鄧慶期，徐鑫芬

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

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·綜 述·

早產(chǎn)兒磁共振成像安全性之研究進(jìn)展

鄧慶期，徐鑫芬

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

磁共振成像；早產(chǎn)兒；腦發(fā)育；腦白質(zhì)損傷；安全

現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使早產(chǎn)兒死亡率降低，然而神經(jīng)發(fā)育異常的現(xiàn)象仍普遍存在。極低出生體質(zhì)量?jī)?very low birth weight, VLBW)腦癱的發(fā)生率約為10%，神經(jīng)運(yùn)動(dòng)缺陷及認(rèn)知行為功能障礙等異常發(fā)生率高達(dá)40%[1-2]。早產(chǎn)兒腦損傷類型分為腦室內(nèi)出血(germinal matrix-intraventricular hemorrhage, GMH-IVH)、腦室周出血性梗死(periventricular hemorrhagic infarction, PHI)、腦室周圍白質(zhì)軟化(periventricular leukomalacia, PVL)及彌漫性腦白質(zhì)損傷(diffuse white matter injury, DWMI)，其中PVL和DWMI發(fā)生率較高且損傷程度較重，與遠(yuǎn)期致殘率相關(guān)[2]。盡管現(xiàn)有的醫(yī)療干預(yù)措施能顯著降低GMH-IVH的發(fā)生率，但腦白質(zhì)損傷的發(fā)生依然處于較高水平。腦白質(zhì)病變?cè)缙谠\斷對(duì)提高早產(chǎn)兒生命質(zhì)量起著重要作用，而傳統(tǒng)頭顱B超對(duì)PVL和DWMI診斷并不敏感，漏診率達(dá)70%[3]。磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)作為一種無(wú)創(chuàng)檢查工具，能夠準(zhǔn)確直觀評(píng)估大腦髓鞘化和皮質(zhì)內(nèi)折程度，量化觀察腦發(fā)育情況，在評(píng)價(jià)腦白質(zhì)損傷與神經(jīng)發(fā)育方面明顯優(yōu)于頭顱B超[4]。針對(duì)早產(chǎn)兒這一特殊群體，應(yīng)用MRI技術(shù)面臨多方面問(wèn)題與挑戰(zhàn)，如運(yùn)轉(zhuǎn)、鎮(zhèn)靜劑使用、制動(dòng)、生命體征監(jiān)測(cè)、通氣支持等。國(guó)外學(xué)者對(duì)早產(chǎn)兒MRI應(yīng)用研究較多，相關(guān)流程和指南也日趨完善，而國(guó)內(nèi)還處于探索階段。本文旨在借鑒歸納國(guó)外實(shí)踐可行之處，為將來(lái)國(guó)內(nèi)開(kāi)展早產(chǎn)兒MRI檢查提供參考意見(jiàn)?，F(xiàn)綜述如下。

1 概 述

早產(chǎn)兒腦損傷的早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要，有助于早期評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒的生命質(zhì)量。早期發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒大腦損傷及大腦發(fā)育落后，進(jìn)行即時(shí)干預(yù)是減少及減輕早產(chǎn)兒近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)鍵。但是出生早期，早產(chǎn)兒腦損傷臨床上往往缺乏特異性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，確診主要依靠影像學(xué)檢查。MRI因其具有良好的組織分辨率、能提供多方位多層面全景圖像、對(duì)微觀結(jié)構(gòu)變化的高度敏感度等優(yōu)勢(shì)以及安全性能的不斷完善日漸廣泛應(yīng)用于新生兒領(lǐng)域，有助于對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷及腦發(fā)育異常作出早期診斷，為評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒預(yù)后提供很好的依據(jù)。

2 早產(chǎn)兒應(yīng)用MRI的安全性措施

2.1 MRI掃描前準(zhǔn)備

2.1.1 早產(chǎn)兒評(píng)估 一般情況下選擇病情穩(wěn)定的早產(chǎn)兒，如果早產(chǎn)兒病情嚴(yán)重，則必須由醫(yī)生評(píng)估判斷進(jìn)行MRI是否為臨床診斷與治療所需[5]。

