馮坤綜述封啟明審校

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院急診醫(yī)學科，上海200233)

尿微量白蛋白與急性創(chuàng)傷關系的研究進展

馮坤綜述封啟明審校

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院急診醫(yī)學科，上海200233)

尿微量白蛋白是指尿液中白蛋白含量超過正常范圍，而常規(guī)檢驗方法不能檢出這種變化。尿微量白蛋白是腎臟異常滲漏的蛋白質(zhì)，它的出現(xiàn)是反映早期腎臟損傷的敏感指標，也是全身血管內(nèi)皮細胞受損的標志，對腎臟病、糖尿病、高血壓病、心腦血管疾病的發(fā)生及危重癥患者的預后具有重要的預測價值。近年來研究表明，尿微量白蛋白水平在嚴重創(chuàng)傷患者明顯升高，其升高程度與患者創(chuàng)傷嚴重程度呈正相關，但是尿微量白蛋白評估創(chuàng)傷患者預后的價值仍存在爭議。

尿微量白蛋白；尿白蛋白肌酐比值；創(chuàng)傷；創(chuàng)傷嚴重程度；預后

尿微量白蛋白(microalbuminuria，MAU)是腎臟異常滲漏的蛋白質(zhì)，是反映早期腎臟損傷的敏感指標，也是全身血管內(nèi)皮細胞受損的標志。早期研究表明，尿微量白蛋白是慢性腎臟病、糖尿病、高血壓病及心血管疾病的獨立危險因素，與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關[1-5]。尿微量白蛋白作為一項簡單、快捷、無創(chuàng)的指標，其在評估危重癥患者疾病嚴重程度及預后的價值也得到了認可[6-7]。創(chuàng)傷是瞬間的高能量損傷，現(xiàn)代創(chuàng)傷尤其是多發(fā)傷損傷嚴重，傷情復雜，死亡率及致殘率較高，及時準備評估創(chuàng)傷患者病情對急性創(chuàng)傷患者的救治具有重要意義[8]。近年來，關于尿微量白蛋白與創(chuàng)傷的相關研究結(jié)論不盡相同，引起了廣泛的關注。本文系統(tǒng)回顧尿微量白蛋白及其與創(chuàng)傷關系的相關研究，探討尿微量白蛋白在評估患者創(chuàng)傷嚴重程度及預后的價值。

1 尿微量白蛋白概述

尿微量白蛋白是指尿液中白蛋白含量超過正常范圍，而常規(guī)檢驗方法不能檢出這種變化，24 h尿白蛋白排泄率是診斷尿微量白蛋白的“金標準”。美國腎臟病基金會(National Kidney Foundation，NKF)對尿微量白蛋白的定義為：尿白蛋白排泄率20～200 μg/min或者30～299 mg/d。由于尿白蛋白排泄率繁瑣費時且患者的依從性影響檢驗結(jié)果，2002年起NKF推薦應用尿白蛋白肌酐比值(urinary albumin/creatinine ratio, UACR)替代尿白蛋白排泄率用于尿微量白蛋白的檢測，UACR在30～299 mg/g之間被定義為尿微量白蛋白[9]。尿微量白蛋白作為一項簡便、快速、無創(chuàng)的檢查，在臨床工作中有著廣泛的應用。早期的研究證實，尿微量白蛋白與糖尿病、高血壓病、心血管疾病、腎病等疾病的發(fā)病及預后密切相關[1-5]。定期檢測尿微量白蛋白有助于疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，以減輕疾病負擔。近年來，尿微量白蛋白在危重癥的應用價值得到了認可，尿微量白蛋白可以作為評估重癥胰腺炎、重大手術、嚴重燒傷、膿毒癥等危重癥患者預后的早期敏感指標，為臨床診療提供有價值的參考[10-14]。

