劉騫

河南夏邑縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 夏邑 476499

顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損并發(fā)腦積水治療體會

劉騫

河南夏邑縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 夏邑 476499

目的 觀察早期腦室-腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損并發(fā)腦積水患者的效果。方法 對53例顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損并發(fā)腦積水患者予以早期腦室-腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)后隨訪1 a，觀察治療效果。結(jié)果 本組治療總有效率為90.57%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.66%。治療后生活質(zhì)量評分明顯高于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損并發(fā)腦積水患者行早期腦室-腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者生活質(zhì)量恢復(fù)較好。

顱腦外傷；術(shù)后顱骨缺損；腦積水；治療

顱骨缺損伴外傷性腦積水是顱腦損傷患者術(shù)后常見的一種后遺癥及并發(fā)癥，主要因顱腦外傷術(shù)中骨瓣減壓所致?；颊咭装l(fā)生腦組織頻繁外膨，導(dǎo)致腦組織囊變與萎縮，甚至導(dǎo)致患者長期昏迷，增加致殘、致死率。早期腦室-腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)可降低并發(fā)癥發(fā)病率，利于維持顱內(nèi)壓與腦脊液的平穩(wěn)[1]。2013-07—2015-07間，我院對53例顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損并發(fā)腦積水患者實施早期腦室-腹腔分流術(shù)(VPS)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例患者，男31例，女22例；年齡18～70歲，平均45.21歲。其中閉合性顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后腦積水28例，開放性顱腦損傷行清創(chuàng)+去骨瓣減壓術(shù)后腦積水25例。病程1～12個月，平均4.79個月。頭顱CT示不同程度顱骨缺損及雙側(cè)腦室擴(kuò)大。重度腦積水10例，中度腦積水25例，輕度腦積水18例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均于傷后3個月內(nèi)實施。術(shù)前常規(guī)行腰椎穿刺術(shù)，了解顱內(nèi)壓力及進(jìn)行腦脊液化驗。依據(jù)顱腦MRI或CT顯示腦積水程度及顱內(nèi)壓選擇分流管。氣管插管全麻，一期實施側(cè)腦置管腦室-腹腔分流術(shù)(ventriculo Peritoneal shunt，VPS)及顱骨修補(bǔ)術(shù)。選取顱骨缺損側(cè)側(cè)腦室枕角、額角、三角處為穿刺點，雙側(cè)減壓選取非優(yōu)勢半球側(cè)。分離皮肌，暴露骨窗緣。若患者之前實施開顱手術(shù)未縫合硬腦膜，則僅做皮瓣，皮瓣下置入人工顱骨，預(yù)防發(fā)生感染或皮下積液。于側(cè)腦室穿刺入分流管腦室端，腦脊液流出后，分流管再次送入側(cè)腦室2～5 cm，對腦脊液壓力予以測量，接入限流閥后對部分腦脊液予以緩慢釋放。顱骨修補(bǔ)術(shù)于腦組織回縮并相平于骨窗緣時實施。采用自攻鈦釘對骨窗緣顱骨與鈦合金顱骨板實施固定，留置負(fù)壓引流管，預(yù)防血腫發(fā)生。于耳后、前胸部皮下、枕、頸部前側(cè)方打隧道，直至劍突下。經(jīng)皮下隧道將分流管引至上腹部，并于正中劍下實施開腹。于盆腔處置入分流管腹腔端。根據(jù)骨窗大小于耳后或耳前處安放限流閥。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：病情加重或無改善為無效。術(shù)前術(shù)后腦積水評分差≥2分(采用腦積水評分表)或鄰近腦室前角低密度區(qū)域消失、減少為好轉(zhuǎn)。腦積水手術(shù)前后評分差≥2分且近腦室前角低密度區(qū)減少或消失為顯效。V/BP減小，腦積水評分差≥2分，腦室前角周圍低密度區(qū)消失或較少為治愈?？傆行?(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。(2)術(shù)后過度分流、腦脊液切口滲漏、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)采用生活質(zhì)量評分法[3](Quality Of Life，QOL)對患者手術(shù)前后生活質(zhì)量進(jìn)行評分，總分100分，分值越高，生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