2.1.1.1 掃描指征 70%早產(chǎn)兒容易發(fā)生腦損傷，從而增加遠(yuǎn)期認(rèn)知運(yùn)動(dòng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致腦癱[4, 6-7]。美國(guó)神經(jīng)學(xué)會(huì)推薦胎齡小于30周早產(chǎn)兒常規(guī)進(jìn)行MRI掃描，部分國(guó)家MRI掃描指征是超聲檢查異?；蛘咛g小于28周[8]。

2.1.1.2 掃描胎齡 早產(chǎn)兒何時(shí)進(jìn)行MRI掃描目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一定論，現(xiàn)有大多數(shù)研究在矯正胎齡40周(term equivalent age, TEA)時(shí)進(jìn)行掃描[9-10]。Plaisier等[11]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，在TEA進(jìn)行掃描所得到的影像結(jié)果與遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局尤為相關(guān)，對(duì)了解早產(chǎn)兒腦損傷的病理生理過(guò)程有著重要的臨床作用，是進(jìn)一步探討早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育不可或缺的研究手段。一般情況下，由于早產(chǎn)兒身體狀況的局限性，如體溫中樞發(fā)育不成熟、肺發(fā)育不全等，應(yīng)選擇情況較穩(wěn)定或者達(dá)到TEA的早產(chǎn)兒做MRI，但不排除急需MRI結(jié)果輔助臨床治療的情況。Merchant等[12]對(duì)70例需呼吸支持的VLBW進(jìn)行3.0T(Tesla，特斯拉)MRI掃描，76%早產(chǎn)兒順利完成掃描，并未發(fā)生體溫過(guò)低或窒息等嚴(yán)重的不良事件，提示VLBW實(shí)施MRI是安全可行的。

2.1.2 運(yùn)轉(zhuǎn)流程 多數(shù)醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(Neonatal Intensive Care Unit, NICU)和MRI室分布在不同樓層，將早產(chǎn)兒脫離賴以生存的環(huán)境轉(zhuǎn)運(yùn)到MRI室存在一定風(fēng)險(xiǎn)，兩大科室相關(guān)人員必須通力合作以保證運(yùn)送過(guò)程中的安全性[13]。

2.1.2.1 NICU方面 按預(yù)約掃描時(shí)間提前30～45 min開(kāi)始準(zhǔn)備運(yùn)送。轉(zhuǎn)運(yùn)前取下早產(chǎn)兒身上衣物金屬物質(zhì)，測(cè)量生命體征并記錄；運(yùn)送過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、呼吸及氧飽和度，使用保溫箱維持適宜溫度、濕度，配備復(fù)蘇搶救箱。運(yùn)送時(shí)間控制在20～30 min。

2.1.2.2 磁共振室方面 合理安排掃描時(shí)間，確保早產(chǎn)兒運(yùn)送到達(dá)后可立即進(jìn)行MRI掃描，同時(shí)準(zhǔn)備好MRI專用搶救箱。調(diào)節(jié)房間溫度，準(zhǔn)備相關(guān)保暖設(shè)備；早產(chǎn)兒入室后再次檢查早產(chǎn)兒身上是否含有金屬物質(zhì)，替換MRI專用設(shè)備如呼吸機(jī)、脈搏血氧計(jì)、心電圖儀、輸液泵；掃描前測(cè)量生命體征并記錄。

