徐萌艷，許 瑾，曾小娟

(1.杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310008；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴膀胱植入術(shù)后并發(fā)出血性膀胱炎1例的護(hù)理

徐萌艷1，許 瑾2，曾小娟2

(1.杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310008；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

總結(jié)1例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴膀胱植入術(shù)后并發(fā)出血性膀胱炎的護(hù)理。主要護(hù)理措施是做好術(shù)前準(zhǔn)備，密切病情觀(guān)察及對(duì)癥處理，加強(qiáng)管路護(hù)理、疼痛護(hù)理及出血性膀胱炎護(hù)理。經(jīng)治療與護(hù)理患者病情好轉(zhuǎn)出院。

前置胎盤(pán)；膀胱植入；膀胱炎；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.032

出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis，HC)是指膀胱內(nèi)彌漫性、炎癥性出血，臨床以血尿?yàn)橹?，同時(shí)可伴有尿痛、尿頻、尿急、排尿不暢。按嚴(yán)重程度分為4度：鏡下血尿(Ⅰ度)，肉眼血尿(Ⅱ度)，肉眼血尿伴血塊(Ⅲ度)，肉眼血尿，有血凝塊同時(shí)伴尿道堵塞(IV度),其中IV度為重度HC[1]。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是指實(shí)施剖宮產(chǎn)后再次妊娠發(fā)生前置胎盤(pán)[2]。胎盤(pán)植入膀胱肌層,臨床極為少見(jiàn),術(shù)中出血難以控制,由于特殊的生理位置,止血存在困難,膀胱功能的重建亦面臨許多困難。2016年8月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)四科收治1例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴膀胱植入術(shù)后并發(fā)HC患者，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，38歲。因停經(jīng)36+周，無(wú)誘因下陰道出血，出血量少于月經(jīng)量，色鮮紅，于2016年8月25日入院。B超顯示：中央型前置胎盤(pán)，胎盤(pán)植入考慮。診斷：孕6產(chǎn)1孕36+周LOA待產(chǎn)，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，胎盤(pán)植入，瘢痕子宮。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹痛、腹脹，腹軟，子宮張力不高，無(wú)宮縮，胎心正常，羊水未破。詢(xún)問(wèn)病史否認(rèn)有遺傳病及家族性疾病，于2004年因“前置胎盤(pán)，胎膜早破”行剖宮產(chǎn)術(shù)，恢復(fù)好。入院后完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，予頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置管術(shù)。8月26日在持續(xù)性硬膜外麻醉下行“極困難剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)科子宮次切除術(shù)，盆腔黏連松解術(shù)，膀胱修補(bǔ)術(shù)，膀胱造瘺術(shù)”，術(shù)中進(jìn)腹見(jiàn)腹膜、膀胱與子宮前壁廣泛黏連，子宮下段形成差，血管增生迂曲，產(chǎn)婦宮縮欠佳，予催產(chǎn)素20 U、卡前列素氨丁三醇1支宮體注射，催產(chǎn)素10 U靜脈滴注，卡貝縮宮素1支靜脈注射促宮縮，經(jīng)宮體娩出胎兒，胎盤(pán)植入明顯，無(wú)法剝離，出血量大，術(shù)中共出血7 500 ml，急診查血紅蛋白63 g/L,紅細(xì)胞2.15×109/L,纖維蛋白原2.96 g/L，血?dú)夥治鲅}0.77 mmol/L,予輸紅細(xì)胞6 U，血漿1 380 ml，自體血回輸1 121 ml，輸凝血酶原復(fù)合物1 200 IU，纖維蛋白原4 g，10%葡萄糖酸鈣靜脈注射治療，行子宮切除術(shù)，術(shù)后見(jiàn)胎盤(pán)植入穿透子宮下段達(dá)膀胱肌層，泌尿科行膀胱修補(bǔ)術(shù)和膀胱造瘺術(shù)。娩出活嬰“男”，2 900 g,Apger評(píng)分10分/10分。術(shù)畢產(chǎn)婦轉(zhuǎn)ICU觀(guān)察，8月29日拔除髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置管，拔除自控鎮(zhèn)痛泵，回病房，患者帶入腹腔引流管、膀胱造瘺管、導(dǎo)尿管，腹腔引流管引出少量淡血性液體，8月30日膀胱造瘺管引出血性液體1 800 ml，追問(wèn)病史患者曾有HC病史，立即在全麻下行膀胱修補(bǔ)術(shù)+雙側(cè)輸尿管雙J管置入術(shù)，術(shù)中腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血及凝血塊，膀胱造口處有暗紅色凝血塊，吸出陳舊性凝血塊及血液1 500 ml，膀胱三角區(qū)后距陳舊性膀胱修補(bǔ)處傷口右下約2 cm有活動(dòng)性出血，縫扎止血后好轉(zhuǎn)。術(shù)后予等滲鹽水持續(xù)膀胱沖洗，并予頭孢哌酮舒巴坦鈉、奧硝唑氯化鈉靜脈滴注抗感染，蛋白琥珀酸亞鐵、生血寧、尿感寧口服對(duì)癥治療。9月1日，尿潛血+++ 、白細(xì)胞+、紅細(xì)胞鏡下4～6/HP、白細(xì)胞(2～5)×109/L。9月6日尿液持續(xù)呈淡血性，尿潛血+++, 白細(xì)胞+++，酮體++，尿蛋白++，亞硝酸鹽+。9月13日患者尿液能自解，通暢，無(wú)尿路刺激癥狀，拔除膀胱造瘺管，造瘺口見(jiàn)少許小便漏出，予更換造瘺口處敷料后，無(wú)滲血滲液，于9月14日出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后第2天進(jìn)行重大疑難危重癥病歷討論及進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，請(qǐng)?jiān)和饷谀蚩浦魅螘?huì)診是否進(jìn)行膀胱修補(bǔ)或切除術(shù)，討論后一致認(rèn)為手術(shù)指征明確，需要盡快終止妊娠，進(jìn)行充分的醫(yī)患溝通并告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。各部門(mén)做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉科予行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，在放射科行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置管術(shù)[3]，手術(shù)室準(zhǔn)備好手術(shù)器械、搶救物品；做好患者及新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的線(xiàn)路規(guī)劃及應(yīng)急預(yù)案，通知輸血科備血，必要時(shí)采用自體血回輸。

