深圳市兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 （廣東 深圳 518038）

何庭艷 黃 瑛 楊 軍

·頭頸疾病·

兒童過敏性紫癜合并可逆性后部腦白質(zhì)病臨床分析

深圳市兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 （廣東 深圳 518038）

何庭艷 黃 瑛 楊 軍

目的探討兒童過敏性紫癜(HSP)合并可逆性后部腦白質(zhì)病(RPLS)的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，提高兒科臨床醫(yī)師對(duì)兒童過敏性紫癜合并RPLS的認(rèn)識(shí)。方法回顧性系統(tǒng)分析2例本院及國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道15例HSP合并RPLS患兒的臨床、影像學(xué)資料、治療及預(yù)后。結(jié)果17例HSP合并RPLS患兒，女患兒10例，男患兒7例。RPLS發(fā)病前12例患兒接受糖皮質(zhì)激素治療，2例患兒合并V型紫癜性腎炎，1例患兒合并局灶性壞死性新月體腎小球腎炎，1例患兒出現(xiàn)急性腎功能不全，12例患兒伴有高血壓。17例HSP合并RPLS患兒均有癲癇發(fā)作，5例出現(xiàn)頭暈頭痛，9例出現(xiàn)視覺異常，6例出現(xiàn)意識(shí)障礙。17例患兒均完善頭顱影像學(xué)檢查，其中MRI主要表現(xiàn)為以大腦后部為主的長T1、長T2信號(hào)，大部分呈對(duì)稱性。17例RPLS患兒經(jīng)控制驚厥、降顱壓、積極控制原發(fā)疾病等治療后，神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)均在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)。結(jié)論HSP患兒出現(xiàn)癲癇發(fā)作、頭痛、視覺障礙或意識(shí)障礙提示并發(fā)RPLS可能。及時(shí)完善頭顱MRI檢查有助于診斷HSP合并RPLS。早期診斷及積極治療HSP合并RPLS，大部分患兒預(yù)后良好。

過敏性紫癜；可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征；兒童；風(fēng)濕免疫

過敏性紫癜又稱Henoch-Sch?nlein紫癜(HSP)，是一種侵犯皮膚和其他器官細(xì)小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的過敏性血管炎?？赡嫘院蟛磕X白質(zhì)病綜合征(RPLS)是一種由多種不同病因?qū)е碌呐R床影像學(xué)綜合征[1]。根據(jù)病史、臨床特征及影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)本病進(jìn)行明確診斷。迄今為止，國內(nèi)外有關(guān)HSP合并RPLS的文獻(xiàn)報(bào)道甚少，為了提高兒科醫(yī)師對(duì)HSP合并RPLS的認(rèn)識(shí)，盡量避免誤診及漏診，現(xiàn)回顧性系統(tǒng)分析2例本院及國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道15例HSP合并RPLS患兒的臨床、影像學(xué)資料、治療及預(yù)后。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象本院診斷HSP合并RPLS2例，聯(lián)合中英文文獻(xiàn)報(bào)道15例[1-14]，共17例HSP合并RPLS患兒，均為急性起病，女性10例，男性7例。起病年齡5～16歲，中位起病年齡8歲。

1.2 研究方法總結(jié)分析本院2例及國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道15例HSP合并RPLS患兒的臨床、影像學(xué)資料、治療及預(yù)后，以提高兒科醫(yī)師對(duì)HSP合并RPLS的認(rèn)識(shí)，盡量避免誤診及漏診，改善患兒預(yù)后。臨床觀察指標(biāo)：(1)一般資料：性別、年齡、血壓、起病前免疫抑制制劑使用情況。(2)神經(jīng)系統(tǒng)及其它重要器官臨床表現(xiàn)。(3)腦脊液及腦電圖結(jié)果。(4)頭顱影像學(xué)所見。(5)預(yù)后指標(biāo)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及頭顱影像學(xué)恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 本院2例患兒臨床資料例1，患兒女，8歲2月，因“皮疹3天，腰背痛1天，胸痛2小時(shí)”入院。入院查體：神清，精神反應(yīng)可，雙下肢可見散在大小不等暗紅色皮疹，壓之不褪色，疹間皮膚正常，淺表淋巴結(jié)無腫大。心前區(qū)、胸骨處、腰背部、左手前壁腫脹伴有觸痛，無充血，未見皮疹。心腹神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。初步診斷：過敏性紫癜。予甲潑尼龍小劑量及沖擊治療后，患兒仍有反復(fù)皮疹、關(guān)節(jié)腫痛伴有較頑固性腹痛，加用環(huán)孢素口服，患兒腹痛、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)。在入院第11天患兒出現(xiàn)嘔吐，伴有抽搐1次，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，雙眼上翻，全身強(qiáng)直，持續(xù)約2分鐘后抽搐緩解，當(dāng)時(shí)血壓120/80mmHg，立即予止驚、甘露醇降顱壓處理，并完善輔助檢查：血生化及腎功能示鈉測(cè)定126.0mmol/L、鈣測(cè)定2.02mmol/L白蛋白測(cè)定27.7g/L，余正常；頭顱CT示右側(cè)半卵圓區(qū)腦白質(zhì)較對(duì)側(cè)增多，雙側(cè)枕葉及右側(cè)額頂葉片狀低密度影；頭顱MR平掃+MRA示雙側(cè)頂枕葉、右額葉皮層及皮層下多發(fā)斑片狀異常信號(hào)影；腦電圖示：1.清醒背景慢，枕區(qū)可見1-2HZ慢波發(fā)放；睡眠背景欠佳(前頭部及枕部(右側(cè)為主)可見大量0.5-2HZ左右高幅慢波)；睡眠中額中央及其中線為主少量尖波發(fā)放。考慮合并RPLS，繼續(xù)予防治驚厥，甘露醇降顱壓，補(bǔ)充白蛋白減輕腦水腫及利尿劑輸注，卡托普利控制血壓；停用環(huán)孢素，改為小劑量甲潑尼龍靜滴，丙種球蛋白1g/kg*2天抗炎等治療后，患兒未再抽搐，原發(fā)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀緩解出院。出院1月后復(fù)查腦電圖正常，頭顱MRI雙側(cè)頂枕葉、右額葉皮層及皮層下異常信號(hào)消失。

