劉春麗，劉臘根，陳傳英，孟愛(ài)鳳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇省腫瘤醫(yī)院,江蘇南京 210009)

ECG技術(shù)在PICC頭端定位中的研究進(jìn)展

劉春麗，劉臘根，陳傳英，孟愛(ài)鳳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇省腫瘤醫(yī)院,江蘇南京 210009)

心電圖；經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管；頭端位置；綜述

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.009

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)目前廣泛應(yīng)用于臨床，為腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)和早產(chǎn)兒輸液等提供了一條理想通道[1]。美國(guó)INS指南推薦PICC頭端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，靠近與右心房的結(jié)合部位[2]。PICC在使用前必須確認(rèn)導(dǎo)管頭端位于正確位置。體表外測(cè)量結(jié)合置管后X線(xiàn)拍片確定導(dǎo)管頭端位置是臨床常用方法，但具有滯后性，尤其是當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管異位后反復(fù)調(diào)整，易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生及增加X(jué)線(xiàn)暴露的概率。2009年，歐洲腸外營(yíng)養(yǎng)指南就推薦中心靜脈輸液工具置管需在術(shù)中進(jìn)行定位[3]，心電圖(Electrocardiography，EKG或ECG)技術(shù)可在置管術(shù)中進(jìn)行實(shí)時(shí)導(dǎo)管頭端定位，有效、準(zhǔn)確、便捷。該方法最初用來(lái)指導(dǎo)CVC導(dǎo)管頭端定位，近年來(lái)，逐漸被應(yīng)用于PICC導(dǎo)管頭端定位中，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)該方法進(jìn)行了深入研究和探討，本文就ECG技術(shù)在PICC頭端定位中的研究進(jìn)展綜述如下。

1 ECG定位概念及原理

1.1 ECG定位概念 ECG定位是在中心靜脈導(dǎo)管置管過(guò)程中，用電極經(jīng)上腔靜脈探入近心端拾取心房P波，根據(jù)P波的特征性變化指導(dǎo)導(dǎo)管頭端定位的一種方法[4-5]。臨床研究者使用不同名稱(chēng)，如腔內(nèi)心電圖(Intracavitary Electrocardiography, IC ECG)[6]、心內(nèi)心電圖(Intracardiac Electrocardiography, IC ECG)[7]、心房?jī)?nèi)心電圖(Intra Atrial Electrocardiography,IA ECG)[8]、血管內(nèi)心電圖(Intravascular Electrocardiogram,ECG)[9]、靜脈內(nèi)心電圖(Intravenous Electrocardiography，IV ECG)[10]等，本文統(tǒng)稱(chēng)為ECG。

1.2 ECG定位原理 通過(guò)腔內(nèi)電極引導(dǎo)，在心電監(jiān)護(hù)下直視心臟P波電生理的改變，P波是心房的去極波，心電監(jiān)測(cè)的Ⅱ?qū)?lián)能最大程度反映P波的改變，其形態(tài)和振幅取決于探測(cè)電極與竇房結(jié)起搏點(diǎn)之間的位置和距離[11]。當(dāng)導(dǎo)管送入上腔靜脈時(shí)，其頭端即探測(cè)電極使心房的電傳導(dǎo)信號(hào)強(qiáng)度增加，反映到ECG上的表現(xiàn)是P波振幅增高；當(dāng)探測(cè)電極繼續(xù)到達(dá)右心房入口(上腔靜脈與右心房連接處)時(shí)，靠近了竇房結(jié)起搏點(diǎn)使電傳導(dǎo)信號(hào)強(qiáng)度更加增強(qiáng)，此時(shí)P波明顯增高，甚至超過(guò)R波；當(dāng)探測(cè)電極越過(guò)竇房結(jié)起搏點(diǎn)到達(dá)心房中下部及右心室時(shí)，P波振幅下降，出現(xiàn)雙向P波甚至倒置[12-13]。