2.2 病情觀(guān)察及對(duì)癥處理 嚴(yán)密觀(guān)察患者意識(shí)、生命體征，陰道出血及尿量，注意各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果，患者臥床休息，注意宮縮、胎心，擇期行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。膀胱修補(bǔ)術(shù)后首要觀(guān)察患者是否出現(xiàn)了無(wú)癥狀的鏡下血尿或是否伴有輕重不等的尿頻、尿急癥狀，重者會(huì)出現(xiàn)血凝塊堵塞尿道、尿潴留、腎盂積水、尿素氮升高等。本例患者剖宮產(chǎn)術(shù)中共出血7 500 ml，立即輸紅細(xì)胞6 U，血漿1 380 ml,自體血回輸1 121 ml。

2.3 管路護(hù)理 由于膀胱黏膜活檢后出血明顯，且伴有較大血凝塊甚至尿道堵塞的癥狀，予等滲鹽水持續(xù)膀胱沖洗，以阻止血塊形成并促進(jìn)膀胱自發(fā)性止血[4]。本例患者術(shù)后留有中心靜脈置管、導(dǎo)尿管、腹腔引流管、膀胱造瘺管，觀(guān)察各管道是否通暢，避免受壓、打折、尿液反流，觀(guān)察引流液的顏色、性狀、量，協(xié)助患者翻身時(shí)防引流管折疊或脫落。每小時(shí)觀(guān)察引流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流異常，如發(fā)現(xiàn)引流量多，立即報(bào)告醫(yī)生。本例患者術(shù)后第4天發(fā)現(xiàn)膀胱造瘺管夜間引出血性液體明顯增多，共計(jì)1 800 ml，考慮出血性膀胱炎立即送手術(shù)室行二次手術(shù)，術(shù)后膀胱造瘺管引流通暢，13 d后拔除膀胱造瘺管。