2 尿微量白蛋白在創(chuàng)傷中的產(chǎn)生機制

腎小球濾過屏障由腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞、基底膜及上皮細胞構(gòu)成，三層細胞分布有大小不等的濾孔并帶有負電荷，構(gòu)成了機械屏障及電荷屏障，血漿中的白蛋白是帶有負電荷的中分子蛋白質(zhì)，正常情況下僅有少量能通過腎小球濾過屏障，其中絕大部分能被腎小管重吸收，因此正常人尿液中僅能檢測的極少量的白蛋白。當致病因素作用于腎臟，腎小球毛細血管及腎小管細胞受損，導致腎小球濾過屏障功能障礙，毛細血管通透性增加，血漿中白蛋白濾出增加超過腎小管的重吸收能力，隨之出現(xiàn)白蛋白尿[15-16]。

創(chuàng)傷是瞬間的高能量損傷，應激反應、缺血缺氧及炎癥反應是創(chuàng)傷后機體早期的主要病理生理改變，嚴重創(chuàng)傷患者后期可合并感染、全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、膿毒癥、多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等并發(fā)癥[16]。創(chuàng)傷后尿微量白蛋白的產(chǎn)生可能有以下機制：嚴重創(chuàng)傷可在極短的時間內(nèi)啟動內(nèi)分泌激素、體液和細胞免疫應答等應激防御機制，導致炎癥細胞的激活及炎癥介質(zhì)的大量釋放，機體促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控，過度的炎癥反應可誘發(fā)嚴重的全身炎癥反應綜合征，導致廣泛的組織及血管內(nèi)皮損傷，在這一過程中，腎小球內(nèi)皮細胞受損，毛細血管通透性增高，血漿中白蛋白濾出增加；腎小管上皮細胞含有豐富的線粒體，耗氧量大，對缺血缺氧性損傷非常敏感，創(chuàng)傷后應激反應導致交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，腎小球血管收縮，外周血液重新分布，腎臟血流量相應減少，缺血缺氧導致腎小管細胞代謝及功能障礙，重吸收能力受損[17-19]。此外，創(chuàng)傷后液體復蘇可導致腎臟缺血再灌注損傷，引起細胞內(nèi)鈣超載及氧自由基大量釋放，造成腎小球通透性增高及腎臟細胞功能、結(jié)構(gòu)的損傷[16]；創(chuàng)傷引起的嚴重感染可釋放大量炎癥介質(zhì)及細胞毒素，加劇SIRS，進而發(fā)展成膿毒癥甚至多器官功能障礙，引起機體廣泛損傷，而腎臟是易損器官之一?？傊?，創(chuàng)傷可導致腎小球濾過及腎小管重吸收功能嚴重受損，尿中白蛋白的排出可顯著增加。

3 尿微量白蛋白與創(chuàng)傷的關系

現(xiàn)代創(chuàng)傷往往傷情復雜，病情嚴重，嚴重創(chuàng)傷常合并有SIRS、膿毒癥以及多器官功能障礙等并發(fā)癥，致死率及致殘率居高不下[20-21]。因此，及時準確地評估創(chuàng)傷患者傷情，對患者的診治具有重要的指導意義。對于創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷程度及預后的評估目前主要依賴于ISS評分、APHCHE-II評分等評分系統(tǒng)，臨床上仍缺乏能夠快速準確地評估創(chuàng)傷病情及預后的指標[22]。近年來，尿微量白蛋白與創(chuàng)傷關系的研究引起了廣泛關注。

3.1 尿微量白蛋白水平與創(chuàng)傷嚴重程度的關系嚴重創(chuàng)傷能夠直接或間接地導致腎臟損傷，導致腎小球濾過功能及腎小管重吸收功能不同程度的受損，血漿中白蛋白排出增多，表現(xiàn)為尿微量白蛋白。腎損傷的程度與創(chuàng)傷嚴重程度密切相關，而尿微量白蛋白能夠較常規(guī)腎功能更加敏感地反映腎臟損傷程度，由此可以推斷，尿微量白蛋白水平能夠反映創(chuàng)傷嚴重程度。De Gaudio等[23]在1999年的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，入住ICU的創(chuàng)傷患者的尿微量白蛋白水平與患者受傷范圍及創(chuàng)傷嚴重程度評分呈正相關，但與APHCHE-II評分及SASP評分之間無明顯相關性，提示尿微量白蛋白可以作為評估創(chuàng)傷患者傷情的指標。Pallister等[24]研究了尿微量白蛋白與創(chuàng)傷后急性肺損傷的關系，結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后并發(fā)急性肺損傷的患者與無急性肺損傷的患者相比，尿微量白蛋白明顯升高，尿微量白蛋白的檢測可預測創(chuàng)傷后急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，為創(chuàng)傷患者的規(guī)范治療及并發(fā)癥的預防提供有價值的參考。朱平等[25]的研究顯示，急性肺損傷患者尿微量白蛋白的發(fā)生率為77.3%，重度肺損傷患者尿微量白蛋白水平明顯高于輕中度肺損傷患者，尿微量白蛋白與急性肺損傷的發(fā)生發(fā)展密切相關。上述研究證實尿微量白蛋白水平與創(chuàng)傷患者嚴重程度密切相關，尿微量白蛋白簡單快速地評估創(chuàng)傷患者病情，為其規(guī)范治療提供依據(jù)。

