葛永強(qiáng)

河南西平縣人民醫(yī)院普外科 西平 463900

隱匿性乳腺癌13例診治體會(huì)

葛永強(qiáng)

河南西平縣人民醫(yī)院普外科 西平 463900

目的 總結(jié)隱匿性乳腺癌(OBC)的診治體會(huì)，以改善治療效果。方法 選擇2012-01—2015-06確診為OBC并實(shí)施保留胸大、小肌改良根治術(shù)的 13例患者。對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)后常規(guī)病理學(xué)檢查，11例在乳腺內(nèi)找到原發(fā)腫瘤，直徑4.2～10.2 mm。其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌9例,導(dǎo)管內(nèi)癌2例。2例乳腺內(nèi)未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目7～26枚，平均6.82枚。術(shù)后隨訪1～5 a，1例術(shù)后第2年死于腦轉(zhuǎn)移，2例術(shù)后第4年死于肺、骨轉(zhuǎn)移。其余10例均無(wú)病存活。結(jié)論 OBC缺乏典型的臨床表現(xiàn)，腋窩腫大淋巴結(jié)切檢及免疫組化分析，結(jié)合乳房的影像學(xué)檢查，對(duì)診斷OBC具有重要臨床價(jià)值。以改良根治術(shù)為主并輔以化療、放療、內(nèi)分泌及生物治療等綜合措施，可獲滿意的效果。

腋窩淋巴結(jié)腫大；隱匿性乳腺癌；乳腺癌改良根治術(shù)

隱匿性乳腺癌(occult breast cancer，OBC)是指腋窩淋巴結(jié)腫大并經(jīng)淋巴結(jié)切檢提示為淋巴結(jié)腺癌轉(zhuǎn)移，而患側(cè)乳腺內(nèi)未觸及(發(fā)現(xiàn))腫塊的特殊類(lèi)型的乳腺癌。由于其發(fā)病率較低(0.92%)且病情隱匿，故誤診率高(31.28%)[1-2]，往往延誤最佳治療時(shí)機(jī)而影響預(yù)后。2012-01—2015-06，我科共收治13例OBC患者，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以改善OBC的診治效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例患者均為女性；年齡40～66歲。均以一側(cè)腋窩內(nèi)發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性結(jié)節(jié)為主訴就診。病史1～2個(gè)月。主要表現(xiàn)為單側(cè)腋窩無(wú)痛性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)1～3個(gè)，直徑14～42 mm。質(zhì)硬、表面不平、界清、活動(dòng)。雙側(cè)乳房觸診均未捫及腫塊。

1.2 影像學(xué)檢查 乳腺彩超掃查：6例(46.15%)患側(cè)乳腺內(nèi)可見(jiàn)2～5 mm的低回聲結(jié)節(jié)，彈性成像評(píng)分3～4分。鉬靶乳房攝片：1例 (7.69%)患側(cè)乳腺內(nèi)有沙粒樣鈣化。MRI增強(qiáng)掃描：4例(30.77%)患側(cè)乳腺內(nèi)顯示3～7 mm的占位病變。未發(fā)現(xiàn)其他部位的腫瘤證據(jù)。

1.3 病理學(xué)檢查 局麻下行腋窩淋巴結(jié)切檢及免疫組化分析。均提示淋巴結(jié)腺癌轉(zhuǎn)移。ER陽(yáng)性4例，PR陽(yáng)性2例，雙陽(yáng)性1例。

1.4 治療方法 氣管插管全麻，取仰臥位，患肢外展90°，肩背部墊高。以乳頭為中心距乳暈邊緣>3 cm取橫梭形切口。切開(kāi)皮膚后游離皮瓣。由內(nèi)到外將乳房連同其深面的胸大肌筋膜一并分離至背闊肌前緣。依次清除肌間、胸鎖筋膜內(nèi)和腋窩的淋巴脂肪組織。注意保護(hù)胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)及肩胛下血管。將整體標(biāo)本從背闊肌前緣切除下來(lái)。創(chuàng)面仔細(xì)止血后用無(wú)菌蒸餾水和5-FU溶液浸泡沖洗。放置負(fù)壓引流管，縫合切口，用彈力繃帶加壓包扎。 術(shù)后均根據(jù)常規(guī)病理學(xué)檢查和ER、PL及HER2檢測(cè)結(jié)果實(shí)施化療、內(nèi)分泌治療、生物治療和放療[3-4]。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果 對(duì)送檢標(biāo)本進(jìn)行全乳房多次連續(xù)病理切片檢查，11例術(shù)前各項(xiàng)影像學(xué)聯(lián)合檢查陽(yáng)性的患者，均在乳腺內(nèi)找到原發(fā)腫瘤，直徑4.2～10.2 mm。其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌9例，導(dǎo)管內(nèi)癌2例。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目7～26枚，平均6.82枚。2例乳腺內(nèi)未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后對(duì)全部患者隨訪1～5 a，1例于術(shù)后第2年死于腦轉(zhuǎn)移，2例于術(shù)后第4年死于肺、骨轉(zhuǎn)移。其余10例均無(wú)病存活，其中4例已存活5 a以上。

