陳清波

摘要：目的 對(duì)心血管急、重癥患者，不同降糖治療策略導(dǎo)致血糖波動(dòng)性變化導(dǎo)致心血管及非心血管事件進(jìn)行分析，探討兩組患者預(yù)后的差異性。方法 選取血糖增高的心血管急、重癥患者100例，其中合并2型糖尿病46例，行小劑量的胰島素加口服阿卡波糖和格列吡嗪治療；應(yīng)激性高血糖的心血管急、重癥患者54例，行單一的胰島素降糖治療。結(jié)果 46例合并2型糖尿病的心血管急、重癥患者出現(xiàn)了3例缺血性腦卒中，5例急性心梗，5例反復(fù)發(fā)作心絞痛；54例合并應(yīng)激性高血糖的心血管急、重癥患者出現(xiàn)了5例缺血性腦卒中，8例急性心梗，10例反復(fù)發(fā)作心絞痛。結(jié)論 心血管急、重癥患者基礎(chǔ)疾病情況復(fù)雜和/或嚴(yán)重，血糖管理策略不同于慢性疾病患者，小劑量胰島素加口服小劑量阿卡波糖和格列吡嗪能很好避免患者血糖波動(dòng)性變化。

關(guān)鍵詞：心血管急重癥；糖尿?。谎遣▌?dòng)；預(yù)后；血糖管理

心血管急、重癥患者中除了低血糖是導(dǎo)致死亡率增加的原因外，用臨床證據(jù)支持了波動(dòng)性高血糖危害比穩(wěn)定性高血糖更大。血糖波動(dòng)性越大，發(fā)生各種心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性越高。理想的降糖治療不但要關(guān)注HbA1c，制定出不同人群的目標(biāo)值[1]，更應(yīng)該注意血糖波動(dòng)性的控制.小劑量的胰島素加口服小劑量阿卡波糖和格列吡嗪避免了低血糖及血糖波動(dòng)性變化對(duì)心血管事件的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 所有患者均符合心血管急、重癥患者診斷，原有糖尿病46例，無(wú)糖尿病在心血管疾病急性期出現(xiàn)的應(yīng)激性高血糖54例，其中男65例，女35例。年齡在56～70歲。

1.2方法 兩組心血管治療方案一樣，僅降糖治療方案為心血管急、重癥+T2DM組行小劑量胰島素加口服小劑量阿卡波糖和格列吡嗪治療（中、晚餐前30 min諾和靈30R 0.2 u/kg皮下注射；早餐和晚餐時(shí)頓服拜糖平25 mg，格列吡嗪1.25 mg）； 心血管急、重癥+應(yīng)激性血糖增高組行單一的胰島素降糖治療（諾和靈30R 0.8u/kg/d總量于早、中、晚三餐前30 min按4∶3∶3分次皮下注射）。

1.3 觀察指標(biāo) 選取心血管急、重癥+應(yīng)激性血糖增高組予單一胰島素強(qiáng)化降糖治療，穩(wěn)定HbA1c在正常值范圍6.0%～6.5%，但治療期間卻反復(fù)出現(xiàn)了空腹或和餐后血糖值的波動(dòng)，空腹血糖4.8～10.6 mmol/L和餐后2 h血糖7.8～14.2 mmol/L；心血管急、重癥+T2DM組行寬松的降糖治療方案，始終維持血糖值在空腹血糖6.8～8.6 mmol/L和餐后2 h血糖9.4～11.8 mmol/L。HbA1c維持在7.0%～8.0%，避免了血糖波動(dòng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所以數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡，性別，糖尿病及應(yīng)激性血糖增高等比較，差異性均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1、表2。

3 討論

NAVIGATOR研究顯示，心血管患者中約2/3伴有糖代謝異常[2]，高血糖是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素亦是心血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素[3]，有高的心血管事件的發(fā)生率和死亡率。在心血管急、重癥患者中，血糖水平升高比例及值均較普通患者高，以往的降糖治療策略以控制糖化血紅蛋白在一正常達(dá)標(biāo)值，UKPDS研究顯示強(qiáng)化降糖組與常規(guī)治療組間HbA1c相差0.9%，在微血管事件終點(diǎn)方面，強(qiáng)化降糖組風(fēng)險(xiǎn)下降25%；在大血管事件方面，強(qiáng)化降糖治療并未帶來風(fēng)險(xiǎn)的顯著下降，除了低血糖可能是導(dǎo)致死亡率增加的原因外，組織細(xì)胞對(duì)穩(wěn)定的高血糖環(huán)境具有一定的適應(yīng)能力，頻發(fā)的波動(dòng)性血糖使凋亡相關(guān)基因異常，增加了內(nèi)皮細(xì)胞及胰島素β細(xì)胞凋亡，使得交感神經(jīng)異常興奮，從而增加心腦血管的發(fā)生率及死亡率。

心血管急、重癥患者基礎(chǔ)疾病情況復(fù)雜和/或嚴(yán)重，其血糖管理策略不同于慢性疾病狀態(tài)的患者，合并應(yīng)激性血糖升高的患者表現(xiàn)出了較高的心腦血管并發(fā)癥，可能與入選人群、治療方案、療效評(píng)估等存在差異外，與治療期間急性重癥患者血糖波動(dòng)，氧化應(yīng)激中產(chǎn)生的活性氧自由基對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用導(dǎo)致機(jī)體組織受損有關(guān)聯(lián)，氧化應(yīng)激可以引起DNA氧化損傷和蛋白質(zhì)的表達(dá)異常，氧自由基可造成心肌細(xì)胞損傷，心肌纖維化，促進(jìn)心室重構(gòu)及心肌細(xì)胞凋亡，參與心力衰竭[4]。

氧化應(yīng)激也是誘發(fā)胰島素β細(xì)胞功能受損的一個(gè)重要因素，抑制了葡萄糖攝取，引起胰島素抵抗，血糖的波動(dòng)導(dǎo)致了氧化應(yīng)激，而氧化應(yīng)激又導(dǎo)致了促炎基因的持續(xù)表達(dá)[5]波動(dòng)性高血糖、氧化應(yīng)激、形成惡性循環(huán)導(dǎo)致了細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng)等對(duì)認(rèn)知功能亦有一定影響[6-7]。波動(dòng)性高血糖被認(rèn)為是引起心血管并發(fā)癥的另一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。實(shí)施合理的血糖管理策略，避免血糖波動(dòng)、低血糖的發(fā)生；精細(xì)降糖，平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，更能讓患者獲益。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí).中華內(nèi)分泌代謝雜志，2011，27，05：372-374.

[2]NAVIGATOR study group .Effect of nateglinide on the incidence of diabetes and cardiovascular events[J].N Engl J M ed ，2010，362：1463-1476.

[3]心血管內(nèi)科糖代謝異常早期篩查及管理專家組.心血管內(nèi)科糖代謝異常早期篩查及管理專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2012：51（7）：574-578.

[4]李紹龍，光雪峰，白文偉.心力衰竭發(fā)病機(jī)制的研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2004，10（12）：725-726.

[5]Giacco F，Brownlee M.Oxidative stress and diabetic complications [J].Circres，2010，107（9）：1058-1070.

[6] Hagemann C and Blank JI. The ups and downs of MEK kinase interactions[J].Cell Signal 13：863-875， 2001.

[7]盧正紅，方小正，唐偉，等.2型糖尿病血糖波動(dòng)與認(rèn)知功能關(guān)系研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，29（9）：820-823.

編輯/肖慧