雷雅婷

摘要：本文主要針對微血管性心絞痛的發(fā)病機制進行研究。臨床對于微血管性心絞痛的發(fā)病機制并未明確，可能由多種因素共同參與，主要猜想為患者的冠狀動脈微循環(huán)功能不全，而患者的心臟自主神經(jīng)功能失調(diào)，體內(nèi)的雌激素水平不足，更可能為冠狀動脈慢血流綜合征及血管痙攣等方面。而具體的發(fā)病機制需要經(jīng)過臨床實踐進行進一步的探討。

關(guān)鍵詞：微血管性心絞痛；發(fā)病機制；冠狀動脈微循環(huán)

微血管性心絞痛是指進行冠狀動脈造影正常，并且排除其他的特殊心臟病癥，而存在有心肌缺血或者微循環(huán)病變支持的胸痛癥狀。臨床癥狀主要表現(xiàn)為胸痛。臨床上主訴胸痛但冠狀動脈造影顯示冠狀動脈無狹窄或僅有輕度狹窄的患者占所有行冠狀動脈造影的胸痛患者的 10%～30%[1]。部分患者的胸痛癥狀有可能是繼發(fā)于其他的心臟疾病或者另外的系統(tǒng)性的疾病[2]。但是對于無其他心臟病基礎(chǔ)的患者的發(fā)病機制并不明確。相關(guān)的數(shù)據(jù)顯示[3]，我國近年來微循環(huán)功能不全的癥狀在心臟及血管疾病方面的癥狀越發(fā)凸顯。而微循環(huán)功能與心肌梗死、腦卒中、心力衰竭等疾病息息相關(guān)。針對微血管性心絞痛的發(fā)病機制，現(xiàn)綜述如下：

1微血管心絞痛

李一凡[4]等人的論述中顯示，微血管心絞痛的出現(xiàn)是由于冠狀動脈微循環(huán)舒張反應(yīng)受損有極大的關(guān)系，更準確的說法為這種心絞痛癥狀是屬于原發(fā)性的臨床癥狀，因而又稱之為原發(fā)性微血管性心絞痛。以便與繼發(fā)于某特定疾病的心絞痛區(qū)別開來。國外有研究[5]將原發(fā)性微血管性心絞痛又分為了穩(wěn)定性原發(fā)微血管性心絞痛與不穩(wěn)定型原發(fā)性微血管性心絞痛。在穩(wěn)定型原發(fā)微血管性心絞痛的診斷中，①要有勞動過度引發(fā)的典型心絞痛癥狀，胸痛的持續(xù)時間通常在15～20 min，硝酸甘油治療療效不理想。②患者自發(fā)或勞力誘發(fā)的典型胸痛伴心電圖 ST 段壓低；心肌負荷灌注顯像示可逆的灌注缺損；而心臟核磁共振及多普勒超聲等提示負荷相關(guān)的冠狀動脈血流量異常，并伴有短暫的心肌缺血癥狀；冠狀動脈造影正?；蚪谡＜垂鼙诓灰?guī)則或冠狀動脈<20% 狹窄。不穩(wěn)定型原發(fā)微血管性心絞痛由冠狀動脈微循環(huán)異常引起的初發(fā)或惡化心絞痛，診斷標準為患者的胸痛時間延長，胸痛的頻率增加，在靜息狀態(tài)下可發(fā)作，經(jīng)過輕微的勞作也可以發(fā)作。

2微血管性心絞痛的發(fā)病機制

微血管性心絞痛的發(fā)病機制如今是臨床醫(yī)學(xué)上最為關(guān)注的話題，許多的醫(yī)學(xué)專家對原發(fā)的微血管性心絞痛進行密切研究，迄今為止仍然沒有一個明確的定論。在目前的醫(yī)學(xué)臨床上認為，原發(fā)微血管性心絞痛的發(fā)病機制最為可能的是心臟的自主神經(jīng)功能失調(diào)、冠狀動脈微循環(huán)功能受損，體內(nèi)雌激素水平不夠，冠狀動脈的血流慢，患者出現(xiàn)血管痙攣等。其中，冠狀動脈微循環(huán)功能受損被認為是導(dǎo)致微血管性心絞痛的主要原因。

2.1冠狀動脈微循環(huán)功能不全 冠狀動脈微循環(huán)主要是指由由直徑 <480 μm微動脈、心肌毛細血管、微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng)，也是冠狀動脈最重要的阻力血管進而參與調(diào)解冠狀動脈的血流從而決定攜帶氧供給心肌灌注。臨床研究認為，目前最有可能導(dǎo)致微血管性心絞痛的主要發(fā)病機制就是冠狀動脈微循環(huán)系統(tǒng)受損，由于冠狀動脈的微血管阻力異常而引發(fā)冠狀動脈動脈血流應(yīng)答阻滯，因此造成無法用心外膜冠狀動脈缺血解釋的心肌灌注不足[6]。但是在心臟影像學(xué)方面的檢查無法直接觀察到直徑小于480 μm的血管。所以對于微血管性心絞痛的研究主要是通過對冠狀動脈微循環(huán)系統(tǒng)的冠狀動脈的血流量、或者冠狀動脈的血流儲備等功能學(xué)指標進行相應(yīng)的評估。

人體正常情況下，心肌血流需求量增加時，冠狀動脈大血管及微血管通過內(nèi)皮依賴性或非內(nèi)皮依賴性機制擴張，使血流量增加。一般通過冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿來評價內(nèi)皮依賴性冠狀動脈循環(huán)功能，若注射后血流量增加50%以上視為正常。冠狀動脈或靜脈內(nèi)注射腺苷來評估非內(nèi)皮依賴性冠狀動脈循環(huán)功能，正常情況為注射后 CFR≥2.5，CFR <2.5 則提示冠狀動脈微循環(huán)功能障礙[7]。

