李虹艾，李幫濤，崔蘭，海元平，黃婷，向偉

(1.南華大學(xué)附屬海南醫(yī)院兒內(nèi)科，海南?？?70206；2.海南省婦幼保健院(海南省兒童醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科，海南?？?70206；3.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒內(nèi)科，海南?？?70206)

鏈球菌感染致急性脊髓炎一例

李虹艾1，2，李幫濤2，崔蘭3，海元平2，黃婷2，向偉2

(1.南華大學(xué)附屬海南醫(yī)院兒內(nèi)科，海南海口570206；2.海南省婦幼保健院(海南省兒童醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科，海南海口570206；3.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒內(nèi)科，海南?？?70206)

急性脊髓炎；鏈球菌；病例報(bào)告

急性脊髓炎(acute myelitis，AM)的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前多認(rèn)為是感染或接種疫苗后誘發(fā)的一種自身免疫損傷。前驅(qū)感染以病毒較為多見，如麻疹病毒、風(fēng)疹病毒、腮腺炎病毒等，其他病原菌感染導(dǎo)致急性脊髓炎較為少見。檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，不乏病毒感染致急性脊髓炎的病例報(bào)告，但急性鏈球菌(Streptococcus，SPP)感染致急性脊髓炎的病例報(bào)告罕見。海南省婦幼保健院(海南省兒童醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科收治鏈球菌感染致急性脊髓炎1例患兒。本報(bào)道旨在提高臨床醫(yī)師對急性脊髓炎病因及發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識。

