生率明顯高于產前血糖正常孕婦。相較于非孕婦，饑餓更容易引起孕婦血糖濃度降低，產程中未進食的產婦其分娩的新生兒血糖明顯低于產程中正常進食的產婦所娩的新生兒[9]，研究[10-11]表明，新生兒出生時低血糖與產婦產程中進食程度、血糖水平最為密切，并呈直線正相關性。低血糖持續(xù)時間及嚴重程度的不同，均會對新生兒腦組織造成不同程度的損傷[12]。因此必須重視產婦產程中進食情況，鼓勵產婦產程中進食，以防止新生兒出生時低血糖的發(fā)生。研究[13]表明，在分娩過程中經口服攝入飲食對產程是有益的，在低風險產婦分娩時醫(yī)務人員不應該給予干涉和限制。近30年來，我國剖宮產率不斷升高，有部分產婦進入產程后不能耐受宮縮痛，因此放棄繼續(xù)陰道試產改為剖宮產，而這一部分產婦的比例占到了社會因素剖宮產的33.5%，從而使得有些醫(yī)院存在不成文的規(guī)定，在產房內不鼓勵產婦進食，甚至為隨時進行的剖宮產手術做準備，避免術中發(fā)生嘔吐、誤吸，不容許產婦進食水，這是不符合產程中的生理需求的。有研究[14]認為，隨著麻醉及插管技術的提高，術前進食不會造成術中誤吸而致的孕產婦死亡。

3 產程中的入量管理

3.1 經口進食入量管理

3.1.1 固體類食物 楊瑩[15]研究表明，在活躍期宮口開大8 cm以后和第二產程宮縮間歇期進食巧克力200～300 mg，再根據(jù)需要給予溫開水100～300 ml，能迅速補充能量，維持正常組織的新陳代謝，加強子宮的收縮，可使宮口擴張速度加快，第二產程時間縮短。周心惠等[16]研究顯示，食用巧克力組產婦活躍期時間平均縮短76 min，宮口擴張增快1.33 cm/h，第二產程時間縮短13.8 min，而新生兒窒息率下降7.67%。因此巧克力被很多營養(yǎng)學家和醫(yī)生認為是“助產大力士” “分娩佳食”。巧克力中含有大量的優(yōu)質碳水化合物，其主要成分有蔗糖(65.91%)、可可脂(27.4%)、蛋白質等，其消化吸收和利用速度是雞蛋的5倍、脂肪的3倍，能產生大量的熱能，迅速補充人體所需的能量，供人體消耗。另外，巧克力中還含有少量咖啡因，咖啡因對大腦有興奮作用，可使產婦振奮精神，緩解疲勞，還可以興奮心臟、擴張血管，保證胎兒在母體內的血液供應，避免胎兒宮內窘迫的發(fā)生。產程中也可以食用面包、蛋糕、面條等碳水化合物含量高的食物，但少食蛋白質、脂肪含量高的食物，因其在胃內停留時間長，在分娩過程中容易導致胃不適，甚至嘔吐。美國運動醫(yī)學研究證實，無論在中等強度還是在高強度運動中，攝入碳水化合物不僅能增強運動效能，還能延緩疲勞。分娩是產婦持續(xù)消耗能量、體力的過程，補充固體食物是有益的，應增加食物的攝入[17-18]。但也有研究[19]報道，產婦活躍期進食固體食物會引起產程延長，剖宮產率升高，分析原因認為進食后由于血液重新分配集中到消化道，會造成子宮血流下降，并影響子宮肌肉的收縮。

3.1.2 液體類食物 正常成人液體生理需要量為2 000 ml/d，而產婦因在分娩過程中出汗多、呼吸快，丟失水分明顯增多，若此時產婦不能進食水或進食水少，則很容易引起脫水，造成機體血容量不足，影響血管舒縮，使子宮、胎盤血流灌注量下降，胎盤功能不全，胎兒缺血低氧而發(fā)生胎兒窘迫，增加新生兒窒息率、剖宮產率。而低鈉、鉀、鈣等電解質紊亂及輕度酸中毒也會影響子宮收縮力，表現(xiàn)為繼發(fā)性宮縮乏力或產后宮縮乏力。產婦處于脫水狀態(tài)時，其腹壁肌、膈肌及肛提肌等輔助力量不足往往使第二產程延長，繼而產后出血。產婦經口攝入液體不足還會出現(xiàn)尿酮癥等，對母兒造成危險，因此補水就顯的尤為重要。除糖代謝異常產婦應適當限制糖類的攝入之外，應給產婦選擇橙汁、葡萄汁等含糖飲料，既可以解渴，又可以補充糖的攝入以供能。給產婦喝熱牛奶能增加其舒適感，因牛奶中含有40余種人體所需的營養(yǎng)物質，除能提供優(yōu)質蛋白，還能補充產婦在分娩過程中丟失的水分。有些地區(qū)傳統(tǒng)習俗讓產婦在分娩時喝桂圓雞蛋湯、人參湯之類的食物，桂圓和人參屬于溫性食物，會引起子宮收縮乏力，加重產后出血的發(fā)生，因此不主張食用。Kubli等[20]研究發(fā)現(xiàn)，產程中喝等張運動飲料能減少酮體的發(fā)生，且不增加胃的負擔，也沒有任何副作用發(fā)生，并有一定的提神助力的作用。但在確保產婦足夠水分的同時要注意避免飲水過量，應<1 000 ml/d，過量易導致低鈉血癥的發(fā)生[21]。低鈉血癥會影響子宮收縮，而造成第二產程延長，增加陰道助產及剖宮產的發(fā)生，嚴重者可危及母兒生命。