2.2冠狀動脈內(nèi)皮功能不全 冠狀動脈的內(nèi)皮功能不全也是屬于微血管性心絞痛的發(fā)病機制之一。人在正常情況下，冠狀動脈的內(nèi)皮細胞是通過控制及釋放血管活性物質(zhì)進而維持血管舒縮的穩(wěn)態(tài)，從而達到心肌灌注與氧供的平衡。人體的血管舒張的功能主要是依靠舒張因子氧化氮系統(tǒng)進行，冠狀動脈內(nèi)皮功能若不全則是由于體內(nèi)多種因素共同作用造成，例如吸煙、血脂紊亂、胰島素抵抗等。在鄭蕊[6]等人的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，微血管性心絞痛患者的循環(huán)內(nèi)皮組織細胞水平下降及功能異常會導(dǎo)致內(nèi)皮功能發(fā)生障礙。當人體內(nèi)的冠狀動脈內(nèi)皮功能不全時，各種物質(zhì)的分泌減少，阻力小動脈會異常收縮，進而就引發(fā)了原發(fā)微血管性心絞痛。在其他的研究數(shù)據(jù)中也表明[8]，冠狀動脈內(nèi)皮功能不全的主要原因是由于內(nèi)皮細胞的分泌合成血管收縮物質(zhì)與血管舒張物質(zhì)失衡。

2.3心臟自主神經(jīng)失調(diào) 心臟自主神經(jīng)功能失調(diào)從而導(dǎo)致微循環(huán)張力異常，是原發(fā)微血管性心絞痛的發(fā)病機制之一。主要原因在于，人體交感神經(jīng)的張力增加極易引發(fā)靜息狀態(tài)之下的縮血管等物質(zhì)的釋放增加，進而就會提高阻力小動脈對于縮血管物質(zhì)的敏感性。王雪[8]的研究結(jié)果中提示，迷走神經(jīng)功能不全釋放去甲腎上腺素增加的原因與冠狀動脈微循環(huán)功能障礙有關(guān)。

2.4雌激素分泌不足 雌激素的分泌多少會直接影響生命體征的變化，雌激素可以通過對脂代謝的調(diào)節(jié)起而到對心血管的保護作用。并且雌激素不單單是通過促進平滑肌松弛達到擴張血管的功能，雌激素還具有抗氧化的作用，可對超氧化物陰離子等活性氧的形成進行抑制，減少一氧化氮的清除進而保護血管的舒張功能，可起到抗心肌缺血的作用。然而雌激素不足對于心血管的有利作用對于男性并不明確，據(jù)相關(guān)的報道，雌激素對心血管的有利作用似乎只表現(xiàn)于女性，男性患者在給予雌激素刺激后，并不會引起血管內(nèi)皮功能的改善及冠狀動脈血流的增加。

2.5冠狀動脈血管痙攣 趙夢華[9]等對于140例冠狀動脈造影示冠狀動脈無明顯狹窄的胸痛患者，進行冠狀動脈注射去甲腎上腺素，其中有86例患者出現(xiàn)了血管收縮異常，有89例患者出現(xiàn)了心絞痛的癥狀，并伴有心外膜下冠狀動脈痙攣。有50%以上的患者出現(xiàn)了微血管痙攣現(xiàn)象。因而，微血管痙攣也可以引發(fā)微血管性心絞痛癥狀。Ong 等[10]對 124 例冠狀動脈造影示冠狀動脈無明顯狹窄的胸痛患者于冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿，血管收縮異常者77例，其中 45% 伴有心絞痛癥狀及心外膜下冠狀動脈痙攣即冠狀動脈管腔收縮>75%，其余患者均有微血管痙攣現(xiàn)象出現(xiàn)，即心絞痛癥狀、心電圖缺血性改變但無心外膜下冠狀動脈痙攣表現(xiàn)。而在這55%微血管痙攣的患者中，又有將近一半患者同時有至少中等程度的心外膜下冠狀動脈收縮，提示血管痙攣可能也參與微血管性心絞痛的發(fā)生。冠狀動脈痙攣與微血管性心絞痛在某些時候很難明確區(qū)分，有時候兩者可以共同存在[11-12]。

除了人體本身的血管及器官病變之外，微血管性心絞痛的發(fā)病機制還有可能由于外界因素造成[13-15]。比如患者本身對于某種藥物有抵抗作用，但是一直服用這一類藥物而不自知，也容易導(dǎo)致微血管性心絞痛癥狀。胰島素抵抗便是其中之一，有臨床經(jīng)驗證實，對微血管性心絞痛患者進行提高胰島素敏感性的干預(yù)治療，可以有效的改善患者的內(nèi)皮功能、減少患者胸痛癥狀的發(fā)病次數(shù)，這表明，胰島素抵抗也可以導(dǎo)致微血管性心絞痛癥狀。

3結(jié)論

綜上所述，微血管性心絞痛的發(fā)病機制目前尚未明確，可能是多種因素共同參與導(dǎo)致的心絞痛癥狀，且不同的個體，發(fā)病機制不盡相同，心絞痛的表現(xiàn)形式也多種多樣[16]。而對于微血管性心絞痛的治療主要是通過藥物進行治療，還有刺激體內(nèi)神經(jīng)、心理方式等綜合進行治療。對微血管性心絞痛有足夠的認知，盡早預(yù)防，可以有效減少胸痛癥狀的發(fā)生。

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編輯/申磊