2.4 疼痛護(hù)理 患者術(shù)后，可能出現(xiàn)創(chuàng)口疼痛、膀胱區(qū)疼痛、排尿疼痛等，及時(shí)評(píng)估患者的疼痛情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定，即用0～10標(biāo)尺，0表示無(wú)痛，10代表最嚴(yán)重疼痛，≤3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，gt;6為劇烈疼痛[5]。當(dāng)患者劇烈疼痛時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用非那雄胺片、鹽酸布桂嗪等緩解疼痛，使用止痛劑期間，停止母乳喂養(yǎng)；當(dāng)患者中度疼痛時(shí)增強(qiáng)自我控制疼痛的欲望，鼓勵(lì)患者參與減痛方法訓(xùn)練；當(dāng)患者輕度疼痛時(shí)，指導(dǎo)拉瑪澤呼吸，分散注意力，減少患者的恐慌。本例患者術(shù)后4 d發(fā)生HC，膀胱造瘺管引流液明顯增多，且尿意感強(qiáng)烈、膀胱三角區(qū)疼痛感加劇，VAS評(píng)分為8分，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。

2.5 HC的護(hù)理 HC通常是由于某些藥物或化學(xué)制劑在尿中產(chǎn)生對(duì)膀胱的急性或慢性的損傷，導(dǎo)致膀胱廣泛的炎癥性出血，膀胱漸進(jìn)性小動(dòng)脈炎，毛細(xì)血管擴(kuò)張，膀胱容量和順應(yīng)性下降。膀胱沖洗是一種比較經(jīng)典的預(yù)防感染和維持尿液通暢的措施。本例患者術(shù)后4 d因HC全麻下膀胱修補(bǔ)術(shù)+雙側(cè)輸尿管雙J管置入術(shù)，術(shù)后予等滲鹽水持續(xù)膀胱沖洗，沖洗液量為1 000～2 000 ml，滴速為40 gtt/min，嚴(yán)格無(wú)菌操作，沖洗后尿道口用聚維酮碘消毒；每天更換切口處和膀胱造瘺管的紗布，觀(guān)察創(chuàng)口處有無(wú)滲血、滲液，及時(shí)使用抗生素抗感染治療，密切觀(guān)察生命體征，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)及CRP等。術(shù)后6 d尿常規(guī)白細(xì)胞+++，酮體++，尿蛋白++，亞硝酸鹽+，術(shù)后13 d患者小便能自解，通暢，無(wú)尿路刺激癥狀，術(shù)后14 d復(fù)查尿常規(guī)正常。

3 小 結(jié)

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，其兇險(xiǎn)表現(xiàn)為胎盤(pán)植入率和產(chǎn)后大出血。而胎盤(pán)植入膀胱肌層,出現(xiàn)HC，臨床極為少見(jiàn)。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴膀胱植入術(shù)后并發(fā)HC的臨床護(hù)理中，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，密切病情觀(guān)察及對(duì)癥處理，加強(qiáng)中心靜脈置管、導(dǎo)尿管、腹腔引流管、膀胱造瘺管的護(hù)理，準(zhǔn)確評(píng)估患者疼痛程度并對(duì)癥止痛，做好膀胱沖洗預(yù)防感染的護(hù)理，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1] 徐紅貞,周倩,陸亞紅.異基因造血干細(xì)胞移植后并發(fā)重度遲發(fā)性出血性膀胱炎1例的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2011,10(7):648-650.

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[3] 趙先蘭，劉傳，王艷麗，等.腹主動(dòng)脈球囊阻斷法預(yù)防兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的價(jià)值[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué),2015,18(7):507-511.

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徐萌艷(1974-),女,本科,副主任護(hù)師,護(hù)理部副主任.

2017-07-17

R473.71

B

1671-9875(2017)11-1224-02