王治

河南新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院胸外科 新鄉(xiāng) 453000

電視胸腔鏡手術(shù)治療外傷性血氣胸臨床體會

王治

河南新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院胸外科 新鄉(xiāng) 453000

目的 探討應(yīng)用電視胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracscopic surgery，VATS)治療外傷性血氣胸的效果。方法 2014-01—2015-12間，對32例外傷性血氣胸患者應(yīng)用電視胸腔鏡實施手術(shù)治療，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 本組均順利完成手術(shù)，其中2例輔助小切口手術(shù)。術(shù)后隨訪6～10個月，均恢復(fù)良好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。結(jié)論 VATS手術(shù)治療外傷性血氣胸，患者痛苦輕，并發(fā)癥少，安全性高，術(shù)后恢復(fù)快，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

電視胸腔鏡；外傷；血氣胸

交通事故及銳器傷可導(dǎo)致肺組織裂傷、心血管或胸壁血管損傷而引起血氣胸，是胸外科的常見病，治療不及時可嚴(yán)重威脅患者的生命。清創(chuàng)縫合及胸腔閉式引流術(shù)，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生切口感染、肺不張等并發(fā)癥，不僅患者痛苦大，且影響患者術(shù)后順利恢復(fù)。2014-01—2015-12間，我院對32例外傷性血氣胸患者實施電視胸腔鏡(video assisted thoracscopic surgery，VATS)手術(shù)治療,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者均根據(jù)胸部外傷史及影像學(xué)檢查結(jié)果明確診斷為血氣胸。男 23例,女9例；年齡17～53歲，平均30.24歲。致傷原因：銳器傷9例,交通事故傷18例, 墜落傷5例。單側(cè)30例，其中左側(cè)18例，右側(cè)12例；雙側(cè)2例。患者生命體征相對穩(wěn)定，排除心臟大血管損傷及合并腹部聯(lián)合傷需剖腹探查等病例。

1.2 方法 雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。健側(cè)臥位,患側(cè)上臂懸吊。于患側(cè)腋中線第6或第7肋間做10 cm切口，置入胸腔鏡進(jìn)行探查。根據(jù)探查情況決定另外1～2個切口，一般在腋前線第3、4肋間及腋后線第5、6肋間分別行8～10 mm切口做為操作孔,與觀察孔形成倒置等邊三角形。進(jìn)入胸腔后,清除胸腔內(nèi)積血及血凝塊。依次探查心臟、縱隔大血管、肺、胸壁、膈肌,確定出血部位。如胸壁出血及肋間血管損傷，應(yīng)根據(jù)情況選擇縫扎、鈦夾夾閉、電凝等止血方法。肺葉裂傷患者則根據(jù)裂口的深淺，選擇縫合止血或切割縫合器行肺楔形切除。對部分損傷嚴(yán)重患者，行胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)。如膈肌破裂，需擴(kuò)大膈肌裂口，觀察臟器損傷情況，并應(yīng)用7號線或10號線給予以間斷褥氏縫合。若心包裂傷，擴(kuò)大裂口，檢查心臟表面，并予以開窗引流。術(shù)畢用溫生理鹽水沖洗胸腔,鼓肺通氣,確認(rèn)無肺漏氣及活動性出血后觀察孔放置引流管[1-2]。多發(fā)肋骨骨折患者術(shù)后予胸帶均勻加壓包扎。

2 結(jié)果

本組32例患者均順利完成手術(shù)。其中2例靠近肺門的肺貫通傷、朝向肺門的隧道型損傷患者，為確保縫合確切,避免肺內(nèi)血腫和肺門血管損傷，行胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)。全組無中轉(zhuǎn)開胸病例,無并發(fā)癥及手術(shù)死亡病例。手術(shù)時間(80.34±23.04) min, 術(shù)后胸腔引流時間(3.10±1.08)d, 術(shù)后止痛藥藥物應(yīng)用時間(5.02±0.94)d。術(shù)后復(fù)查胸片提示肺復(fù)張良好,術(shù)后住院時間(7.46±2.08)d。隨訪6～10個月，均恢復(fù)良好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。

3 討論

60%～70%胸部創(chuàng)傷的患者可發(fā)生血氣胸[3]。體格檢查時如發(fā)現(xiàn)胸部叩診濁音，應(yīng)高度懷疑血胸可能?？稍谝钢芯€第6間做診斷性穿刺，抽出血液即可做出診斷。在患者病情允許時，行胸部x線或CT檢查，可進(jìn)一步判斷血胸或血氣胸的嚴(yán)重程度。電視胸腔鏡手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小,同時采用VATS實施胸腔探查全面，無死角，及時對病情做出準(zhǔn)確判斷性，利于在較短時間內(nèi)對損傷進(jìn)行處理，避免以傳統(tǒng)的閉式引流法對胸腔引流量和生命體征變化情況進(jìn)行觀察來決定是否實施手術(shù)的弊端。且操作時無需撐開或者切除肋骨，患者痛苦輕,術(shù)后恢復(fù)快,住院時間短,療效可靠。部分學(xué)者認(rèn)為對首次胸腔閉式引流量>150 mL、胸腔閉式引流術(shù)后>72 h仍有較多血液流出或持續(xù)漏氣，患者應(yīng)該行VATS探查。其適應(yīng)證較開胸手術(shù)更寬。創(chuàng)傷后6～12 h中等量及以上的血胸，或胸腔引流量>200 mL/h且連續(xù)>2 h者，或肋骨骨折明顯錯位并刺入胸腔者，或生命體征較為平穩(wěn)且手術(shù)耐受力尚可的患者皆可實施VATS治療[4-5]。對于：(1)既往反復(fù)多次發(fā)生胸膜腔炎癥的患者。(2)生命體征不穩(wěn)定、出現(xiàn)明顯休克和懷疑心臟大血管損傷的患者。(3)有明顯心包填塞征象或嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷多發(fā)傷的患者。應(yīng)避免實施VATS治療而選擇開胸?fù)尵?，以提高搶救成功率。此外，VATS治療對醫(yī)生胸腔鏡操作和麻醉雙腔插管等技術(shù)要求較高，需手術(shù)及麻醉醫(yī)生不斷提高業(yè)務(wù)水平，最大程度降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

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(收稿 2016-06-01)

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1077-8991(2017)01-0052-01