1 病例簡介

患者，男，11歲，因“頸部疼痛3 d，四肢無力2 d”，于2016年9月6日至海南省婦幼保健院(海南省兒童醫(yī)院)住院?；純? d前無明顯誘因出現(xiàn)后頸部疼痛，向四周反射，家屬予"風(fēng)油精"涂抹后癥狀稍有好轉(zhuǎn)，次日勞動時(shí)突發(fā)四肢無力，無力行走，伴有四肢麻木感，當(dāng)時(shí)有頭痛，嘔吐，病程中無發(fā)熱，無咳嗽，無鼻塞、流涕，無腹痛、腹瀉，無抽搐，無意識障礙，就住于屯昌縣人民醫(yī)院，該院考慮"脊髓炎？"，行腦脊液及頭顱CT、血常規(guī)等檢查未見異常，住院期間出現(xiàn)排尿困難，有尿意，但排尿慢，入院后予"頭孢哌酮舒巴坦鈉、甘露醇"等治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)遂至海南省婦幼保健院(海南省兒童醫(yī)院)，門診以"頸部疼痛、四肢無力查因"收入院。發(fā)病以來，患者神志清，精神疲倦，大便未見異常。既往體健，無類似病史，無外傷史，按國家標(biāo)準(zhǔn)接種疫苗，近期無疫苗接種史，無家族性遺傳病史。查體：四測正常，神志清楚，精神差，全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，雙瞳正圓等大，眼球運(yùn)動自如，視物正常，呼吸規(guī)則，咽充血，扁桃體無腫大，未見潰瘍灶及膿點(diǎn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，未聞及心臟雜音，腹稍膨隆，未見胃腸型，蠕動波及疝，腹軟，未捫及包塊，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常。額紋無變淺，雙側(cè)鼻唇溝無變淺，直接、間接對光反射均靈敏，眼球運(yùn)動自如，無震顫，斜視。進(jìn)食無嗆咳，四肢肌張力低下，右上、下肢肌力Ⅲ級，右側(cè)肢體不能抬起，手無力握持，左上、下肢肌力Ⅲ～Ⅳ級，左側(cè)肢體能抬起，不能抗阻力，手無力握持，四肢感覺障礙，麻木感，雙側(cè)膝反射、跟腱反射均不能引出，腹壁反射、提睪反射未引出；病理反射未引出；腦膜刺激癥：頸軟，無抵抗，壓頸有疼痛，克氏征、布氏征為陰性。入院后病情進(jìn)展，次日出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.3℃，神經(jīng)系統(tǒng)查體出現(xiàn)雙側(cè)巴氏征陽性，以右側(cè)明顯。檢查結(jié)果：血常規(guī):白細(xì)胞12.8×109/L、中性粒細(xì)胞百分比65.2%、淋巴細(xì)胞百分比28.1%、血紅蛋白濃度128 g/L、血小板數(shù)208×109/L。尿常規(guī)、糞便常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶、兒茶酚胺檢測、外周血淋巴細(xì)胞、抗核抗體(ANA)、雙鏈DNA、肥達(dá)氏、外斐氏試驗(yàn)均未見明顯異常，C-反應(yīng)蛋白＜0.5 mg/L，腦脊液常規(guī)+生化：有核細(xì)胞數(shù)14.00×106/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)47 000×106/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)14×106/L、蛋白定性+++、蛋白定量1 870 mg/L、氯化物115.0 mmol/L、葡萄糖3.61 mmol/L、分葉核細(xì)胞百分比50.0%、單個(gè)核細(xì)胞百分比50.0%。病原學(xué)檢查：抗鏈球菌溶血素O測定(ASO):陽性，腦脊液培養(yǎng)、呼吸道病原九項(xiàng)、腦脊液CP-DNA、MP-DNA、EB-DNA，HCMV-DNA、EB病毒均陰性，腦脊液、血清寡克隆區(qū)帶分析正常，PICC管端細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長。脊髓平掃+MRM成像+頭顱平掃：C3～5段脊髓內(nèi)可見少許斑片狀異常信號影，呈稍低T1(圖1)稍高T2 (圖2)表現(xiàn)，病灶邊緣欠清晰，以上央管周邊分布為主，周邊白質(zhì)有累及，占位征像不明顯，病灶區(qū)呈輕微強(qiáng)化表現(xiàn)，未見明顯異常強(qiáng)化血管網(wǎng)，及腫瘤血管，余段未見明顯異。結(jié)論：(1)顱內(nèi)未見明顯異常信號影；(2) C3～5脊髓內(nèi)異常信號影，炎性脫髓鞘性病灶表現(xiàn)，首先考慮急性脊髓炎，請結(jié)合其他檢查。入院后診斷：急性脊髓炎；鏈球菌感染。予重癥監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測、甲強(qiáng)龍360 mg qd(3 d，潑尼松25 mg bid(10 d)、潑尼松20 mg bid(7 d)、潑尼松15 mg bid(7 d)抗炎，并進(jìn)行了4次血漿置換，9月13～14日應(yīng)用靜脈丙種球蛋白1 g/(kg·d)靜脈滴注支持治療，青霉素(6 d)、美洛西林鈉舒巴坦鈉(17 d)抗感染，復(fù)方甘草酸單胺護(hù)肝等治療。病情好轉(zhuǎn)于入院后第10天轉(zhuǎn)至普通病房，繼續(xù)抗感染、抗炎等治療，并請康復(fù)科會診，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。3周后，患兒頸部疼痛逐漸消失，無乏力，雙上肢肌力逐步恢復(fù)，手握持力可，雙側(cè)膝反射、跟腱反射能引出，腹壁反射能引出，提睪反射可引出，雙側(cè)巴氏征陰性。于住院第23天，患兒臨床治愈出院。

圖1 MRI示鏈球菌感染致急性脊髓炎1例患兒C3～5段脊髓內(nèi)少許斑片狀異常信號影，T1信號表現(xiàn)

圖2 MRI示鏈球菌感染致急性脊髓炎1例患兒C3～5段脊髓內(nèi)少許斑片狀異常信號影，T2信號表現(xiàn)

