朱偉燕，熊曉玲，吳新元，周 燕，胡宏鴦

(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310018)

多學科聯(lián)合治愈老年患者人造血管內(nèi)瘺術后血清腫伴感染1例的護理

朱偉燕，熊曉玲，吳新元，周 燕，胡宏鴦

(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310018)

總結1例人造血管內(nèi)瘺術后血清腫伴感染老年患者的護理。護理要點包括嚴密監(jiān)測病情變化，加強對出血傾向的觀察與護理，進行切口高滲鹽敷料換藥及負壓封閉引流，控制感染，做好心理護理及健康教育等措施?；颊邆谟希祻统鲈?。

人造血管內(nèi)瘺；血清腫；感染；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.033

人造血管移植建立動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG)主要用于血管條件差而無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺的維持血液透析患者[1]，AVG最常見并發(fā)癥有內(nèi)瘺血栓形成、感染、假性動脈瘤、狹窄、出血等[2]，人造血管感染往往較難控制，若抗生素治療無效，需要完整切除整條人造血管[3]。本院腎內(nèi)科收治1例AVG術后血清腫伴嚴重感染的老年患者，經(jīng)清創(chuàng)、人造血管切除、高滲鹽敷料換藥、植皮及負壓封閉引流(VSD)等多學科聯(lián)合治療，傷口愈合出院，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，78歲，因“左前臂AVG術后1月，左前臂內(nèi)瘺處紅腫20 d”診斷為“慢性腎臟病5期，左前臂AVG感染，中度貧血，雙腎囊腫，高血壓3級(很高危組)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，多源性室性早搏，陳舊性腔隙性腦梗死”于2015年7月16日收住入院。查體：左前臂AVG切口處敷料滲出明顯，肢端紅腫，皮膚溫度高，左肘部可觸及10 cm×5 cm腫塊，內(nèi)瘺聽診雜音存在。實驗室檢查顯示：尿素氮20.8 mmol/L，血紅蛋白65 g/L，白細胞4×109/L，前降鈣素原0.5 ng/ml，總蛋白59.8 g/L，白蛋白32.2 g/L，鉀5.6 mmol/，磷1.88 mmol/L，超敏C反應蛋白5.3 mg/L，凝血酶原時間15.2 s，部分凝血活酶時間43.1 s， D-二聚體>10.00 μg/ml。入院即予傷口局部碘伏濕敷及加壓包扎，注射用亞胺培南西司他丁鈉及萬古霉素抗感染，血液透析治療；入院第3天在臂叢麻醉下行左前臂AVG血清腫清創(chuàng)引流術，術后繼續(xù)靜脈抗感染治療，并予每日常規(guī)換藥，患肢抬高。2015年8月10日患者左前臂皮膚出現(xiàn)紅腫，范圍約16 cm，局部皮膚溫度高，切口處出現(xiàn)腫塊，大小約6 cm×6 cm，高出皮膚4～5 cm，創(chuàng)面張力高，伴有大量淡黃色滲液，局部無波動?？紤]切口愈合困難，于8月17日聯(lián)合血管外科再次行左前臂AVG切除+肱動脈修補術。術后1周，再次出現(xiàn)切口局部腫脹，考慮淤血，拆除2針縫線，擠壓少量淤血，未見活動性出血。8月26日至10月7日多次邀請傷口/造口專科護士會診，經(jīng)過每日清創(chuàng)并以鎂鹽條填塞方式換藥后，左前臂手術切口部位創(chuàng)口由 1.8 cm×1.2 cm×1.5 cm縮小至1.5 cm×1.2 cm×0.2 cm ，創(chuàng)面基底由100%壞死組織轉(zhuǎn)變?yōu)?00%新鮮肉芽組織，滲出明顯減少，但12～5點方向創(chuàng)口邊緣表皮內(nèi)卷0.5 cm。10月9日整形外科會診后在局麻下行左上臂慢性潰瘍治療+取皮術+網(wǎng)狀皮片制備+植皮術+負壓封閉引流(VSD)。術后7 d拆除負壓引流，13 d拆線，局部使用瘢痕貼。11月14日患者出院。

2 護 理

2.1 嚴密監(jiān)測病情變化 患者高齡，合并有冠心病、高血壓、多源性室性早搏、中度貧血、陳舊性腔隙性腦梗死，予以嚴密監(jiān)測意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，準確記錄，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。入院后3月，患者血液透析中有明顯氣促、胸悶，上機后半小時左右發(fā)作，伴血壓下降，經(jīng)給氧、地塞米松治療后，透析1 h左右可緩解，考慮與聚砜透析膜反應有關，改用尼普洛改良醋酸膜透析器透析，無胸悶氣促癥狀。

2.2 出血傾向的觀察與護理 患者血液透析后出現(xiàn)背部大片腫脹，考慮與凝血功能差、血液透析消耗凝血因子相關，急查血常規(guī)、凝血功能，予新鮮冰凍血漿200 ml改善凝血功能，血液透析時適當予肝素抗凝同時輸注新鮮冰凍血漿，監(jiān)測血常規(guī)，凝血功能。1周后，患者凝血功能改善，背部腫脹逐漸消退。

