徐豐 鞏艷霞 景登攀

河南開封市兒童醫(yī)院外科 開封 475000

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的早期診斷及治療

徐豐 鞏艷霞 景登攀

河南開封市兒童醫(yī)院外科 開封 475000

目的 總結(jié)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的早期診治體會(huì)。方法 回顧性分析26例早期NEC新生患兒的臨床診治資料。結(jié)果 26例患兒中23例入院診斷為NEC，22例經(jīng)過治療后痊愈出院。1例1個(gè)月后發(fā)生腸粘連腸梗阻再次手術(shù)治愈。3例發(fā)展為晚期NEC，予腸造瘺或腸切除吻合術(shù)，其中1例全小腸廣泛壞死，術(shù)后放棄治療死亡。結(jié)論 應(yīng)重視新生兒早期NEC高危因素的篩查。對(duì)于早產(chǎn)兒、缺氧窒息、感染，腹脹、便血等高?；純?，應(yīng)重點(diǎn)觀察，及時(shí)給予大便潛血檢查，反復(fù)復(fù)查腹片和彩色多普勒。并立即給予禁食、胃腸減壓，使用多巴胺改善微循環(huán)以及營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、對(duì)癥處理，可以避免發(fā)展為中晚期NEC，提高治療效果。

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎；診斷；治療

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是新生兒期較為常見的急性消化道疾病[1]，多發(fā)生于早產(chǎn)兒。因早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)與胃腸道發(fā)育不成熟,致使腸道黏膜通透性增加,導(dǎo)致腸壁被細(xì)菌入侵。早期無(wú)特異臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、便血及不全性腸梗阻。全身表現(xiàn)為精神差，面色蒼白，呼吸暫停以及感染癥狀。多數(shù)患兒病情進(jìn)展快，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腸壞死穿孔、腹膜炎及敗血癥。早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，對(duì)于NEC的預(yù)后極為關(guān)鍵。本文回顧性分析近2年我院對(duì)26例NEC患兒的診治資料，旨在為新生兒NEC的合理化治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013-01—2016-01間新生兒外科確診為早期NEC的26例患兒。男14例，女12例；足月兒12例，早產(chǎn)兒14例。體質(zhì)量1 500～2 500 g 12例，<1 500 g 6例。臨床表現(xiàn)：明顯腹脹21例，大量便血4例，嘔吐18例， 大便潛血陽(yáng)性18例。腹部立臥位片表現(xiàn)為胃腸道潴留，腸脹氣或腹部大小不等氣液平面，腸壁增厚等。彩色多普勒檢查示腸蠕動(dòng)慢，腸壁增厚，腹腔積液，部分患兒發(fā)現(xiàn)門靜脈積氣。

1.2 治療 26例患兒中23例入院診斷為NEC,給予禁食、胃腸減壓、抗感染、開塞露納肛或放置肛管排氣及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。

2 結(jié)果

26例患兒中23例入院診斷為NEC，其中22例經(jīng)過治療后痊愈出院。1例1個(gè)月后發(fā)生腸粘連腸梗阻再次手術(shù)治愈。3例發(fā)展為晚期NEC，予腸造瘺或腸切除吻合術(shù)，其中1例全小腸廣泛壞死，術(shù)后放棄治療死亡。