2 ECG定位技術(shù)在臨床的應(yīng)用與發(fā)展

2.1 ECG定位技術(shù)在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀 Haughes等[14]在1959年將ECG引入中心靜脈導(dǎo)管頭端定位，80年代受到臨床重視。2008年，Pittiruti等[11]將該技術(shù)首先成功應(yīng)用于PICC導(dǎo)管頭端定位，隨后，Smith等[15]、Moureau等[16]相繼開(kāi)展此項(xiàng)研究，2012至2014年有學(xué)者開(kāi)展多中心研究將ECG應(yīng)用于成人及小兒中心靜脈輸液工具(PICC、CVC、輸液港)置管中定位，結(jié)果顯示該方法定位準(zhǔn)確、有效[17-18]。在國(guó)內(nèi)，賀學(xué)宇等[19]首次將ECG定位應(yīng)用于PICC置管中，隨后，馮畢龍等[20]、姚輝等[21]、張紅革等[22]、趙銳袆等[23]將此方法應(yīng)用于臨床PICC置管中，研究者均認(rèn)為該方法可以大幅提高PICC導(dǎo)管頭端定位精確度，可應(yīng)用于臨床，對(duì)于引出P波者可不必進(jìn)行X線(xiàn)定位。該方法定位PICC頭端位置準(zhǔn)確率為95.4%～98.8%[17-18,24]，靈敏度為95.79%～96.33%、特異度為100%[23-26]。

2.2 ECG定位工具的發(fā)展及應(yīng)用

2.2.1 Sapiens 頭端定位系統(tǒng)(Sapiens Tip Locator System，Sapiens TLS)[13]傳統(tǒng)ECG定位普通心電監(jiān)護(hù)儀即可操作，目前在國(guó)外有更為先進(jìn)的Sapiens TLS使ECG定位方法標(biāo)準(zhǔn)化，也更為簡(jiǎn)單便捷易用。該系統(tǒng)由一硬件(一個(gè)含有連接電腦和心電圖電極導(dǎo)線(xiàn)的小盒子)與軟件(安裝于筆記本電腦上)組成。Sapiens TLS的優(yōu)點(diǎn)是可以用于任何類(lèi)型的血管通路工具(因?yàn)槭怯玫葷B鹽水引導(dǎo)ECG)，與傳統(tǒng)方法比較，屏幕可以同時(shí)呈現(xiàn)體表心電圖和ECG，不需要轉(zhuǎn)換器，也不需要手動(dòng)操作間接轉(zhuǎn)換，便于觀察P波波形改變，及時(shí)打印記錄。

2.2.2 改進(jìn)型心電定位系統(tǒng) 臨床常用心電導(dǎo)引技術(shù)主要采用心電圖機(jī)或心電監(jiān)護(hù)儀，該設(shè)備較大，存在搬運(yùn)不便等缺點(diǎn)，為了便于操作攜帶，任曉敏等[27]采用智能手機(jī)APP軟件聯(lián)合袖珍便攜式心電采集盒構(gòu)成了改進(jìn)型心電定位系統(tǒng)，該定位系統(tǒng)應(yīng)用于臨床與傳統(tǒng)心電定位系統(tǒng)對(duì)比，PICC頭端到位率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且該系統(tǒng)安全可靠，便攜快捷，智能經(jīng)濟(jì)，云數(shù)據(jù)可實(shí)現(xiàn)資源共享和遠(yuǎn)程交流。

2.2.3 Sherlock 3CG 技術(shù) Sherlock 3CG 技術(shù)是以電磁導(dǎo)航系統(tǒng)為基礎(chǔ)，聯(lián)合ECG定位導(dǎo)管頭端位置的技術(shù)。其中，電磁導(dǎo)航可初步引導(dǎo)導(dǎo)管位于上腔靜脈，ECG技術(shù)可精確定位導(dǎo)管頭端所在位置[28]。2014年，Sherlock 3CG定位技術(shù)在英國(guó)16所醫(yī)院的應(yīng)用后，目前已有9所醫(yī)院將其作為替代X線(xiàn)檢查導(dǎo)管頭端位置的方法。其優(yōu)點(diǎn)包括，患者層面：PICC置管頭端位置更精確，降低了導(dǎo)管異位及由此帶來(lái)的重新放置導(dǎo)管的概率，避免了置管后X線(xiàn)拍片時(shí)射線(xiàn)暴露，降低了延遲治療發(fā)生的可能，方法安全無(wú)相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生，實(shí)時(shí)頭端定位。醫(yī)護(hù)層面：無(wú)需X線(xiàn)檢查，操作路徑更為有效便捷；因無(wú)需X線(xiàn)操作及無(wú)需轉(zhuǎn)運(yùn)患者，醫(yī)護(hù)人員需求更少，減少工作量；減少護(hù)士花費(fèi)在PICC頭端反復(fù)定位上的時(shí)間，減少治療延遲，對(duì)于日間病房來(lái)說(shuō)，有效利用床位周轉(zhuǎn)；減少因異位調(diào)整產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用；消除了胸部X線(xiàn)片相關(guān)的費(fèi)用，降低醫(yī)療成本；心電圖打印記錄導(dǎo)管頭端位置，具有法律效應(yīng)[29]。

