張 旭，任蔚虹，來 鳴

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

·綜 述·

老年患者術后進行早期下床活動的研究進展

張 旭，任蔚虹，來 鳴

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

老年患者；早期下床活動；術后康復

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.007

隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展和醫(yī)療水平的進步，手術人群中老年人的比率在不斷增加。增強老年人健康水平，是減輕家庭和社會負擔的重要保障。術后早期下床活動作為加速康復外科的一項術后措施之一，對于降低術后并發(fā)癥、縮短住院時間、加快康復速度、降低死亡率、降低住院費用等方面具有重大意義[1]。由于早期下床活動的方案尚未制定確切的目標、強度和頻率，老年人多個組織、器官以及神經系統(tǒng)生理功能的衰退[2]，使老年患者術后體能降低，加之害怕跌倒以及傳統(tǒng)觀念等因素影響，導致術后早期下床活動在老年患者中的實施率不高，從而影響了術后康復進程。為進一步加強老年患者術后早期下床活動的依從性和實施率，現(xiàn)將老年患者術后進行早期下床活動的相關研究綜述如下。

1 概 述

1.1 早期下床活動的起源與定義 早期下床活動的重要性和實用性最早由Brieger[3]提出，認為早期下床活動可降低術后肺炎發(fā)生率，縮短住院時間，加速康復速度。很多外科手術已將早期下床活動作為一項重要的術后護理措施，并在促進患者康復方面取得了良好的效果[4-6]。但由于手術患者個體差異、手術部位以及手術類型不盡相同，目前尚無學者對“早期”進行明確的定義[7]，“下床活動”的頻率、強度、活動方式也無確切標準[8]。

1.2 老年患者進行術后早期下床活動的依從性 有研究[9]報道，臥床休息和較低的運動量在住院的老年患者中很常見，是住院產生不良后果的預測指標。Callen等[10]研究報道，在住院的老年患者中，大約有18.6%患者每天在走廊走動1次，5.1%患者每天走動2次，3.4%患者走動次數(shù)超過2次，而大多數(shù)患者(約72.9%)幾乎不走動。Smith等[11]研究者將住院康復老人和社區(qū)居住老人的身體活動量進行調查和比較，結果顯示，住院患者每天的活動量遠低于社區(qū)居住的老人，同時，調查也顯示，住院患者在工作日的身體活動量明顯高于周末。

2 老年患者術后早期下床活動的相關研究

2.1 術后早期下床活動方案 早期下床活動作為快速康復外科術后的一項重要措施,目前尚無詳細的方案可供參考[5]。Herriman等[8]和Smith等[11]指出，盡管術后早期下床活動作為術后護理的重要部分，但是將術后早期下床活動作為干預措施進行研究仍然處于初期，關于術后進行早期下床活動的時間、頻率、持續(xù)時間、活動強度沒有明確的標準，這對醫(yī)護人員和患者實施早期下床活動方案產生了一定的障礙，加之老年患者跌倒自我效能感低下，也增加了實施的難度，影響了術后康復效果[12]。不同研究者針對不同手術患者早期下床活動方案不同。Ren等[13]在對結腸癌手術后患者進行早期下床活動的隨機對照試驗研究中，將目標設為術后第1天離床活動2 h，接下來每天離床活動4～6 h。Joliat等[5]在實施加速康復外科時指出：對于肝臟手術患者，建議術后早期下床活動目標定為手術當天離床活動2 h，從第2天起推薦每天至少離床8 h，但活動時應注意妥善管理引流管和尿管。Wijk等[14]在評價腹式全子宮切除術患者實施快速康復方案的預后效果時將早期下床活動的目標設定為術后當天下床2 h，接下來每天臥床休息8 h，并鼓勵患者每餐獨立到病區(qū)餐廳就餐。Fraser等[15]在研究ICU患者實施早期活動的可行性和效果時，在患者符合早期活動的標準時將早期下床活動設為4個階段：第1階段為在床上進行關節(jié)功能位的被動活動，每2 h調整1次位置；第2階段為床邊坐起并站立；第3階段為從病床轉移至凳子上就坐；第4階段為能夠獨立或者在ICU工作人員、助行器的協(xié)助下步行。

2.2 與術后早期下床活動有關的輔助工具

2.2.1 位置活動記錄器(the positional activity logger) 目前量化術后患者垂直活動的時長方面，位置活動記錄器被國外應用于臨床，將記錄器固定在患者的大腿上，通過3個水銀傾斜角度開關感知患者位置的變化，然后通過數(shù)據(jù)的下載和分析記錄患者的垂直活動量[7]。在國內尚未發(fā)現(xiàn)被使用。