3.2 尿微量白蛋白與創(chuàng)傷患者預后的關系尿微量白蛋白在評估危重癥患者預后的價值已得到證實，但尿微量白蛋白在預測創(chuàng)傷患者預后的價值仍有爭議。1999年，有研究納入了40例危重創(chuàng)傷患者，研究尿微量白蛋白與ISS評分、APHCHE-Ⅱ評分及SASP評分的相關性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白水平與ISS評分呈正相關，但與APHCHE-Ⅱ評分及SASP評分無明顯相關性，提示尿微量白蛋白能夠反映創(chuàng)傷嚴重程度，但不能作為創(chuàng)傷患者預后的評估指標[20]。2009年，土耳其的一所創(chuàng)傷中心進行了一項前瞻性觀察實驗[26]，研究發(fā)現(xiàn)，嚴重創(chuàng)傷患者的機械通氣時間與其尿微量白蛋白水平呈正相關，尿微量白蛋白是機械通氣時間超過7 d的獨立預測因素，早期檢測尿微量白蛋白水平可以預測患者機械通氣時間，為臨床工作提供參考。2016年，Vohra等[27]在當?shù)貏?chuàng)傷中心ICU的一項研究將患者按生存與否分為兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡組患者的尿微量白蛋白水平明顯高于存活組，兩組有顯著性差異，尿微量白蛋白可作為一項簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟的指標預測創(chuàng)傷患者預后。此外，一些關于尿微量白蛋白與危重癥患者預后的研究中納入了創(chuàng)傷患者[6-7，28]，但不同研究結(jié)果不盡相同，尿微量白蛋白與創(chuàng)傷預后的關系仍需進一步探索。

4 結(jié)語

尿微量白蛋白作為一項簡便、快捷、經(jīng)濟、無創(chuàng)的指標，在糖尿病、高血壓病、腎臟病及心血管疾病的診斷及危重癥的預后評估等方面有著廣泛的臨床應用。近年來，關于尿微量白蛋白與創(chuàng)傷關系的研究取得了一些進展，尿微量白蛋白在評估創(chuàng)傷患者傷情嚴重程度的價值得到了認可，但在預測創(chuàng)傷患者預后的作用仍需要更進一步的研究證實，以期為創(chuàng)傷患者預后的評估提供參考。

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Research progress of relationship between microalbuminuria and acute trauma.

FENG Kun,FENG Qi-ming. Department of Emergency,the Sixth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200233,CHINA

Microalbuminuria(MAU)is defined as the presence of albumin in the urine above the normal range, which cannot be detected by conventional assay methods.Microalbuminuria comes from the injured kidney.The appearance of MAU has been not only considered as an early indicator of renal damage,but also the signs of vascular endothelial cell damage.So microalbuminuria is an important predictor of the morbidity of nephropathy,diabetes,hypertension, cardiovascular disease and prognosis in critically ill patients.Recently,some researches have shown that the level of MAU was significantly increased in patients with severe trauma,which indicated the positive correlation between the level of MAU and severity of trauma.However,the value of MAU in evaluating the prognosis of trauma patients remains controversial.

Microalbuminuria;Urinary albumin creatinine ratio;Trauma;Injury severity;Prognosis

R641

A

1003—6350（2017）16—2669—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.029

2016-12-28)

國家臨床重點?？平ㄔO項目基金（編號：2013-544）

封啟明。E-mail：fengqiming04@126.com