3 討論

NEC病因并不完全清楚，可能與發(fā)育不成熟的腸道對(duì)各種致病因子的綜合反應(yīng)有關(guān)。病理改變?yōu)槭紫仁侨毖醺腥镜纫鹉c黏膜損傷，腸黏膜屏障失去完整性后，細(xì)菌及毒素侵入腸壁形成膿腫，導(dǎo)致腸壁壞死及全身反應(yīng)[1]。該病多發(fā)于早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒出現(xiàn)腹脹，嘔吐，便血癥狀，應(yīng)高度懷疑NEC的可能性。由于NEC病因最常見為缺氧和感染，所以對(duì)于有窒息和感染病史的早產(chǎn)兒應(yīng)高度警惕。對(duì)于懷疑NEC的患兒，常規(guī)檢查大便潛血。大便潛血陽(yáng)性對(duì)于早期NEC的鑒別有重要意義。每天要復(fù)查2～3次腹片，腹片出現(xiàn)胃潴留、腸道淤積、腸脹氣等，加上大便潛血，基本可以診斷早期NEC。一些有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師可以通過彩色多普勒發(fā)現(xiàn)門靜脈積氣、腸壁增厚、腸壁間氣體串珠樣改變。但超聲出現(xiàn)這些征象基本處于中晚期，對(duì)于早期NEC幫助并不大。新生兒期腹脹、嘔吐常見，常見的有新生兒消化不良、感染性腸炎、一過性的甲狀腺功能低下、先天性愚型等均可引起腹脹、嘔吐。這些內(nèi)科疾病引起的新生兒期腹脹、嘔吐，通過病史及相關(guān)檢查可以診斷。內(nèi)科疾病引起的腹脹大多腹脹較輕，且腹部立臥位片大多沒有氣液平面。但是腸道感染患兒腸黏膜屏障發(fā)育不完善，可以發(fā)展為新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎。需早期鑒別診斷的外科疾病為先天性巨結(jié)腸。新生兒巨結(jié)腸大多有胎便排出延遲病史，肛門指診多有大量排氣排便，腹脹很快緩解。腹部立臥位片表現(xiàn)為低位腸梗阻。而NEC患兒無(wú)胎便排出延遲情況，腹部立臥位片表現(xiàn)為腸管普遍脹氣擴(kuò)張，腸壁間隙增寬，僵硬，多個(gè)淺小氣液平面。

NEC的早期治療：(1)禁食和胃腸減壓。一旦懷疑NEC，及時(shí)給與禁食，一般禁食5 d以上。若腹脹緩解，腹片腸管積氣擴(kuò)張減輕，大便潛血消失，可逐漸開始喂奶。(2)抗感染。腸黏膜屏障破壞，細(xì)菌感染形成腸壁膿腫被認(rèn)為是引發(fā)NEC的主要原因之一。故給予抗生素是必要的，應(yīng)根據(jù)患兒感染程度決定是否選擇強(qiáng)力抗生素。多選擇二代或三代頭孢菌素。(3)改善腸道微循環(huán)。NEC伴有腸壁微循環(huán)障礙，應(yīng)給予鹽酸多巴胺，按5～10 μg/(kg·min)24 h均勻給予。(4)營(yíng)養(yǎng)支持治療。糾正貧血，給予足夠的腸外營(yíng)養(yǎng)，滿足患兒生長(zhǎng)發(fā)育。由于患兒開始喂養(yǎng)后，胃腸道耐受性差，可以先給予深度水解配方奶或母乳、血漿、白蛋白等支持治療。部分患兒給予保守治療仍有發(fā)生晚期NEC可能，所以應(yīng)復(fù)查腹片。當(dāng)腹脹不緩解，內(nèi)科保守治療無(wú)效，或出現(xiàn)下列情況者，考慮為晚期 NEC，應(yīng)積極選擇手術(shù)。(1)內(nèi)科保守12～24 h病情進(jìn)一步惡化，有難以糾正的酸中毒、中毒性休克、DIC。(2)動(dòng)態(tài)觀察腹部x線，提示腸梗阻或出現(xiàn)固定僵硬腸袢，固定僵硬腸袢是腸管壞死、失去活力的表現(xiàn)。(3)廣泛腸壁積氣或門脈積氣。(4)有腹部壓疼、腹壁紅腫 、腹部包塊等表現(xiàn)。(5)消化道大出血。(6)腹片出現(xiàn)腹腔游離氣體及腸鳴音消失[2]。(7)腹腔穿刺液呈渾濁棕褐色或有腸內(nèi)容物，提示有腸壞死或穿孔。此外，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎早期診斷應(yīng)重視早產(chǎn)兒高危因素篩查，對(duì)于缺氧窒息、感染，腹脹、便血等高?；純?，應(yīng)重點(diǎn)觀察，及時(shí)給予大便潛血檢查并反復(fù)復(fù)查腹片和彩色多普勒。一旦確診治療，應(yīng)立即給予禁食、胃腸減壓，使用多巴胺改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等對(duì)癥處理，以避免和減少患兒發(fā)展為中晚期NEC風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 王獻(xiàn)良,邵雷朋,謝文雅，等.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎164例分析[J].中華小兒外科雜志,2015,36(2):105-108.

[2] 唐維兵, 劉翔, 耿其明,等. 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的手術(shù) 指征探討[J]. 中華小兒外科雜志, 2015, 36(2):100-104.

(收稿2016-07-14)

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