2.3 切口高滲鹽敷料換藥 本例患者左肘切口有1.8 cm×1.2 cm×1.5 cm創(chuàng)口，2 cm左右潛行竇道，創(chuàng)面基底100%壞死組織，常規(guī)換藥效果不佳。高滲鹽敷料具有消除水腫，吸收滲液、細菌及壞死組織的作用，并能從創(chuàng)口內(nèi)整塊取出，具有防止異物遺留的作用，故選擇高滲鹽敷料作為處理創(chuàng)口的材料[4]。予5%聚維酮碘溶液(PVP-I)消毒后，用剪刀、鑷子夾除部分壞死組織，根據(jù)創(chuàng)口的大小形態(tài)裁剪高滲鹽敷料，填塞于創(chuàng)口內(nèi)，確保材料與創(chuàng)面充分接觸，不留死腔，創(chuàng)口外層予紗布覆蓋。每日換藥，換藥時分次去除疏松壞死組織，加強引流。創(chuàng)口逐漸縮小，創(chuàng)面大小約1.5 cm×1.2 cm×0.2 cm，基底100%紅色組織，滲出量少，無明顯異味，12點至5點方向創(chuàng)口邊緣表皮內(nèi)卷0.5 cm，不宜縫合。

2.4 VSD護理 于左腹股溝切取適量面積皮膚，修成中厚皮片，打孔網(wǎng)狀，覆蓋創(chuàng)面，修剪醫(yī)用泡沫敷料，置于皮片上方，引流管從醫(yī)用泡沫內(nèi)引出，創(chuàng)面旁開3 cm覆蓋半透的粘性薄膜后，引流管接負壓吸引，壓力調(diào)控在15～17 kPa，持續(xù)負壓，以泡沫敷料收縮明顯變硬、凹陷、薄膜下無明顯氣體積聚、創(chuàng)面密閉為有效的負壓；密切觀察創(chuàng)面有無出血、滲出及異味。若出現(xiàn)引流不暢，可能為壞死組織、血凝塊及分泌物堵塞了管道，截斷負壓源，使VSD材料鼓起，管型消失，逆行注入等滲鹽水浸泡，待造成堵塞的引出物變軟后，重新接通負壓源吸出。本例患者在VSD引流時無明顯引流物，未出現(xiàn)堵管現(xiàn)象。因本例患者創(chuàng)口部位在肘部，為避免反復活動造成敷料松脫，無效引流以致創(chuàng)口無法愈合，故在VSD引流期間予約束具使用。由醫(yī)生開出約束具使用的醫(yī)囑，護士做好記錄并每小時評估患者，檢查約束部位血液循環(huán)情況，每2 h記錄1次，7 d后拆除負壓引流，解除約束具使用。

2.5 控制感染 患者入院時炎癥指標偏高，且血紅蛋白、血白蛋白偏低，存在感染加重、創(chuàng)口難以愈合等風險。醫(yī)護人員在換藥過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，嚴密觀察引流液及創(chuàng)口的滲液情況，滲液多時及時更換高滲鹽敷料；根據(jù)醫(yī)囑使用注射用亞胺培南西司他丁鈉、萬古霉素、人血白蛋白、重組人促紅素注射液等，定期復查血常規(guī)及血生化；血液透析、換藥封管等操作時嚴格無菌操作。出院時患者血紅蛋白134 g/L，白蛋白37.1 g/L，無感染發(fā)生。

2.6 心理護理及健康教育 本例患者為老年患者，只能用方言交流，對環(huán)境不熟悉，且病情重，換藥時疼痛明顯，故患者對換藥存在恐懼心理，護士換藥時鼓勵安慰患者，采取針對性的心理疏導，安排家屬陪同，為患者提供一個安靜適宜、輕松愉快的環(huán)境，使患者以樂觀的情緒積極配合治療和護理。向患者及家屬講解VSD的護理技術，提醒家屬不可自行調(diào)節(jié)負壓，不可按壓VSD材料及牽拉引流管，避免引流管扭曲、受壓；按要求使用約束具，保持左上肢呈伸直外展狀態(tài)，切勿自行取下，夜間尤其加強觀察，保持約束具有效。本例患者心情平靜，知曉制動、引流的重要性，能配合醫(yī)生換藥。

3 小 結

高齡且合并多種基礎疾病的血液透析患者，AVG術后出現(xiàn)血清腫伴嚴重感染，治療護理難度大。本例患者接受多學科綜合治療，包括內(nèi)瘺感染的處理、營養(yǎng)支持治療方案的確定、血液透析方案的調(diào)整，護理上密切配合各?？频闹委?，密切觀察病情變化，注意出血傾向的觀察與護理，做好創(chuàng)口高滲鹽敷料換藥和VSD護理，加強患者的心理護理及健康教育，促進患者早日康復。

[1] 吳春燕,王國紅,王文娟,等.血液透析病人人造血管內(nèi)瘺并發(fā)癥的護理[J].中華護理雜志,2010,45(1):29.

[2] Soleymanian T,Sheikh V,Tareh F,et al.Hemodialysis vascular access and clinical outcomes: an observational multicenter study[J].J Vasc Access,2017,18(1):35-42.

[3] Benrashid E,Youngwirth LM,Mureebe L,et al.Operative and perioperative management of infected arteriovenous grafts[J].J Vasc Access,2017,18(1):13-21.

[4] 潘喆,王群敏,鐘紫鳳.高滲鹽敷料結合負壓封閉引流技術處理腹部術后切口感染1例的護理[J].護理與康復,2015,14(7):697-698.

朱偉燕(1976-)，女，碩士，主管護師，護士長.

2017-02-17

熊曉玲，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院

R473.6

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1671-9875(2017)12-1334-02