席啟林， 王俊杰， 王子賢， 馬 超， 浦金賢， 歐陽(yáng)駿， 侯建全

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，蘇州 215006

輸尿管擴(kuò)張鞘在輸尿管軟鏡治療1～2 cm腎結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值

席啟林， 王俊杰， 王子賢， 馬 超， 浦金賢， 歐陽(yáng)駿， 侯建全

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，蘇州 215006

目的探討輸尿管擴(kuò)張鞘(ureteral access sheath，UAS)在輸尿管軟鏡(flexible ureteroscopy，fURS)治療1～2 cm腎結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2015年9月～2017年9月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院行fURS手術(shù)治療的190例1～2 cm腎結(jié)石患者的臨床資料。UAS(大小F14/12)組133例，年齡22～76歲，平均(52±12)歲，男85例，女48例；結(jié)石長(zhǎng)徑平均(1.6±0.2)cm；腎盂、中盞及上盞結(jié)石共90例，下盞結(jié)石28例，多發(fā)結(jié)石15例。未使用UAS組57例，年齡16～83歲，平均(50±15)歲，男35例，女22例；結(jié)石長(zhǎng)徑平均(1.5±0.1)cm；腎盂、中盞及上盞結(jié)石共38例，下盞結(jié)石12例，多發(fā)結(jié)石7例。對(duì)2組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥和一期結(jié)石清除率進(jìn)行比較分析。結(jié)果2組在年齡、性別比例、結(jié)石大小和結(jié)石分布上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組手術(shù)時(shí)間分別為(80±25)min和(75±19)min(P>0.05)；術(shù)中輸尿管損傷發(fā)生率分別為6.0%(8/133)和3.5%(2/57)(P>0.05)；術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率分別為9.8%(13/133)和21.1%(12/57)(P=0.035)；術(shù)后4周隨訪(fǎng)結(jié)石清除率分別為81.2%(108/133)和75.4%(43/57)(P>0.05)。結(jié)論對(duì)于長(zhǎng)徑為1～2 cm的腎結(jié)石，fURS術(shù)中使用和不使用UAS的術(shù)后結(jié)石清除率無(wú)明顯差異，使用UAS不會(huì)增加輸尿管損傷的發(fā)生率，但是術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率明顯下降。

腎結(jié)石； 輸尿管軟鏡， 輸尿管擴(kuò)張鞘

近20年來(lái)，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，治療方法中，采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的比例相對(duì)穩(wěn)定，體外沖擊波碎石(ESWL)和開(kāi)放手術(shù)的比例明顯下降，而輸尿管鏡手術(shù)比例明顯增加(大約17%)[1]。主要原因是輸尿管軟鏡技術(shù)(flexible ureteroscopy，fURS)的發(fā)展和推廣。自2013年開(kāi)始《歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)泌尿系結(jié)石診斷和治療指南》已將fURS作為治療1～2 cm腎結(jié)石的一線(xiàn)治療方法[2]，而在此以前，ESWL是一線(xiàn)治療選擇。輸尿管擴(kuò)張鞘(ureteral access sheath，UAS)的使用作為fURS的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)一直存在爭(zhēng)議。我們回顧性分析2015年9月至2017年9月應(yīng)用fURS治療的190例1～2 cm腎結(jié)石患者的臨床資料，探討UAS在fURS中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

共分析190例患者臨床資料。UAS(大小F14/12)組133例，年齡22～76歲，平均(52±12)歲，男85例，女48例；結(jié)石長(zhǎng)徑平均(1.6±0.2)cm；腎盂、中盞及上盞結(jié)石共90例，下盞結(jié)石28例，多發(fā)結(jié)石15例。未使用UAS組57例，年齡16～83歲，平均(50±15)歲，男35例，女22例；結(jié)石長(zhǎng)徑平均(1.5±0.1)cm；腎盂、中盞及上盞結(jié)石共38例，下盞結(jié)石12例，多發(fā)結(jié)石7例。