3.1.3 高能量密度營養(yǎng)液 高能量密度營養(yǎng)液是一種高能量(能量密度1.5 kcal/ml，1 kcal=4.184 kJ)、高蛋白、高中鏈脂肪酸的腸內營養(yǎng)制劑，且中鏈脂肪酸很容易被小腸吸收，不需經過肝臟代謝就可以直接通過門靜脈吸收入血，其快速消化速度可以同葡萄糖相媲美，所提供的能量是葡萄糖的2倍，代謝較快，可以快速供能，減少蛋白質消耗。同時，體內攝入的中鏈脂肪酸甘油酯不會再次合成為甘油三酸酯，不會蓄積為脂肪，非常適合高強度體力消耗過程中的營養(yǎng)補充。有文獻[22-23]報道，高能量密度營養(yǎng)液已被用于嚴重燒傷患者、重癥肺結核患者等高代謝、高消耗性疾病的營養(yǎng)支持。薛玉珠等[24]研究發(fā)現(xiàn)，分別在第一產程和第二產程中給產婦進食營養(yǎng)液，內含純凈水、麥芽糖糊精、酪蛋白、山楂、維生素C，能有助于縮短產程，降低胎兒宮內低氧的發(fā)生。

3.2 靜脈補液 產程中需不需要靜脈補液，是產科一直在探討的問題。有關于增加靜脈補液量對初產婦產程影響的相關研究[25]表明，于活躍末期及第二產程中單位時間內快速靜脈補液，可明顯縮短產程進展時間，改善分娩結局。丁太峰等[26]對臨產后4 h的產婦監(jiān)測尿比重，尿比重≥1.020提示產婦處于脫水、有效循環(huán)血量不足的狀態(tài)，因對于腎臟濃縮功能正常的產婦來說，尿比重可反映其有效循環(huán)血量是否正常，其研究發(fā)現(xiàn)對于臨產后有效循環(huán)血量不足的產婦適量靜脈補液在預防產后出血及胎兒窘迫中有積極的作用。但因臨產后第二產程產婦心排出量明顯增加，心臟負荷加重[27-28]，要求靜脈補液時要控制補液速度和補液量，以維持母體收縮壓在100 mmHg以上，心率<120次/min，并監(jiān)測尿量、尿比重等指標，以防母體胎盤血液灌注不足導致胎兒出現(xiàn)低氧血癥和胎兒窘迫[29]，及母體分娩前血液循環(huán)血量過多所致的心力衰竭。在剖宮產手術的麻醉準備中也有進行靜脈補液來維持產婦循環(huán)穩(wěn)定的報道[30]。但沒有相關證據(jù)表明多數(shù)產婦需要靜脈補液來預防脫水。對于不愿進食，且頻繁嘔吐，有脫水表現(xiàn)者，應靜脈補液，且應注意掌握補液的種類和數(shù)量。Eslamian等[31]對300例足月妊娠初產婦在產程中液體輸注速度125 ml/h和250 ml/h進行比較，發(fā)現(xiàn)接受250 ml/h靜脈輸液速度的產婦其產程時間明顯縮短，應用催產素的頻率顯著降低。而Jamal等[32]研究表明，產程中輸液以葡萄糖與等滲鹽水交替進行為宜，這樣既不會造成高胰島素血癥，又能維持所需能量，其輸注速度應控制在200 ml/h。如在產程中輸注濃度>25 g/L的葡萄糖溶液時可出現(xiàn)高胰島素血癥，進而引起新生兒低血糖的發(fā)生，有相關文獻[33]報道，分娩時母親是否靜脈補充葡萄糖液與新生兒出生后發(fā)生低血糖密切相關。分娩過程中增加靜脈補液還能降低椎管內阻滯分娩鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱的發(fā)生率，縮短產程、降低剖宮產率及改善分娩結局[34]，其研究認為靜脈輸液后，機體的有效循環(huán)血容量增加，末梢循環(huán)加快，體表散熱增加，輸液后尿液排出的增加，可帶走一部分的熱量，及時靜脈輸液補充血容量的同時，也提供產婦需要的能量，從而增強產婦的體力和產力，促進分娩的順利進行。

4 結 語

產程中產婦能量消耗較大，需要及時補充能量和液體，使產婦恢復體力，消除疲勞，改善子宮收縮力，縮短產程，促進自然分娩。但目前國內產科界對產程中入量管理的研究相對較少，應如何做好入量管理，以及產程中補什么，補多少，怎么補，將有深入研究的前景。解決產程中的入量管理問題，可以縮短產程進展時間，減少醫(yī)療干預，降低剖宮產率，確保母嬰安全。

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鄭后(1982-)，女，本科，主管護師.

2017-02-22

R473.71

A

1671-9875(2017)06-0635-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.011