常蘭嵐

(中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院西南醫(yī)院,重慶 400038)

顱內(nèi)動脈支架植入術圍手術期的護理

常蘭嵐

(中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院西南醫(yī)院,重慶 400038)

總結144例顱內(nèi)動脈支架植入術圍手術期的護理。術前做好患者準備及術前用藥，術后做好一般護理，保持大小便通暢，做好口腔護理、穿刺肢體皮膚護理及并發(fā)癥的預防。144例均成功植入支架，術后隨訪無短暫性腦缺血再發(fā)作或腦卒中病例。

顱內(nèi)動脈；支架；植入術；圍手術期；護理

目前，腦血管病病死率已上升到疾病死因的第2位，腦卒中發(fā)病率達150～200/10萬，其中約85%為缺血性腦卒中(腦梗死、腦栓塞等)?，F(xiàn)代醫(yī)學已證實約1/3的腦卒中是由顱內(nèi)外動脈狹窄、栓子脫落而危及患者生命[1]。顱內(nèi)動脈支架植入術是治療腦動脈狹窄的首選方法，能有效改善腦部血供并預防腦梗死的發(fā)生，是一種微創(chuàng)、安全的治療手段[2]。做好圍手術期護理對保障手術成功起關鍵作用。2015年3月至2016年5月，本院神經(jīng)內(nèi)科對144例患者行顱內(nèi)動脈支架植入術?，F(xiàn)將圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

本組144例，男128例，女16例；年齡35～70歲，平均52歲。144例均在局麻或全麻方式下行顱內(nèi)動脈支架植入術。術后即行全腦血管數(shù)字減影造影術，顯示血管狹窄程度<20%。術中無出血、血管破裂，術后無昏迷、抽搐等嚴重并發(fā)癥，1例術后發(fā)生腦梗死，出現(xiàn)一側肢體偏癱、失語，經(jīng)尿激酶溶栓治療后，癥狀好轉。術后隨訪期間無短暫性腦缺血再發(fā)作或腦卒中病例。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 入院護理 患者經(jīng)醫(yī)院綠色通道進入神經(jīng)內(nèi)科卒中單元病房后，啟動腦血管病介入診療、護理有關的程序或預案[3]。護士遵醫(yī)囑行MRI檢查及抽血檢驗等，并做好手術物品準備，準備利多卡因、肝素、尿激酶、非離子型造影劑及防腦血管痙攣藥、降壓藥、升壓藥等，確保手術順利進行。

2.1.2 患者準備及術前用藥 教會患者術后咳嗽、排便時用手按壓傷口的方法，避免腹壓增加所致出血，以減少術后并發(fā)癥；囑患者多吃蔬菜和水果，避免食用甜湯、雞蛋、牛奶，防止便秘和腸脹氣，練習床上進食、飲水、排便，伸直平臥位及翻身等訓練；詢問患者過敏史，術前1 d雙側腹股溝備皮，檢查穿刺處皮膚及軟組織有無感染，指導患者沐浴更衣，去除首飾及活動假牙。全麻患者術前晚22時后禁食，局麻患者術前4 h禁食、禁水，糖尿病患者停用降糖藥物及胰島素皮下注射治療。左上肢建立外周靜脈通道，術前囑患者排空大小便，行會陰擦洗，測量血壓，血壓過高及時報告醫(yī)生給予處理，檢查患者足背動脈搏動情況及皮膚顏色，以便術后對照；術前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g鎮(zhèn)靜[4]。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 術后患者返回病房，注意保暖，立即給予心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征。囑患者平臥，穿刺肢體伸直制動7 h，絕對臥床24 h，穿刺點予血管壓迫器(血管封堵器或者血管縫合器)壓迫7 h，穿刺側予約束帶制動7 h，注意觀察穿刺點有無滲血，雙足背動脈搏動及股動脈搏動情況，雙足皮膚溫度及顏色是否一致并記錄，遵醫(yī)囑給予肝素鈉持續(xù)緩慢抗凝治療，期間注意觀察用藥反應，術后傷口疼痛難忍者遵醫(yī)囑給予止痛處理。

2.2.2 保持大小便通暢 有留置導尿管的患者加強導尿管護理，2次/d行會陰擦洗，予抗反流尿袋妥善固定，保持導尿管通暢，定時夾閉及開放導尿管。囑患者用吸管飲溫開水，多排尿，以促進造影劑的排出；予半流質、易消化食物，禁食脹氣食物，防止脹氣及便秘誘發(fā)出血；囑患者勿用力咳嗽及排便，注意觀察有無便血、血尿等。術后7 h，血管壓迫器已取，有便意者可用便盆在床上排便，用窗簾遮蔽隱私，按壓傷口，囑患者勿使力，便秘者遵醫(yī)囑給予開塞露納肛或甘油灌腸劑灌腸。

2.2.3 口腔護理和穿刺肢體皮膚護理 防止口腔炎或黏膜潰瘍的發(fā)生，并注意觀察皮膚黏膜及牙齦有無出血；各種穿刺后按壓時間延長，適度活動未行穿刺側肢體，每2 h按摩一側肢體，對側肢體可自主活動，防止皮膚壓瘡及深靜脈血栓形成。術后患者穿刺肢體伸直制動7 h，大部分患者接受使用的血管壓迫器是連有強力粘性的彈力繃帶，粘貼的相關部位皮膚可出現(xiàn)皮疹、紅腫及水泡等，取壓迫器時強力的粘性使得在撕取的同時會造成不同程度的皮膚破損，給患者帶來痛苦。本組使用溫水濕毛巾，避開穿刺處敷料，浸濕彈力繃帶10 min后，邊按壓皮膚邊緩慢撕繃帶，利用膠遇水不粘的原理，減輕對患者皮膚的損傷。