2.2 MRI掃描時(shí)護(hù)理

2.2.1 鎮(zhèn)靜劑使用 一個(gè)完整的MRI掃描通常持續(xù)30～45 min，為了獲取高質(zhì)量的圖像，要求掃描過(guò)程中保持嬰兒頭部不動(dòng)，對(duì)早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)可以適當(dāng)使用麻醉或者鎮(zhèn)靜劑[14]。全身麻醉的防頭動(dòng)效果最佳，可將運(yùn)動(dòng)偽影降低至1.5%，但是由于其侵入性以及副作用，并不推薦用于早產(chǎn)兒[15]。臨床上使用較廣泛的是藥物鎮(zhèn)靜劑，包括水合氯醛(Chloral hydrate, CH)、苯巴比妥、異丙酚等。CH是一種經(jīng)濟(jì)高效且并發(fā)癥少的鎮(zhèn)靜劑，國(guó)外研究對(duì)早產(chǎn)兒應(yīng)用CH取得滿意的效果[14-16]。文獻(xiàn)[17-19]指出，早產(chǎn)兒CH用量為25～50 mg/kg，可根據(jù)實(shí)際情況酌情增減藥量，為了取得更好的鎮(zhèn)靜效果，口服前禁食4 h并且進(jìn)行2 h以上的睡眠剝奪。早期研究表明，高劑量CH(100 mg/kg)更有利于嬰兒實(shí)施MRI[20]。近年來(lái)一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)1周歲以內(nèi)嬰兒減量使用CH(40 mg/kg)，鎮(zhèn)靜效果和時(shí)間無(wú)顯著性差異，建議用于睡眠剝奪的嬰兒[16]。鎮(zhèn)靜狀態(tài)分為4個(gè)等級(jí)，即輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和麻醉；對(duì)于進(jìn)行MRI掃描的早產(chǎn)兒，較為理想的鎮(zhèn)靜效果是介于中度與深度鎮(zhèn)靜之間[15]。一般情況下，早產(chǎn)兒服藥15～30 min內(nèi)入睡，為其戴上防噪耳塞時(shí)無(wú)覺(jué)醒則可判斷已進(jìn)入適宜的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，若效果不佳，可加藥10～20 mg/kg，但不超過(guò)100 mg/kg[15]。進(jìn)入深度鎮(zhèn)靜后早產(chǎn)兒自主呼吸可能會(huì)減弱，因此需要通氣支持。結(jié)合早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)未發(fā)育成熟的情況，鎮(zhèn)靜過(guò)程中對(duì)其呼吸的監(jiān)測(cè)與支持十分重要。國(guó)外研究對(duì)服用鎮(zhèn)靜劑的早產(chǎn)兒進(jìn)行低流量鼻導(dǎo)管氧氣支持，全程監(jiān)測(cè)氧飽和度及心率，掃描結(jié)束后在復(fù)蘇室繼續(xù)觀察直至早產(chǎn)兒覺(jué)醒、生命體征穩(wěn)定并且恢復(fù)吞咽功能。

2.2.2 喂食-安撫(feed-and-swaddle)技巧 近年來(lái)，一些學(xué)者應(yīng)用feed-and-swaddle技巧，配合使用制動(dòng)設(shè)備，在非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下順利進(jìn)行MRI掃描[21-22]。雖然大量研究表明早產(chǎn)兒使用鎮(zhèn)靜劑發(fā)生不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較低，但由于早產(chǎn)兒自身身體條件的限制，仍然存在發(fā)生體溫不升、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率[23-24]，而feed-and-swaddle可將風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低。在國(guó)外，feed-and-swaddle使用機(jī)制較為成熟，從早產(chǎn)兒的評(píng)估，家長(zhǎng)的配合到MRI設(shè)備的完善，包括配套的監(jiān)測(cè)、制動(dòng)、搶救設(shè)備等，極大程度地保證了feed-and-swaddle的可行性。國(guó)內(nèi)對(duì)早產(chǎn)兒MRI研究尚未廣泛開(kāi)展起來(lái)，流程和指南的制定有所欠缺。

2.2.3 降噪措施 MRI掃描過(guò)程中，噪聲大小與掃描序列相關(guān)，當(dāng)磁場(chǎng)梯度切換時(shí)會(huì)產(chǎn)生較大的噪聲。一般臨床上1.5T MRI掃描儀噪聲為81～117分貝，最高可達(dá)131分貝，當(dāng)聲音超過(guò)120～140分貝時(shí)人體感覺(jué)不適或疼痛，嚴(yán)重可能導(dǎo)致聽(tīng)力損傷[25]。再者，噪聲阻隔效果影響鎮(zhèn)靜與制動(dòng)的效果，有可能導(dǎo)致掃描失敗。因此對(duì)早產(chǎn)兒掃描時(shí)必須使用降噪設(shè)備，包括耳塞和耳罩等[25]。Natus Medicl公司專門為早產(chǎn)兒設(shè)計(jì)了一款降噪耳罩(MiniMuffsTM, Natus Medical Inc.,San Carlos,CA)，能減低至少7分貝噪聲，配合耳塞使用可有效降低MRI噪聲水平[26]。另外，Nordell等[27]發(fā)現(xiàn)由特殊吸音材料制成的隔音罩，噪聲最大降低16～22分貝；Ireland等[28]對(duì)比新型隔音線圈與傳統(tǒng)線圈在MRI掃描過(guò)程中的噪聲水平，結(jié)果隔音線圈能降低20分貝噪聲。

