劉國華

河南獲嘉縣紅十字醫(yī)院外科 獲嘉 453800

胸、腹腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)管狀胃代食管效果觀察

劉國華

河南獲嘉縣紅十字醫(yī)院外科 獲嘉 453800

目的 探討胸、腹腔鏡輔助下食管癌根治、管狀胃代食管術(shù)的效果。方法 對33例食管癌患者實施胸、腹腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)管狀胃代食管治療，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 全部患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間(213.56±25.25)min、術(shù)中出血量(125.69±21.54)mL、管狀胃直徑(4.12±0.36)cm、管狀胃長度(31.25±3.11)cm、術(shù)后胸管留置時間(7.21±1.11)d、胸腔引流量(178.25±23.58)mL、住院時間(13.25±3.25)d、并發(fā)癥總發(fā)生率9.09%。無圍手術(shù)期死亡病例。結(jié)論 管狀胃成形術(shù)運用于胸、腹腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)中，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

食管癌；腹腔鏡；胸腔鏡；管狀胃成形術(shù)

食管癌是由食管鱗狀上皮或腺上皮異常增生所導(dǎo)致的惡性病變，是臨床常見的惡性腫瘤之一。近年來隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，食管癌在我國的發(fā)病率呈不斷上升趨勢[1]。目前隨著腔鏡技術(shù)在胸外科的發(fā)展，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌已在臨床廣泛應(yīng)用，管狀胃代食管重建消化道技術(shù)逐漸成為食管癌的主要治療手段[2]。2014-07—2016-05間，我院對33例食管癌患者實施胸、腹腔鏡輔助下食管癌根治、管狀胃代食管術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例患者，男17例，女16例；年齡45～78歲，平均61.25歲。經(jīng)影像學(xué)及病理檢查均符合食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除合并心、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重異常及依從性差無法配合的患者。自愿簽署知情同意書。TNMⅠ期3例、Ⅱa期9例、Ⅱb期11例、Ⅲ期10例。腺癌6例、鱗狀細(xì)胞癌22例、鱗腺癌5例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 胸腔鏡游離胸段食管及縱隔淋巴結(jié)清掃 (1)行氣管插管全麻，取90°左側(cè)臥位，將患者右上肢固定于托手架。采用標(biāo)準(zhǔn)4孔操作法，于右側(cè)腋中線第7肋間作一1.0 cm切口，置入胸腔鏡為觀察孔，并分別于右側(cè)肩胛下角第5肋間、右側(cè)腋后線第8肋間、右側(cè)腋前線第4肋間作一0.5 cm、1.0 cm、0.5 cm切口作為操作孔，置入手術(shù)操作器械。(2)詳細(xì)探查胸腔。采用電凝鉤或超聲刀分離粘連，使用肺牽拉器將肺壓于腹側(cè)，充分顯露食管。電凝鉤或超聲電刀經(jīng)食管表面將后縱隔胸膜切開。探查腫瘤是否發(fā)生外侵及嚴(yán)重程度，牽引食管并沿其外科平面上至胸廓入口、下至膈肌腳游離食管，采用電刀切斷食管滋養(yǎng)血管。(3)完整切除下肺韌帶淋巴結(jié)、食管旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)及食管周圍脂肪組織，對左右喉返神經(jīng)進(jìn)行解剖后清掃該部位淋巴結(jié)，清掃支氣管旁、主肺動脈窗淋巴結(jié)。(4)用生理鹽水沖洗胸腔，確認(rèn)無活動出血及明顯漏氣，放置引流管關(guān)閉操作孔，并恢復(fù)雙肺通氣。

1.2.2 腹腔鏡游離胃手術(shù) (1)調(diào)整頭高腳低左側(cè)抬高30°斜臥位。于劍突下穿刺置入5 mm trocar，建立人工氣腹，壓力15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流量設(shè)定為10 L/min。(2)臍下作長1.0 cm左右弧形切口，將10 mm trocar置入作為觀察孔。腹腔鏡詳細(xì)探查腹腔。于右側(cè)鎖骨中線臍上2 cm處作一1.0 cm切口為主操作孔，并在左右側(cè)鎖骨中線臍上分別穿刺置入5 mm trocar作為副操作孔。(3)在腹腔鏡下對全胃進(jìn)行游離，向上牽拉肝臟左外葉，將肝胃韌帶離斷，清掃7、8、9組淋巴結(jié)。將脾動脈鞘切開，清掃第11組淋巴結(jié)。游離賁門周圍膈食管裂孔后將下段食管牽至腹腔，并清掃賁門周圍淋巴結(jié)，止血后放置引流管。