3 ECG定位的臨床操作

3.1 體表心電圖電極連接 臨床常用心電圖三導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)?lián)模式進(jìn)行此項(xiàng)操作，3個(gè)電極片放置點(diǎn)為胸部左、右鎖骨下及左腹部腋前線(xiàn)或左肋下緣。右鎖骨下連接RA電極，左鎖骨下放置LA電極， 左腋中線(xiàn)與左肋下緣連接處連接 LL 電極[30-31]。也可采用肢體導(dǎo)聯(lián)方式將3個(gè)電極夾分別置于患者左上肢、左下肢和右上肢，模擬標(biāo)準(zhǔn)肢體Ⅱ?qū)?lián)[25]。

3.2 ECG轉(zhuǎn)換方式 臨床研究者通過(guò)間接轉(zhuǎn)換法與直接轉(zhuǎn)換法完成ECG與體表心電圖之間的轉(zhuǎn)換，根據(jù)P波波形變化指導(dǎo)PICC頭端定位。

3.2.1 間接轉(zhuǎn)換法 間接法即利用轉(zhuǎn)換器連接進(jìn)行心電導(dǎo)引，轉(zhuǎn)換器具有3個(gè)端口，一端與心電圖機(jī)RA端口相連，一端與患者體表右鎖骨中線(xiàn)電極相連，一端與PICC導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲相連，通過(guò)扳動(dòng)開(kāi)關(guān)實(shí)行體表心電圖與ECG的轉(zhuǎn)換[13]。

3.2.2 直接轉(zhuǎn)換法 直接法即不需使用轉(zhuǎn)換器完成ECG與體表心電圖之間的轉(zhuǎn)換。在臨床操作中，取下患者右鎖骨下RA電極導(dǎo)聯(lián)，重新使用一根帶金屬夾的無(wú)菌心電導(dǎo)線(xiàn)，一端與心電圖機(jī)RA端口相連，一端連接PICC末端導(dǎo)管內(nèi)支撐導(dǎo)絲，可觀察患者ECG變化，馮畢龍等[24]即采用該方法進(jìn)行了心電圖轉(zhuǎn)換研究,由于不需使用轉(zhuǎn)換器，降低了成本，也受到了越來(lái)越多臨床醫(yī)護(hù)人員的青睞。

3.3 ECG引導(dǎo)方式

3.3.1 導(dǎo)絲引導(dǎo)法 以金屬導(dǎo)絲為腔內(nèi)電極，通過(guò)導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)絲與血管內(nèi)血液相通，引導(dǎo)出心電圖，適用于前端開(kāi)口的中心靜脈導(dǎo)管，也是目前臨床使用較多的一種方法[20-21,23-24]。PICC導(dǎo)絲引導(dǎo)包括J型導(dǎo)絲(B Braun )與非J型導(dǎo)絲(BD、Bard)引導(dǎo)兩種類(lèi)型。對(duì)于非J型導(dǎo)絲，由于前端不具有J型導(dǎo)絲的柔軟度，因此，在臨床操作過(guò)程中導(dǎo)絲必須后撤0.5～1 cm，減少或避免導(dǎo)絲對(duì)血管內(nèi)膜的損傷。以導(dǎo)絲為腔內(nèi)電極引導(dǎo)心電圖變化只能用于置管術(shù)中，對(duì)于置管完成撤出導(dǎo)絲后，則無(wú)法使用該方法進(jìn)行定位。