2.2.4 并發(fā)癥的預防

2.2.4.1 低血壓和心動過緩 術后囑患者臥床休息，保證腦組織的血液供應。給予持續(xù)心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測，經(jīng)常詢問患者有無頭暈、胸悶、惡心等感覺。血壓低于90/60 mmHg，遵醫(yī)囑補液及升壓藥物治療。當術后血壓低于術前血壓的2/3時，給予嚴密監(jiān)測，如血壓繼續(xù)下降雖然未降至90/60 mmHg，也立即報告醫(yī)生給予升壓治療，防止血壓繼續(xù)下降導致嚴重并發(fā)癥。心率低于50次/min的患者給予靜脈注射阿托品；若發(fā)生心搏驟停，立即進行胸外心臟按壓，同時靜脈滴注阿托品、腎上腺素；70歲以上的老年患者心率低于60次/min時，及時報告醫(yī)生，嚴密監(jiān)測心率變化，必要時給予治療，防止并發(fā)癥發(fā)生。本組 4例術后出現(xiàn)低血壓，血壓53～87/34～55 mmHg，同時伴心率緩慢，41～56 次/min，經(jīng)補液、升壓藥靜脈滴注后3～5 d逐漸得到糾正。

2.2.4.2 高灌注綜合征 由于腦血管病患者長期處于低灌流狀態(tài)，支架植入術后，大量血液供應會導致顱內(nèi)血流動力學的不穩(wěn)定，引起腦水腫甚至腦出血，發(fā)生高灌注綜合征。術后詢問患者有無頭痛、惡心，觀察血壓、意識和瞳孔變化，如血壓升高應用降壓藥物效果不明顯，或者癲癇發(fā)作，考慮高灌注綜合征的可能。遵醫(yī)囑控制血壓，如血壓超過術前基礎血壓的1/3，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予口服硝苯地平緩釋片或靜脈泵入尼莫地平注射液降壓治療[5]。同時抬高床頭30°，減少腦組織供血量，促進靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。在降壓治療期間嚴密監(jiān)測血壓，防止過度降壓，因為過低的血壓易出現(xiàn)低灌注綜合征，嚴重者會導致大面積腦梗死而危及患者生命。本組22例術后出現(xiàn)高血壓，應用尼莫地平注射液控制血壓，2 例出現(xiàn)腦出血，為術后5 d不遵行醫(yī)護人員囑咐強行用力排便，使血壓急劇升高，大量血液破入腦室致腦疝、呼吸心搏驟停，后經(jīng)全力搶救無效死亡；120例預后良好。

2.2.4.3 腦血管痙攣 腦血管痙攣與保護裝置對動脈壁的刺激有關，術前術后常規(guī)輸入尼莫地平注射液防止腦血管痙攣。嚴密觀察患者有無意識障礙、偏癱、失語等癥狀發(fā)生。本組術后無1例發(fā)生腦血管痙攣，無嗜睡、昏迷等發(fā)生。

2.3 出院指導 根據(jù)每例患者的病因做好宣教，告知積極治療心臟病、糖尿病、高脂血癥等疾病的重要性，時刻保持情緒穩(wěn)定，避免激動、暴怒、過度緊張，勞逸結合適當鍛煉，避免重體力勞動、劇烈活動。低鹽、低脂、低膽固醇飲食，保持大便通暢，養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙戒酒，避免用力按摩頸部和頭部而導致支架移位或塌陷。囑患者堅持按時服藥，不可自行減量、停藥，強調抗凝治療的必要性和重要性，定期檢測血常規(guī)及肝腎、凝血功能，教會患者自己觀察有無皮下出血點、瘀斑、便血、尿血等出血傾向，發(fā)現(xiàn)后應及時就診。3個月后復查血管彩超，1年后全腦血管造影復查。

3 小 結

顱內(nèi)動脈支架植入術是腦缺血性卒中二級預防的有效方法之一。術前嚴格掌握適應證，做好患者準備及術前用藥；術后密切觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合處理，減少并發(fā)癥，是保證手術成功的關鍵。

[1] 李雪芬,成月花.應用血管封堵器對腦血管支架植入術患者焦慮情緒影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(22):12-14.

[2] 繆中榮.缺血性腦血管病血管內(nèi)治療臨床研究——春天真的來了嗎？[J].中國卒中雜志,2015,10(7):539-542.

[3] 陳丹宇,胡文云,袁俊亮,等.缺血性中風患者腦血管支架植入最佳時機的分析[J],現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2015,15(15):2855-2858.

[4] 唐怡,黃志玉.人文關懷護理對腦血管造影患者術前焦慮情緒影響的分析[J],醫(yī)學信息,2014(37):266-267.

[5] 蘇克江,安榮彪.預防腦血管痙攣能夠改善蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床轉歸嗎？[J].國際腦血管病雜志,2014,22(6):474-480.

常蘭嵐(1987-)，女，本科，護師.

2017-03-07

R473.6

B

1671-9875(2017)08-0858-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.014