2.2.2 步行平臺儀(ambulation platform apparatus) Henecke等[16]對步行平臺儀進行了臨床評估，驗證了其在協(xié)助患者進行早期下床活動方面的可行性和有效性。在保證患者各種管道和自身安全的情況下，步行平臺儀可在病房內帶領患者進行早期活動，能明顯減輕護士的工作量，保證患者活動的有效性。

2.2.3 無線監(jiān)測儀(wireless monitors) 無線監(jiān)測儀可系在患者的大腿和腳踝，感知患者的3種活動狀態(tài)，躺下、坐起、站立或行走，平均每20 s記錄1次患者的位置。在測量住院患者活動水平方面，Brown等[17]檢測了無線監(jiān)測儀的有效性。

2.2.4 無線智能手環(huán) 夏燦燦等[18]應用無線智能手環(huán)量化患者進行早期下床活動的活動量。無線智能手環(huán)由USB無線同步器、充電器、手環(huán)及跟蹤器 tracker 組成，核心功能是監(jiān)測活動與睡眠，系統(tǒng)數(shù)據(jù)自動更新并存儲云空間，實時、連續(xù)、同步監(jiān)測和記錄活動的情況，并通過藍牙、無線網(wǎng)絡將手環(huán)信息同步至平板電腦，進入 fitbit 網(wǎng)站的可視數(shù)字面板(dashboard)即可查看活動情況。

2.3 老年患者術后早期下床活動的影響因素

2.3.1 手術與治療因素

2.3.1.1 管道的影響及鎮(zhèn)靜劑的使用 有研究[10,19-20]認為，手術后留置管道，如胃管、導尿管、腹腔引流管、輸液管等，給患者活動造成不便，降低了患者進行早期下床活動的興趣。Harrold等[21]研究發(fā)現(xiàn)，藥物的鎮(zhèn)靜作用是影響患者進行早期下床活動的第一大障礙，大約占所有因素的30%，其次是患者生理指標的不穩(wěn)定，如心血管系統(tǒng)和中樞神經系統(tǒng)等，大約占20%。

2.3.1.2 術后不良反應的影響 手術后由于麻醉效應，患者易產生低血壓、惡心嘔吐以及術后疲乏等[22-23]?；颊咝g后體位性低血壓的發(fā)生率約為50%[24-25]，患者的直立不耐受往往延遲了術后進行早期下床活動的時間。Bautmans等[26]的研究結果也顯示，進行腹部手術的高齡患者，在術后第2天和第4天由于手術誘導體內會產生高水平的白細胞介素，高含量的白細胞介素會導致肌肉的耐受力下降。同時該研究也發(fā)現(xiàn)，肌肉耐受力下降與患者感知術后疲乏明顯相關。老年患者的耐受能力較之中年人低，機體很難代償和適應不良反應，因此，術后不良反應是影響老年患者順利進行早期下床活動的原因。

2.3.2 患者自身因素

2.3.2.1 老年患者的生理特點 隨著年齡的增長，老年患者的器官老化，各臟器功能下降。尤其在營養(yǎng)吸收方面，老年人胃腸道肌肉纖維萎縮，張力降低，胃排空延緩，胃酸分泌減少，胃腸道血流量減少，小腸黏膜表面積減少，有效吸收面積減少，因此患者對營養(yǎng)素的吸收也明顯減少。當身體承受疾病的打擊，機體的儲備功能無法代償這種打擊時，對機體外環(huán)境和內環(huán)境的適應性和調節(jié)性降低，機體表現(xiàn)出低能狀態(tài)[2]。同時，老年人的體能及平衡能力均隨年齡增長而呈明顯下降趨勢[27]。曲志磊等[28]指出，隨著年齡的增長，老年人的運動系統(tǒng)如肌肉、骨骼關節(jié)等也在不斷衰退，進而導致活動能力減退，因此很難滿足術后早期下床活動的要求。

2.3.2.2 心理因素 老年人作為一個特殊的群體，心理狀態(tài)不穩(wěn)定，尤其在患病后，情緒波動較大，易激動、悲觀、固執(zhí)，依賴心理較強。在手術后，對自己能否痊愈尤其敏感，擔心進行早期下床活動會影響創(chuàng)口的痊愈[19,29]。由于不同個體對疼痛的敏感性不同，術后患者恐懼創(chuàng)口疼痛和摔倒等諸多因素會給老年患者進行早期下床活動造成障礙[29-30]。