3.3.2 鹽水柱引導(dǎo)法 該方法目前臨床報(bào)道較少，但卻是一項(xiàng)非常有前途的技術(shù)。其以等滲鹽水為腔內(nèi)電極，引導(dǎo)出ECG P波變化，可用于前端開(kāi)口導(dǎo)管及前端封閉的三向瓣膜式導(dǎo)管。引導(dǎo)方法有手動(dòng)推注鹽水柱法、自然垂降鹽水柱法。鹽水柱引導(dǎo)法不但可以用于PICC置管術(shù)中，對(duì)于PICC留置期間檢查導(dǎo)管有無(wú)異位同樣適用。2008年，意大利學(xué)者Pittiruti等[11]將鹽水柱方法應(yīng)用于三向瓣膜式PICC的ECG引導(dǎo)，通過(guò)手動(dòng)持續(xù)推注等滲鹽水法打開(kāi)三向瓣膜建立鹽水柱引導(dǎo)ECG行導(dǎo)管頭端定位。隨后，Moureau等[32]、Smith等[15]相繼開(kāi)展應(yīng)用該方法引出心電圖P波變化來(lái)指導(dǎo)導(dǎo)管頭端定位的研究，但是該方法的缺陷是三向瓣膜不宜被輕易或持續(xù)打開(kāi)，非持續(xù)均衡地注射造成通過(guò)瓣膜的鹽水柱中斷，導(dǎo)致ECG波形讀取不連續(xù)，影響操作的進(jìn)行。2015年，袁玲等[33]對(duì)這一方法進(jìn)行改進(jìn)，創(chuàng)新了自然垂降鹽水柱法引導(dǎo)三向瓣膜式PICC ECG，即通過(guò)重力滴注等滲鹽水(高度60～100 cm、滴速20 gtt/min左右)形成的鹽水柱引導(dǎo)ECG行三向瓣膜式PICC頭端實(shí)時(shí)定位。該研究證實(shí)，自然垂降等滲鹽水柱法不需人工手動(dòng)推注，利用密閉式輸液原理自動(dòng)建立持續(xù)的鹽水流柱，引導(dǎo)的ECG波型更連續(xù)穩(wěn)定、操作可控性好、簡(jiǎn)便實(shí)用，且等滲鹽水用量少更為安全，是適合于各類(lèi)人群使用的三向瓣膜式PICC引導(dǎo)的ECG實(shí)時(shí)定位方法。

3.4 PICC頭端位置確定 當(dāng)導(dǎo)管頭端進(jìn)入上腔靜脈與右心房連接處，即右心房入口處時(shí)，ECG表現(xiàn)為高尖P波，振幅最高達(dá)峰值，與QRS波等高，甚至超過(guò)R波，說(shuō)明此時(shí)導(dǎo)管頭端最接近竇房結(jié)的位置。導(dǎo)管留置此位置可能導(dǎo)致心律失常，同時(shí)，由于體位及肢體活動(dòng)(外展、內(nèi)收)時(shí)導(dǎo)管有進(jìn)入右心房的可能，因此P波達(dá)峰值后，應(yīng)立即停止送管，后撤導(dǎo)管至上腔靜脈下1/3段，靠近右心房連接處，然而，具體導(dǎo)管后撤方式，后撤長(zhǎng)度文獻(xiàn)報(bào)道不一。Pittiruti等[11]研究顯示，當(dāng)P波達(dá)到最高振幅后，緩慢后撤導(dǎo)管，直到P波振幅為R波的1/2(50%)，即為最佳位置。Moureau等[32]報(bào)道，后撤導(dǎo)管至P波振幅為QRS波振幅的3/4(75%)時(shí)，為導(dǎo)管頭端理想位置。江南等[12]認(rèn)為P波到峰值后撤導(dǎo)管至P波接近正常為最佳位置。Smith 等[15]認(rèn)為將導(dǎo)管后退3～5 cm時(shí)頭端處于理想位置。趙林芳等[25]認(rèn)為心電圖出現(xiàn)特異性P波形態(tài)變化，則以1 cm為單位后撤導(dǎo)管，特異性Q波(即正向高振幅P波起始端出現(xiàn)位于心電圖基線(xiàn)下方的小負(fù)向波)消失，然后再后撤導(dǎo)管2～3 cm。馮畢龍等[24]研究認(rèn)為，當(dāng)P波達(dá)到振幅后，后撤導(dǎo)管1～2 cm即為導(dǎo)管最佳位置。而趙銳袆等[23]研究顯示，導(dǎo)管需后退拔出(3.78±1.7)cm為最佳位置，認(rèn)為P 波的形態(tài)變化程度比預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度對(duì)導(dǎo)管后撤長(zhǎng)度的判斷更有參考意義，操作者需結(jié)合P 波的形態(tài)恢復(fù)程度、導(dǎo)管種類(lèi)和預(yù)測(cè)長(zhǎng)度進(jìn)行綜合判斷。在臨床實(shí)際操作過(guò)程中，高尖P波和雙向P波的引出率并不能達(dá)到100%，在這種情況下，仍需結(jié)合其他條件來(lái)進(jìn)行導(dǎo)管的頭端定位。李黎等[34]研究發(fā)現(xiàn)，51.9%的心電圖描記的P波頂端會(huì)出現(xiàn)明顯切跡而呈 M 型，即雙峰P波，并且雙峰P波的出現(xiàn)時(shí)間早于高尖P波和雙向P波，且并不依賴(lài)于高尖P波的出現(xiàn)。心電圖P波為左右心房除極波，當(dāng)導(dǎo)管頭端接近右心房游離壁時(shí)，會(huì)同時(shí)接受到左右心房的除極波，產(chǎn)生M型的雙峰P波。故認(rèn)為雙峰P波的出現(xiàn)可以作為導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈與右心房連接處的判斷條件。