術(shù)前嚴(yán)格控制尿路感染，尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加或中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者，均應(yīng)用敏感抗生素至尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本正常和尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均采用全麻，術(shù)前均不常規(guī)放置輸尿管內(nèi)支架管(D-J管)。先用F9.8/8.0輸尿管硬鏡檢查患側(cè)輸尿管，了解輸尿管腔內(nèi)有無(wú)碎石以及輸尿管有無(wú)狹窄和扭曲。如果進(jìn)鏡順利以及輸尿管通暢，可分2種情況：一是可以順利放入F14/12 UAS，則在UAS內(nèi)插入F8.5電子輸尿管軟鏡進(jìn)行fURS手術(shù)；二是放置UAS失敗，直接導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入F8.5電子輸尿管軟鏡進(jìn)行fURS手術(shù)。如果F9.8/8.0輸尿管硬鏡進(jìn)鏡困難，則留置D-J管2周后應(yīng)用UAS行fURS手術(shù)。200 μm光纖鈥激光粉末化方式碎石，參數(shù)設(shè)置0.5 J×(30～40)Hz。應(yīng)用50 mL注射器人工脈沖式注射沖洗。

術(shù)后常規(guī)留置2周D-J管，術(shù)后4周復(fù)查腹部平片(KUB)或B超了解結(jié)石清除情況，無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石碎片≤3 mm但無(wú)臨床癥狀定義為結(jié)石清除成功。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸尿管損傷情況、結(jié)石清除率和術(shù)后發(fā)熱(體溫>38℃)等并發(fā)癥。輸尿管損傷分級(jí)參照文獻(xiàn)[3]進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者在年齡、性別比例、結(jié)石大小和結(jié)石分布上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組手術(shù)時(shí)間分別為(80±25)min和(75±19)min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中輸尿管損傷(0～3級(jí))發(fā)生率分別為6.0%(8/133)和3.5%(2/57)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率分別為9.8%(13/133)和21.1%(12/57)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)。無(wú)尿源性膿毒血癥和感染性休克發(fā)生，無(wú)輸血病例。術(shù)后4周隨訪(fǎng)結(jié)石清除率分別為81.2%(108/133)和75.4%(43/57)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

電子輸尿管軟鏡由于鏡體細(xì)、成像清晰和可雙向彎曲、操控容易，加上具有親水性能的超滑UAS、鎳鈦網(wǎng)籃以及超細(xì)鈥激光光纖的應(yīng)用，使得fURS手術(shù)迅速得到普及。UAS的應(yīng)用是fURS手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前對(duì)使用UAS仍存在不少爭(zhēng)議。fURS手術(shù)中應(yīng)用UAS的優(yōu)勢(shì)包括[4-5]：①軟鏡非常容易插到腎內(nèi)，并且可以反復(fù)進(jìn)出操作；②可以進(jìn)行持續(xù)的沖洗，保持較低的腎盂內(nèi)壓和良好的手術(shù)視野；③可以多次進(jìn)行取石，減少對(duì)輸尿管壁的損傷。但是，應(yīng)用UAS存在的不足之處包括[4-5]：①在插入U(xiǎn)AS過(guò)程中可能損傷輸尿管黏膜甚至肌層，UAS對(duì)輸尿管壁的壓迫產(chǎn)生缺血效應(yīng)，二者遠(yuǎn)期均有導(dǎo)致輸尿管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)；②增加醫(yī)療費(fèi)用。

結(jié)石清除率(SFR)和UAS導(dǎo)致的并發(fā)癥是fURS應(yīng)用UAS過(guò)程中最受關(guān)注的2個(gè)問(wèn)題。使用UAS本身是否能夠提高SFR，目前結(jié)果尚不一致。L’esperance等[6]回顧性研究了256例fURS手術(shù)，173例使用UAS和83例未使用UAS患者的SFR分別為79%和67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042)。而最新一項(xiàng)fURS的全球多中心、大樣本(n=2 239)的前瞻性研究結(jié)果表明[7]，1 494例使用UAS和745例未使用UAS患者的SFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)小樣本(n=43)fURS治療大于2.0 cm結(jié)石的研究顯示[8]，使用UAS不能明顯改善SFR。本研究所有病例均應(yīng)用F14/12大小的UAS，腎結(jié)石大小1～2 cm，結(jié)果顯示，使用UAS并不能提高SFR，兩組SFR在80%左右，與Giusti等[2]報(bào)道的fURS治療1～2 cm大小腎結(jié)石的清除率相似。