2.3.3 醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)護人員因素

2.3.3.1 醫(yī)院環(huán)境因素 Callen等[10]研究住院老年患者在走廊活動的頻率中指出，醫(yī)院環(huán)境的擁擠和嘈雜會對老年患者的活動意向造成一定的影響。醫(yī)院環(huán)境設備過于齊全也會影響患者的活動量，如病房內設有電視機，尤其在國內的VIP病房中較常見，易誘使患者在病床上看電視，從而降低患者的活動量[20]。

2.3.3.2 醫(yī)護人員因素 老年患者術后的早期下床活動需要醫(yī)護人員的指導和監(jiān)測，但就目前醫(yī)療現(xiàn)狀來看，醫(yī)護人員的工作量大，節(jié)奏快，不能完全滿足患者的需求，很難有足夠的精力全程參與患者術后的康復。Browning等[7]指出，護士參與度是影響患者積極進行早期下床活動的因素之一。盡管護士與患者接觸最多，但護士的技術監(jiān)控技能不充分，不能及時準確地判斷患者的身體狀態(tài)，從而指導患者進行安全有效的早期下床活動[10]。

2.3.4 社會支持因素 家庭支持是影響患者術后進行早期下床活動的因素之一。老年患者住院后生理和心理都承受巨大的打擊，依賴心理增強，有效的家庭支持會提高患者進行術后早期下床活動的依從性。若照護者過于擔心患者身體不能耐受，認為早期下床活動會影響患者康復效果，無法積極配合，同樣也會阻礙患者的術后康復鍛煉[23]。因此，家庭照護者對術后早期下床活動具有正確積極的認識至關重要。

2.4 提高老年患者早期下床活動依從性的改進策略 老年患者作為術后康復的特殊群體，對其開展術后早期下床活動受到多重因素的影響，康復效果也存在不同程度的差異。在協(xié)助老年患者進行早期下床活動時，可通過評估、多學科共同參與、調動患者積極性等方面提高患者活動依從性，達到術后快速康復的效果。

2.4.1 評估 由于老年患者體質各有差異，因此對早期下床活動的耐受程度也不盡相同。醫(yī)護人員應及時準確地對老年患者術后進行健康評估，包括疼痛和不適的管理，體能和生命體征的檢測，制定個體化的實施方案，在患者耐受的情況下進行活動鍛煉[23,31]。國內有研究者對老年患者跌倒原因進行統(tǒng)計和分析指出，老年患者跌倒主要由基礎疾病等健康問題造成，在健康問題中平衡力差和下肢無力是主要原因[32-34]。術后患者進行早期下床活動的同時，還應考慮到患者的體能恢復狀況，避免造成二次損傷。

2.4.2 多學科共同參與 患者進行術后早期下床活動是由臨床醫(yī)護人員、康復理療師、臨床營養(yǎng)師、心理咨詢師、疼痛管理師等多學科合作的過程。臨床醫(yī)護人員評估患者的病情，營養(yǎng)師評估患者的營養(yǎng)狀況，疼痛管理師評估患者的疼痛感覺，心理咨詢師評估患者的心理狀況，根據(jù)評估結果，康復理療師制定個性化活動方案，進而提高患者早期下床活動的依從性。早期下床活動是整個團隊共同合作改善患者預后的過程，不能把術后早期下床活動的實施全部交給醫(yī)生、護士或者康復理療師，團隊中的每一位成員都應該參與到患者的早期下床活動中，都應該對患者負責，甚至包括患者的家庭、朋友、志愿者等[11]。

2.4.3 調動患者的積極性 術后早期下床活動需要患者克服種種不適和心理障礙去完成，因不會迅速產生顯著的改善效果，因此，醫(yī)護人員應采取措施以調動患者術后早期進行下床活動的積極性，例如設計一些有趣、舒適的康復設施，提高患者進行室內或室外活動的興趣，或者將早期活動設定在某些有趣簡單的游戲中[11]。還有研究者[10]提出，可以對每天完成活動目標的患者給予一定的表揚和獎勵，可以增加患者進行早期下床活動的意愿。

3 結 語

術后早期下床活動在臨床上已得到廣泛應用，但探索仍處于初級階段。老年患者這一特殊群體，由于基礎疾病和體能狀況的差異，早期下床活動的方案不能一概而論，要根據(jù)個體差異制定不同的方案。今后的研究重點應放在確定術后早期下床活動的定義和目標，并根據(jù)老年患者的體能狀態(tài)和生命體征制定一系列適用于老年患者的早期下床活動方案，為臨床康復訓練的順利開展提供依據(jù)。

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張旭(1992-)，女，本科,碩士在讀，學生.

2016-12-20

任蔚虹，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

R473.6

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1671-9875(2017)12-1264-04