3.5 ECG波形干擾處理

3.5.1 無(wú)法獲取心電信號(hào) 由于PICC導(dǎo)絲直徑細(xì)，少數(shù)患者最初可能無(wú)法獲得心電信號(hào)，其原因可能是：電極與導(dǎo)絲(包括導(dǎo)絲和連接導(dǎo)線(xiàn)，連接導(dǎo)線(xiàn)和電極)之間的失傳導(dǎo)，重新調(diào)整兩者之間尤其是導(dǎo)絲與連接導(dǎo)線(xiàn)之間的連接即可獲得穩(wěn)定的ECG信號(hào)[13,20]；電極連接連接錯(cuò)誤；微量氣泡的存在，在確認(rèn)電極、導(dǎo)絲連接正確的情況下仍無(wú)心電信號(hào)，可嘗試推注等滲鹽水，消除氣泡；瓣膜未打開(kāi)，若為前端封閉三向瓣膜式導(dǎo)管，需持續(xù)推注等滲鹽水或采用自然垂降鹽水柱法確認(rèn)瓣膜持續(xù)打開(kāi)，均可引出心電信號(hào)。

3.5.2 ECG波形穩(wěn)定性差 當(dāng)出現(xiàn)ECG干擾較大，穩(wěn)定性差時(shí)，解決方法是：心電連接期間避免出現(xiàn)其他的電傳導(dǎo)信號(hào)或電磁干擾，監(jiān)護(hù)儀選擇質(zhì)量穩(wěn)定，防信號(hào)干擾較好的；穿刺處皮膚充分消毒后自然風(fēng)干，防止?jié)駶?rùn)并累及治療巾干擾電磁信號(hào)；避免操作人員碰到金屬接觸鈕，因其易在操作人員與患者間產(chǎn)生電位，電流不受阻礙傳導(dǎo)到患者，出現(xiàn)干擾電磁信號(hào)。如果金屬接觸鈕和患者之間誤放有濕潤(rùn)的鋪巾，也會(huì)導(dǎo)致ECG受其他信號(hào)干擾[31]。有研究認(rèn)為根據(jù)支撐導(dǎo)絲特點(diǎn)，保證導(dǎo)聯(lián)建立的穩(wěn)固，利用直徑更粗的注射器針頭代替直接與支撐導(dǎo)絲連接的方法獲得穩(wěn)定心電圖；以及持續(xù)推注等滲鹽水或高滲鹽水增加血液中電解質(zhì)濃度增加導(dǎo)電性能，可增強(qiáng)心電圖信號(hào)，同時(shí)排除環(huán)境信號(hào)干擾及操作動(dòng)作的影響，可獲得穩(wěn)定的ECG波形[20,35]。