1.2.3 制作管狀胃 在劍突下取5 cm左右的正中切口，將游離的胃自切口拉出，用直線切割吻合器將大部分胃小彎組織切除，至賁門處將其切割閉合，制成直徑為3.0～5.0 cm管狀胃。用3條絲線將食管遠(yuǎn)側(cè)斷端和胃底連接，并作為大、小彎標(biāo)記，將管狀胃放回腹腔后關(guān)腹。

1.2.4 食管與管狀胃頸部吻合 (1)于左側(cè)胸鎖乳突肌前端作一3.0 cm斜切口，游離頸段食管。將管狀胃提至頸部，并在食管預(yù)吻合處離斷食管。(2)采用采用吻合器完成胃底與頸部食管吻合術(shù)，縫合頸部切口。觀察手術(shù)效果。

2 結(jié)果

33例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間(213.56±25.25)min、術(shù)中出血量為(125.69±21.54)mL、管狀胃直徑(4.12±0.36)cm,管狀胃長度(31.25±3.11)cm。術(shù)后胸管留置時間為(7.21±1.11)d、胸腔引流量為(178.25±23.58)mL、住院時間為(13.25±3.25)d。術(shù)后發(fā)生輕度乳糜胸1例，經(jīng)腸外營養(yǎng)支持及胸腔引流治愈。吻合口瘺2例，經(jīng)抗感染及腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療痊愈。并發(fā)癥總發(fā)生率為9.09%(3/33)，無圍手術(shù)期死亡病例。

3 討論

胸、腹腔鏡輔助下食管癌根治、管狀胃代食管術(shù)可保持胸腔的完整性，降低對呼吸肌群的損傷，最大程度減少對患者肺功能的影響。且術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快[4]。消化道重建也是影響治療效果的關(guān)鍵因素。采用以全胃替代食管術(shù)式由于胸腔胃膨脹后會對呼吸、循環(huán)等功能產(chǎn)生影響，可導(dǎo)致術(shù)后反流性食管炎、胸胃綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率較高，對患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善與提高造成不利影響。與傳統(tǒng)全胃替代食管術(shù)比較，管狀胃代食管重建消化道技術(shù)具有以下優(yōu)勢：(1)管狀胃可將殘胃延長5～8 cm，可有效降低吻合口張力。(2)管狀胃容積相對較小，對無張力性胃擴(kuò)張具有顯著控制作用，進(jìn)而間接減小吻合口張力。此外，小容積食管胃有利于術(shù)后胸腔積液排除，進(jìn)而促進(jìn)肺功能改善。(3)在保證血供不變情況下，對賁門及胃小彎側(cè)進(jìn)行切除，使該區(qū)域血供重新分配，改善殘胃血供。(4)管狀胃較長，吻合口可不用選擇胃最高點，有利于降低吻合口瘺發(fā)生率。(5)將部分胃小彎組織切除，減少胃酸分泌，進(jìn)而減少胸胃食管反流。(6)管狀胃形態(tài)呈上窄下寬，與原食管生理解剖狀態(tài)更為相似，且擴(kuò)張程度小，可減輕對肺部及縱隔壓迫。

[1] 李嵐,白班俊.血清血管內(nèi)皮生長因子水平變化與老年食管癌放療效果的關(guān)系[J].中國老年學(xué)雜志,2016,36(14):3 464-3 466.

[2] 朱征, 童繼春, 王勇,等. 管狀胃在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2011, 15(7):62-63.

[3] 佟倜,王曉軍,張嚴(yán).喉全切除全食管拔脫管狀胃成形術(shù)在晚期下咽及頸段食管癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,51(6):454-456.

[4] 葉中瑞, 朱成楚, 葉加洪,等. 不同管狀胃上提徑路的胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)對患者肺功能的影響[J]. 中華胃腸外科雜志, 2012, 15(9):974-975.

(收稿2016-10-12)

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1077-8991(2017)01-0057-02