2 討論

鏈球菌是一種廣泛分布于自然界、人及動物的腸道及鼻咽部的人畜共患病原菌，屬于革蘭氏陽性菌，是人類的重要病原之一[1]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，A群鏈球菌(group A Streptococcus，GAS)致病力強(qiáng)，可產(chǎn)生多種外毒素和侵襲性酶，引起化膿性疾病以及自身免疫性疾病[2]。脊髓炎是指各種感染或變態(tài)反應(yīng)所引起的脊髓炎癥。按照起病形式分為急性、亞急性和慢性脊髓炎，其中以急性非特異性脊髓炎最為常見，臨床主要表現(xiàn)為運(yùn)動障礙、傳導(dǎo)束性感覺障礙伴自主神經(jīng)功能障礙等[3]。

AM的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前多認(rèn)為是感染或接種疫苗后誘發(fā)的一種自身免疫損傷。前驅(qū)感染以病毒較為多見，如麻疹病毒、風(fēng)疹病毒、腮腺炎病毒等。除了這些常見病毒，也有一些少見病原體的報(bào)道，如由人類T細(xì)胞白血病病毒I型所致的脊髓炎，可表現(xiàn)為熱帶痙攣性麻痹[4]，以及乙型戊型肝炎重疊感染并發(fā)急性脊髓炎2例[5]；去年亦有文獻(xiàn)報(bào)道寨卡病毒(Zika virus)感染致急性脊髓炎1例[6]。其他病原菌感染導(dǎo)致急性脊髓炎較為少見，王乙函等[7]曾報(bào)道布氏桿菌感染引起急性脊髓炎一例，這些病原菌感染所致的急性脊髓炎大多為個(gè)例；有文獻(xiàn)報(bào)道本病可合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)，但確切病因及發(fā)病機(jī)理未明[8-10]。對于本例病例的病因及發(fā)病機(jī)制，作者考慮為GAS感染后引起的自身免疫反應(yīng)而并發(fā)的急性脊髓炎。類似的報(bào)道在國內(nèi)外較為少見，一項(xiàng)對756例鏈球菌感染患兒的臨床分析有報(bào)道發(fā)現(xiàn)2例為急性脊髓炎(0.3%)[11]。

對于AM的診斷，目前仍多采用2002年由Johns Hopkins醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科牽頭的急性橫貫性脊髓炎國際協(xié)作組(Transverse Myelitis Consortium Working Group，TMCWG)指定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，屬于排除性診斷，包括納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。急性脊髓炎的治療目標(biāo)是減輕脊髓進(jìn)一步損傷、防治并發(fā)癥及促進(jìn)功能恢復(fù)。目前治療方法包括一般治療、對癥治療、藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練等。對重癥患者行血漿置換(plasma exchange，PE)或腦脊液過濾可清除致炎的體液因子，從而達(dá)到免疫調(diào)節(jié)的治療目的，相關(guān)詢證指南報(bào)道，Ⅱ類證據(jù)表明PE療法對于大劑量激素治療效果欠佳的包括AM在內(nèi)的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病是有效的[1，3]。除此之外，近年來越來越多的研究報(bào)道，中醫(yī)治療亦可取得較好的療效。

綜上所述，AM的相關(guān)病原菌及可能的發(fā)病機(jī)制多種多樣，本例患兒即為少見的SPP感染所致AM。AM治療手段較多，臨床上應(yīng)當(dāng)以個(gè)體化治療為原則，根據(jù)患者情況不同而有針對性地制定綜合治療方案。針對病原菌治療十分重要，本例患兒為SPP感染所致，故抗鏈球菌治療對本例患兒有效。除此之外，激素治療對于AM的炎性反應(yīng)抑制起到十分重要的作用，目前大多數(shù)研究結(jié)果表明甲基強(qiáng)的松龍是有效且安全的選擇。血漿置換同樣作用顯著，本例患兒治療過程中多次行血漿置換，預(yù)后較好。通過早期診斷及有效的治療，本病可以達(dá)到臨床治愈。

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R744.3

D

1003—6350（2017）16—2734—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.054

2017-03-09)

向偉。E-mail：13907533529@163.com