3.5.3 P波無(wú)改變 置管過(guò)程中若無(wú)P波改變，應(yīng)首先考慮導(dǎo)管異位[21-22]。因?yàn)镋CG引導(dǎo)下，PICC導(dǎo)管頭端位于外周靜脈(如腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和頭臂靜脈)時(shí)，P波振幅無(wú)異常表現(xiàn)，PICC導(dǎo)管頭端進(jìn)入上腔靜脈及右心房入口后,P波振幅則出現(xiàn)顯著性變化。如果置管過(guò)程中P波的振幅未明顯增加，則后撤導(dǎo)管和導(dǎo)絲，調(diào)整送管方向后再次送管，直至P波振幅明顯增加[24]。如果導(dǎo)管遞至第二、三肋間刻度時(shí)P波的振幅沒(méi)有變化，則分別后撤導(dǎo)管5～10 cm、10～15 cm，調(diào)整體位方向后再次送管。導(dǎo)管是否再次向內(nèi)遞送以出現(xiàn)特異性P波形態(tài)變化為依據(jù)，即正向高振幅P波起始端出現(xiàn)位于心電圖基線(xiàn)下方的小負(fù)向波[25]。在觀察心電圖出現(xiàn)高P波后，導(dǎo)管退出應(yīng)緩慢，遵循“一厘米、一停頓、一觀察”的原則，以免撤退速度過(guò)快，遺漏P波變化的細(xì)節(jié)[31]。但也有研究者報(bào)道，極少數(shù)患者在排除其他原因后仍無(wú)P波波形改變。

4 結(jié) 語(yǔ)

由于ECG定位技術(shù)具有置管操作和定位可于床邊一次完成，導(dǎo)管異位也可得到及時(shí)調(diào)整而不需移動(dòng)患者，提高置管成功率，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，可減少患者及醫(yī)護(hù)人員的X線(xiàn)暴露，在臨床應(yīng)用具有廣闊的前景。但患者要有竇性心律及正常清晰可見(jiàn)的P波才能開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，當(dāng)患者存在心律失常如房顫、房撲、室上速以及安裝起搏器則不適合，在患者的應(yīng)用選擇上具有一定的局限性；同時(shí)，臨床操作流程有待標(biāo)準(zhǔn)化。

[1] 王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:21.

[2] Infusion Nurses Society.Infusion nursing standards of practice[J].Journal of Infusion Nursing,2011,34(1s):72-73.

[3] Pittiruti M,Hamilton H,Biffi R,et al.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:central venous catheters (access,care,diagnosis and therapy of complications)[J].Clinical Nutrition,2009,28(4):365-377.

[4] 陳桂英,王惠琴,趙銳祎.經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管頭端定位方法的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(10):1037-1039.

[5] Oliver G,Jones M.Evaluation of an electrocardiograph-based PICC tip verification system[J].Br J Nurs,2013,22(14):24-28.

[6] Rossetti F,Pittiruti M,Lamperti M,et al.The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous access devices in pediatric patients:results of an Italian multicenter study[J].The Journal of Vascular Access,2014,16(2):137-143.

[7] Benzadón MN,Ortega DF,Thierer JM,et al.Comparison of the amplitude of the P-wave from intracardiac electrocardiogram obtained by means of a central venous catheter filled with saline solution to that obtained via esophageal electrocardiogram[J].The American Journal of Cardiology,2006,98(7):978-981.

[8] Joshi AM,Bhosale GP,Parikh GP,et al.Optimal positioning of right-sided internal jugular venous catheters:Comparison of intra-atrial electrocardiography versus Peres' formula[J].Indian Journal of Critical Care Medicine,2008,12(1):10-14.

[9] Pawlik MT,Kutz N,Keyl C,et al.Central venous catheter placement:comparison of the intravascular guidewire and the fluid column electrocardiograms[J].European Journal of Anaesthesiology,2004,21(8):594-599.

[10] Chu KS,Hsu JH,Wang SS,et al.Accurate central venous port-A catheter placement:ntravenous electrocardiography and surface landmark techniques compared by using transesophageal echocardiography[J].Anesthesia and Analgesia,2004,98(4):910-914.

[11] Pittiruti M,Scoppettuolo G,La Greca A,et al.The EKG method for positioning the tip of PICCs: results from two preliminary studies[J].Journal of the Association for Vascular Access,2008, 13(4):179-186.

[12] 江南,趙銳祎,陳春芳,等.心內(nèi)心電定位法在神經(jīng)科置入PICC導(dǎo)管患者中的應(yīng)用與分析[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(2):149-151.

[13] Pittiruti M,La Greca A,Scoppettuolo G.The electrocardiographic method for positioning the tip of central venous catheters[J].J Vasc Access,2011,12(4):280-291.

[14] Haughes RE,Magovern GL.The relationship between right atrial pressure and blood volume[J].AMA Arch Surg,1959,79(2):238-243.