研究結(jié)果不一致可能與下列因素有關(guān)：①目前尚無(wú)統(tǒng)一的SFR的定義，除了結(jié)石完全清除外，還包括臨床無(wú)意義結(jié)石碎片，不同研究采用了不同的標(biāo)準(zhǔn)，如結(jié)石碎片長(zhǎng)徑≤1 mm或≤2 mm或≤3 mm。②評(píng)估SFR的時(shí)間和影像學(xué)方法，如fURS術(shù)后4周或6周等進(jìn)行評(píng)估，包括超聲、KUB片或CT，最理想的影像學(xué)方法是CT，但是在臨床工作中較難實(shí)行。③不同大小的UAS以及不同大小和不同部位的結(jié)石，不同研究應(yīng)用了不同大小的UAS，如F9.5/11.5或F12/14等，還有結(jié)石大小和結(jié)石部位不一致，如≤1 cm、1～2 cm、>2 cm，結(jié)石位于腎盂、中上盞、下盞和輸尿管上段。④fURS手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，不同研究采用鈥激光碎石的參數(shù)設(shè)置不同，如粉末化和碎塊化，以及是否采用取石網(wǎng)籃進(jìn)行取石。

Traxer等[3]將UAS對(duì)輸尿管產(chǎn)生的損傷根據(jù)電子軟鏡觀(guān)察的鏡下觀(guān)分為5級(jí)：0級(jí)，輸尿管壁正?；蝠つび傺c(diǎn)；1級(jí)，損傷限于黏膜層；2級(jí)，損傷包括黏膜層和肌層，外膜層正常；3級(jí)，輸尿管穿孔，輸尿管周?chē)緦涌梢?jiàn)；4級(jí)，輸尿管完全撕脫，輸尿管連續(xù)性破壞。其應(yīng)用F12/14 UAS施行359例fURS手術(shù)，輸尿管損傷發(fā)生率46.5%，高級(jí)別損傷(2～3級(jí))發(fā)生率13.3%。男性和年齡越大是發(fā)生高級(jí)別UAS相關(guān)輸尿管損傷的高危因素，術(shù)前預(yù)置D-J管可顯著降低高級(jí)別UAS相關(guān)輸尿管損傷的發(fā)生率。但是，此項(xiàng)研究的局限性在于并沒(méi)有對(duì)這些輸尿管損傷產(chǎn)生的長(zhǎng)期并發(fā)癥進(jìn)行隨訪(fǎng)，遠(yuǎn)期輸尿管狹窄的發(fā)生率未見(jiàn)報(bào)道。Patel等[9]報(bào)道了1例使用F16 UAS處理輸尿管上段結(jié)石，手術(shù)結(jié)束退出UAS時(shí)發(fā)現(xiàn)跨髂血管處輸尿管長(zhǎng)約3 cm輸尿管損傷(3級(jí))，留置6周D-J管后拔除并應(yīng)用軟鏡檢查見(jiàn)原損傷部位輸尿管黏膜完整，管腔通暢，逆行造影未見(jiàn)造影劑外溢。拔D-J管后8周行利尿腎圖，患側(cè)腎功能正常。作者認(rèn)為UAS導(dǎo)致的高級(jí)別輸尿管損傷少見(jiàn)，并且這種損傷導(dǎo)致輸尿管狹窄的可能性被高估。另外一組大樣本研究報(bào)道使用UAS和不使用UAS發(fā)生輸尿管穿孔和出血的比例分別為1.1%vs.1.2%和2.1%vs.1.2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為使用UAS并不會(huì)增加輸尿管損傷的發(fā)生率[7]，但是此項(xiàng)研究并沒(méi)有納入低級(jí)別輸尿管損傷的病例。本研究使用F14/12 UAS輸尿管損傷(0～3級(jí))發(fā)生率6.0%，未使用UAS為3.5%，均包括低級(jí)別輸尿管損傷病例，無(wú)輸尿管撕脫病例，遠(yuǎn)低于Traxer等[3]的報(bào)道。