本組53例患者術(shù)后治愈10例，顯效25例，好轉(zhuǎn)13例，無效5例，總有效率為90.57%。術(shù)后隨訪12個月，無1例脫管。1例腦脊液切口滲漏，1例感染，1例過度分流，并發(fā)癥發(fā)生率為5.66%。治療前生活質(zhì)量評分為(51.61±11.45)分，治療后為(76.41±11.64)分，治療前后對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

顱腦外傷多因高處跌墜、交通事故等所致。顱骨損傷、軟組織損傷、顱內(nèi)組織損傷為其常見類型，且常合并有多種損傷。手術(shù)治療為顱腦外傷常用方案，但術(shù)后常引起意識障礙、顱骨缺損、腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中顱骨缺損并發(fā)腦積水最為常見。有資料顯示[4]在重型顱腦外傷中約有10%患者出現(xiàn)腦積水。腦挫裂傷、顱內(nèi)出血導(dǎo)致腦脊液回流異常，進(jìn)而產(chǎn)生腦水腫。腦水腫導(dǎo)致組織腫脹進(jìn)而壓迫蛛網(wǎng)膜下腔、腦池等周圍組織，縮小顱內(nèi)空間，導(dǎo)致腦缺氧，引起腦脊液吸收及循環(huán)障礙，增加腦脊液膠體比重，升高腦脊液滲透壓。此外腦室系統(tǒng)形態(tài)、結(jié)構(gòu)、外部壓力在手術(shù)過程中發(fā)生改變，腦組織于腦室內(nèi)壓作用下發(fā)生移動，導(dǎo)致腦室壁外移，而增加腦積水概率。

早期VPS聯(lián)合顱骨修補(bǔ)可減少外部因素對于腦脊液流動的作用，有效彌補(bǔ)分期手術(shù)的缺憾。其于鄰近骨窗的顱骨上方實施穿刺引流，減少或避免發(fā)生引流管移位。引流管置入皮下，術(shù)后避免皮下積液的發(fā)生，穩(wěn)定正常顱內(nèi)壓及腦脊液，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，緩解患者臨床癥狀。顱骨修補(bǔ)術(shù)可有效改善腦組織血流量。二者聯(lián)合使用可使患者顱內(nèi)壓及腦脊液維持在穩(wěn)定狀態(tài)，利于急性期功能康復(fù)，進(jìn)而提高治療效果。為減少術(shù)后感染、過度分流等并發(fā)癥發(fā)生，實施中應(yīng)注意[5]：(1)術(shù)前有效控制感染。(2)術(shù)中嚴(yán)格無菌操作及嚴(yán)密止血。皮下隧道于深筋膜下實施，避免分流管外露。于腱膜下層分離后顱骨近端安置分流閥，完全無張力縫合皮膚及帽狀腱膜，減少或避免分流管外露。(3)術(shù)中無需對骨緣下硬膜進(jìn)行剝離，使硬腦膜完整性得以保持。(4)恰當(dāng)選取引流管，使顱內(nèi)壓分流后維持于正常水平，避免血性腦脊液造成分流管阻塞及修補(bǔ)材料下發(fā)生積血。

我們對53例顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損并發(fā)腦積水患者行早期VPS及顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，治療總有效率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，治療后患者生活質(zhì)量評分較治療前明顯改善，是一種理想的治療方法。

[1] 顧永濤. 顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損并發(fā)腦積水臨床分析[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2014,17(20):67-68.

[2] 劉道兵,閆金偉.腦室腹腔分流加顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)治療顱骨缺損合并腦積水[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,32(1):57-58.

[3] 張建民.顱骨缺損合并腦積水及腦軟化灶形成的手術(shù)治療(附40例報告)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2016,21(1):51-52.

[4] 鄒欽,陽小生,吳小兵,等.早期、同期手術(shù)治療重型顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損并腦積水21例[J].臨床外科雜志,2015,23(8):632-633.

[5] 黃海, 龔騫. 顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損并發(fā)腦積水28例臨床診治體會[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2012, 9(4):234-234.

(收稿 2016-09-17)

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1077-8991(2017)01-0048-02