[15] Smith B,Neuharth RM,Hendrix MA,et al.Intravenous electrocardiographic guidance for placement of peripherally inserted central catheters[J].Journal of Electrocardiology,2010,43(3):274-278.

[16] Moureau NL,Dennis GL,Ames E,et al.Electrocardiogram (EKG) guided peripherally inserted central catheter placement and tip position:results of a trial to replace radiological confirmation[J]. Journal of the Association for Vascular Access, 2010,15(1):8-14.

[17] Pittiruti M,Bertollo D,Briglia E,et al.The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters:results of an Italian multicenter study[J].The Journal of Vascular Access,2012,13(3):357-365.

[18] Rossetti F,Pittiruti M,Lamperti M,et al.The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous access devices in pediatric patients: results of an Italian multicenter study[J].The Journal of Vascular Access,2014,16(2):1-8.

[19] 賀學(xué)宇,李建國(guó),王練.心房?jī)?nèi)心電圖輔助經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管定位[J].醫(yī)學(xué)新知雜志,2008,18(2):83-87.

[20] 馮畢龍,姚述遠(yuǎn),周素軍,等．PICC 置管過(guò)程中腔內(nèi)心電圖的變化及其對(duì)置管操作的指導(dǎo)作用[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(1):26-28.

[21] 姚輝,宋敏,劉玉瑩.靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位的臨床研究[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(8):748-750.

[22] 張紅革,張文華,吳曉靜,等.鹽水電極心房?jī)?nèi)心電圖輔助PICC導(dǎo)管定位技術(shù)的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2013, 28(9): 835-836.

[23] 趙銳袆,江南,申屠英琴,等.心內(nèi)心電圖用于PICC頭端定位的效果[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(4):426-429.

[24] 馮畢龍,覃慧敏,殷燕,等.腔內(nèi)心電圖技術(shù)在PICC置管過(guò)程中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2012,20(5):316-318.

[25] 趙林芳,曹秀珠,陳春華,等.心內(nèi)心電圖特異性P波形態(tài)變化在瓣膜式PICC頭端定位中的應(yīng)用研究[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(11):1374-1378.

[26] 鮑愛(ài)琴,聞曲,成芳,等.生理鹽水導(dǎo)引腔內(nèi)心電圖輔助PICC尖端定位[J]. 護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(11):42-45.

[27] 任曉敏,張萍,李麗,等.改進(jìn)型心電定位系統(tǒng)用于PICC尖端定位的研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(14):1-4.

[28] Greca AL.Evaluation Techniques of the PICC Tip Placement[M]//Sandrucci S,Mussa B.Peripherally Inserted Central Venous Catheters.Milan:Springer,2014:63-83.

[29] Dale M,Higgins A,Carolan-Rees G.Sherlock 3CG tip confirmation system for placement of peripherally inserted central catheters:a nice medical technology guidance[J].Applied Health Economics and Health Policy,2015:1-9.

[30] 卓亞娟,馮樂(lè)玲,冷燕燕,等.新型靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo) PICC 導(dǎo)管尖端定位的臨床研究[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(12):1115-1118.

[31] 黃建業(yè),丁如梅.心房?jī)?nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)置入 PICC 護(hù)理問(wèn)題分析及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(14):51-53.

[32] Moureau NL,Dennis GL,Ames E,et al.Electrocardiogram (EKG) guided peripherally inserted central catheter placement and tip position:results of a trial to replace radiological confirmation[J].Journal of the Association for Vascular Access,2010,15(1):8-14.

[33] 袁玲,李蓉梅,李善萍,等.兩種方法經(jīng)三向瓣膜式PICC引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖的效果比較[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(9):1055-1059.

[34] 李黎,陳月香,李向君,等. PICC置管中腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)改變及臨床意義的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2017,32(6):557-558.

[35] 郭玲,秦英,王國(guó)蓉,等.成人中心靜脈置管腔內(nèi)心電圖穩(wěn)定性及影響因素研究[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(6):724-727.

劉春麗(1979-)，女，碩士，主管護(hù)師.

2017-05-12

劉臘根，南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇省腫瘤醫(yī)院

江蘇省腫瘤醫(yī)院院級(jí)科研項(xiàng)目，編號(hào)：ZH201409

江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委預(yù)防醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目，編號(hào)：Y2015063

R452

A

1671-9875(2017)12-1271-05