2.2.4 制動(dòng)與保暖 要獲取高質(zhì)量圖像，必須保證早產(chǎn)兒在掃描過(guò)程中特別是頭部處于靜止?fàn)顟B(tài)，這也是對(duì)早產(chǎn)兒使用鎮(zhèn)靜劑的主要目的。嬰兒制動(dòng)墊[29](Med-VacTM;CFI Medical Solutions,Fenton,MI,USA)專為新生兒MRI設(shè)計(jì)，密閉腔袋結(jié)構(gòu)，填充材料具有保暖性增加舒適度，掃描前釋放腔袋里的空氣以貼合早產(chǎn)兒身體輪廓，起到固定作用。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)制動(dòng)墊效果顯著，能減少偽影提高掃描成功率；同時(shí)，結(jié)合應(yīng)用feed-and-swaddle技巧可以避免服用鎮(zhèn)靜劑[5, 30]。由于早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)功能未成熟，MRI掃描過(guò)程中需做好保暖工作。首先，MRI房間溫度應(yīng)調(diào)節(jié)至適宜溫度24～26℃；其次，準(zhǔn)備毛毯并預(yù)熱至37℃，國(guó)外有專門的嬰兒保暖器[31](Kan Med MattressTM;Central Medical Supplies,Staffordshire,UK)，可以有效維持體核溫度，特別適用于脫離暖箱的低體質(zhì)量?jī)骸?/p>

2.2.5 生命體征監(jiān)測(cè) MRI掃描過(guò)程中每間隔5 min記錄心率及氧飽和度，需呼吸支持或者病重的早產(chǎn)兒進(jìn)行MRI時(shí)，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員在旁陪同。

2.3 掃描后觀察 MRI掃描結(jié)束后，主要觀察早產(chǎn)兒鎮(zhèn)靜后的恢復(fù)情況。一般而言，多數(shù)早產(chǎn)兒在掃描結(jié)束后5～10 min內(nèi)能夠覺(jué)醒，生命體征正常；否則，應(yīng)在MRI復(fù)蘇室留待觀察或轉(zhuǎn)運(yùn)回NICU做進(jìn)一步檢查及觀察，直至早產(chǎn)兒恢復(fù)掃描前狀態(tài)。

3 結(jié) 語(yǔ)

應(yīng)用MRI不同序列可以診斷不同性質(zhì)的腦結(jié)構(gòu)性損傷，本文未就早產(chǎn)兒MRI掃描方案作歸納分析。另外，本文總結(jié)的MRI注意事項(xiàng)主要針對(duì)病情穩(wěn)定的早產(chǎn)兒，未對(duì)病情危重兒展開(kāi)討論。MRI能夠直觀反映早產(chǎn)兒腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)變化及髓鞘化的過(guò)程，有望成為早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育臨床診斷的觀察指標(biāo)。在嚴(yán)格按照實(shí)施流程的情況下，為早產(chǎn)兒實(shí)施MRI是切實(shí)可行的，并且具有十分重要的臨床意義。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，NICU內(nèi)置MRI掃描系統(tǒng)、MRI專用保暖箱及早產(chǎn)兒專用的掃描線圈逐漸應(yīng)用到臨床，使極其脆弱的危重早產(chǎn)兒進(jìn)行MRI成為可能?？傮w來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)對(duì)于早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育改變的研究仍然處于探索階段，MRI的應(yīng)用或?yàn)槿祟惔竽X研究開(kāi)辟新的思路。

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鄧慶期(1991-),女,碩士,博士研究生在讀,學(xué)生.

2016-12-01

徐鑫芬，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

R473.72

A

1671-9875(2017)06-0632-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.010