3 討論

乳房的淋巴網(wǎng)甚為豐富，其淋巴輸出液大部分流至同側(cè)腋窩淋巴結(jié)。故當(dāng)腋窩淋巴結(jié)無(wú)明原因腫大、經(jīng)有關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)其他部位異常者，無(wú)論同側(cè)乳腺內(nèi)是否捫及腫塊，均應(yīng)及時(shí)給予乳房彩超、鉬靶攝片及MRI增強(qiáng)掃描等影像學(xué)聯(lián)合檢查。乳房高分辨率彩超掃查能檢出2 mm大小的結(jié)節(jié)，并通過(guò)多普勒血流信號(hào)和彈性成像分析,明確結(jié)節(jié)的血供和彈性評(píng)分,為定性診斷提供初步依據(jù)。若乳房鉬靶攝片顯示出密集的砂礫樣鈣化點(diǎn)，對(duì)診斷隱匿性乳腺癌有重要價(jià)值。乳房MRI增強(qiáng)掃描可顯示微小乳腺癌，對(duì)明確診斷和評(píng)估腫瘤范圍有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本組3種術(shù)前影像學(xué)的聯(lián)合檢出率與術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果相符合。因此，對(duì)于乳房觸診未捫及腫塊而腋窩淋巴結(jié)腫大的患者，應(yīng)同時(shí)將以上檢查項(xiàng)目作為常規(guī)檢查手段。

但最終確定腋窩腫大淋巴結(jié)的病理學(xué)性質(zhì)，還需靠針吸細(xì)胞學(xué)檢查或切檢及免疫組化檢查測(cè)定ER、 PR。如檢查結(jié)果提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌且ER、PR陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)確診為同側(cè)隱匿性乳腺，但注意，結(jié)果陰性也不能排除乳腺癌[5-6]。本組術(shù)前腫大淋巴結(jié)切檢結(jié)果同術(shù)后病理檢查結(jié)果相一致。

隱匿性乳腺癌患者的乳腺內(nèi)雖不能捫及腫塊，但已經(jīng)發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故其不屬于乳腺微小癌和早期乳腺癌。應(yīng)實(shí)施根治性手術(shù)并輔以放、化療及內(nèi)分泌治療和生物治療。乳腺癌改良根治術(shù)可保留患者的胸大、小肌，不影響清除癌灶及區(qū)域淋巴結(jié)，對(duì)保持胸廓外形具有積極意義而且遠(yuǎn)期效果與傳統(tǒng)根治術(shù)無(wú)顯著差異[7]。我們對(duì)13隱匿性乳腺癌患者均實(shí)施保留胸大、小肌的改良根治術(shù)，術(shù)后均輔以放、化療和內(nèi)分泌治療。術(shù)后對(duì)全部患者隨訪2～5 a，1例于術(shù)后第2年死于腦轉(zhuǎn)移，2例于術(shù)后第4年死于肺、骨轉(zhuǎn)移。其余10例均無(wú)病存活，其中4例已存活5 a以上，效果滿意。

總之，腋窩淋巴結(jié)活檢，乳房鉬靶攝片、彩超檢查及MRI聯(lián)合檢查，對(duì)隱匿性乳腺癌的診斷具有重要意義。一旦確診，應(yīng)果斷采取以改良根治術(shù)為主并輔以化療、放療、內(nèi)分泌及生物治療等綜合治療措施。以提高患者的5 a生存率和生活質(zhì)量。

[1] 韓斌,陳文超,陳建中,等.隱匿性乳腺癌的診斷與治療[J].河南外科學(xué)雜志，2012，18(3)：5.

[2] 楊雪,王靖,張業(yè)繁，等.隱匿性乳腺癌的治療選擇及預(yù)后因素分析[J].中國(guó)腫瘤臨床,2015,14(10):509-512.

[3] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：259-260.

[4] 馬廣義，袁衛(wèi)國(guó)，崔艷超.隱匿性乳腺癌45例診治體會(huì)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010,29(4)：92-93.

[5] 毛艷，黃歐，沈坤煒. 乳腺疾病的穿刺活檢[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011,31(1):103-105.

[6] 賈曉斌,李強(qiáng).36例隱匿性乳腺癌的臨床特征及預(yù)后情況分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(19):159-161.

[7] 崔念磊.乳腺癌改良根治術(shù)療效觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2015，21(1)：82.

(收稿 2016-09-19)

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1077-8991(2017)01-0054-02