除此之外，UAS可以在持續(xù)沖洗的過(guò)程中由于良好的流出道作用保持較低的腎盂內(nèi)壓，減少fURS手術(shù)相關(guān)感染并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用F14/12 UAS可顯著降低fURS術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率，無(wú)1例發(fā)生尿源性膿毒血癥和感染性休克，這與術(shù)前嚴(yán)格控制感染相關(guān)。

綜上所述，我們體會(huì)，fURS手術(shù)應(yīng)遵循一套完整規(guī)范的操作流程，術(shù)前無(wú)需常規(guī)預(yù)置D-J管。如果F9.8/8.0輸尿管硬鏡可輕松抵達(dá)患側(cè)輸尿管上段，管腔無(wú)扭曲狹窄，腎結(jié)石大小1～2 cm，可以不使用UAS進(jìn)行電子軟鏡下fURS手術(shù)，術(shù)中人工沖洗保持腎盂低壓，使用鈥激光粉末化碎石，可以取得理想的結(jié)石清除率。同時(shí)一次完成手術(shù)，最大程度降低醫(yī)療費(fèi)用。手術(shù)結(jié)束前常規(guī)軟鏡檢查全程輸尿管管腔，如有輸尿管損傷，妥善放置D-J管，根據(jù)損傷程度決定D-J管留置時(shí)間。

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ApplicationofUreteralAccessSheathinTreatingKidneyStonesinSize1to2cmwithFlexibleUreteroscopy

Xi Qilin，Wang Junjie，Wang Zixianetal

DepartmentofUrology，F(xiàn)irstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity，Suzhou215006，China

ObjectiveTo evaluate the application value of ureteral access sheath(UAS)in treating kidney stones in size 1 to 2 cm with flexible ureteroscopy(fURS).MethodsData on a total of 190 consecutive patients who underwent fURS for kidney stone in size 1 to 2 cm between September 2015 and September 2017 were retrospectively collected.In the UAS group，there were 85 males and 48 females，mean age was(52±12)years(range 22-76 years)，mean stone size was(1.6±0.2)cm，and stone location was in the pelvis，upper pole and middle pole in 90 patients，lower pole in 28 and multiple in 15.In non-UAS group，there were 35 males and 22 females，mean age was(50±15)years(range 16-83 years)，mean stone size was(1.5±0.1)cm，and stone location was in the pelvis，upper pole and middle pole in 38，lower pole in 12 and multiple in 7.The operation time，complication and stone-free rate were compared between UAS group and non-UAS group.ResultsThe age，sex ratio，stone size and stone location did not differ in two groups.The mean operation time were(80±25)min and(75±19)min(P>0.05)，the incidence of ureteral damage was 6.0%(8/133)and 3.5%(2/57)(P>0.05)，the incidence of postoperative fever was 9.8%(13/133)and 21.1%(12/57)(P=0.035)，and the stone-free rate at 4 weeks postoperatively was 81.2%(108/133)and 75.4%(43/57)(P>0.05)，respectively in the two groups.ConclusionThis study demonstrates there is no significant difference in stone-free rate whether a UAS is used or not in the treatment with fURS for kidney stones in size 1 to 2 cm.Meanwhile，UAS does not increase the risk of ureteral injury，but decreases incidence of fever postoperatively.

kidney calculi； flexible ureteroscopy； ureteral access sheath

席啟林，男，1973年生，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，副教授，E-mail：linqix_827@163.com

R692.4

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.06.017

(2017-09-15 收稿)