例2，患兒女，8歲6月，因“腹痛伴皮疹5天”入院。患兒腹痛劇烈，伴血便，雙下肢彌漫性皮疹，部分壞死融合成片。入院查體：神志清楚，精神反應(yīng)可，雙下肢及臀部可見彌漫性分布的瘀點(diǎn)瘀斑，壓之不褪色，不伴有瘙癢；雙下肢腫痛，小腿為主，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。初步診斷：過敏性紫癜。入院后予甲潑尼龍(1mg/kg q12h)靜滴抗炎等處理后，患兒皮疹逐漸消退，腹痛有緩解，在入院第4天患兒再次出現(xiàn)腹痛，伴血便，給予禁食，調(diào)整甲潑尼龍(1mg/kg q8h)靜滴加強(qiáng)抗炎治療，患兒腹痛有緩解，當(dāng)甲潑尼龍減量至約1.5mg/Kg(分2次)靜滴時(shí)，患兒腹痛仍有反復(fù)及偶有新出爆發(fā)性紫癜樣皮疹，伴嘔吐帶血凝塊樣物質(zhì)，于入院后第15天，患兒出現(xiàn)癲癇發(fā)作3次，每次發(fā)作表現(xiàn)為意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，雙眼上翻，持續(xù)約1～3分鐘后抽搐緩解，伴頭痛，發(fā)作后測(cè)血壓129/85mmHg，立即予咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等處理，急查腎功、生化、血糖、血?dú)馕匆娒黠@異常；腦電圖示右側(cè)后頭部為主全導(dǎo)持續(xù)中-高幅棘波活動(dòng)混雜δ波發(fā)放；頭顱MRI示右側(cè)枕部及頂葉后部皮層及皮層下異常信號(hào)影?？紤]合并RPLS，繼續(xù)控制驚厥、降顱壓，同時(shí)考慮患兒原發(fā)疾病控制欠佳，仍處于明顯活動(dòng)期，在積極控制血壓及降顱內(nèi)壓情況下，予甲潑尼龍(15mg/kg.d 連續(xù)2天)及丙種球蛋白(1g/kg.d 連續(xù)2天)靜滴抗炎后，改為潑尼松口服維持治療。患兒消化道癥狀、皮疹及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀緩解，住院共45天，出院前復(fù)查腦電圖示右側(cè)后頭部少量不規(guī)整慢波出現(xiàn)，頭顱MRI示右側(cè)枕部及頂葉后部皮層及皮層下異常信號(hào)影較前縮小。

3 文獻(xiàn)檢索及本院病例匯總結(jié)果

3.1 臨床表現(xiàn)17例患兒均急性起病，17例HSP合并RPLS患兒均有癲癇發(fā)作，5例出現(xiàn)頭暈頭痛，9例出現(xiàn)視覺異常，6例出現(xiàn)意識(shí)障礙。部分患兒有兩次或以上的癲癇發(fā)作，大多癲癇發(fā)作表現(xiàn)為全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，部分患兒表現(xiàn)為局灶性發(fā)作，繼而泛化為全面性發(fā)作。RPLS發(fā)病前12例患兒接受糖皮質(zhì)激素治療，其中2例RPLS發(fā)病前期應(yīng)用激素沖擊治療，聯(lián)合環(huán)孢素、驍悉或環(huán)磷酰胺沖擊各1例，2例患兒合并V型紫癜性腎炎伴腎功能不全，1例患兒出現(xiàn)急性腎功能不全，12例患兒出現(xiàn)高血壓，其中收縮壓為130～210mmHg，舒張壓為90～120mmHg，2例患兒血壓情況不詳，3例患兒血壓正常。其中本院2例HSP合并RPLS均伴有爆發(fā)性皮膚血管炎及頑固性消化道癥狀。

3.2 檢查方法腦脊液檢查：完善腰椎穿刺術(shù)8例，腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)及常見病毒DNA均正常。腦電圖檢查：完善腦電圖檢查7例，主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)枕后區(qū)為主不規(guī)整慢波活動(dòng)出現(xiàn)，其中1例表現(xiàn)為彌漫性慢波活動(dòng)。影像學(xué)檢查：17例HSP合并RPLS患兒均完善頭顱影像學(xué)檢查，頭顱MRI表現(xiàn)為雙側(cè)頂枕葉、單側(cè)或雙側(cè)額葉皮層及皮層下多發(fā)斑片狀異常信號(hào)影，長T1長T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)。頭顱CT表現(xiàn)為雙側(cè)頂枕葉、單側(cè)或雙側(cè)額葉片狀低密度影。

3.3 治療與預(yù)后17例HSP合并RPLS患兒均應(yīng)用脫水降顱壓、對(duì)癥治療(包括控制血壓、止驚、維持電解質(zhì)平衡等)等處理。其中2例患兒立即減少激素劑量，并停用免疫抑制劑環(huán)孢素或驍悉治療；另1例患兒在強(qiáng)有效控制血壓及降顱內(nèi)壓的基礎(chǔ)上，使用大劑量甲潑尼龍沖擊治療；本院2例HSP合并RPLS患兒，在激素減量和停用免疫抑制劑同時(shí)，并連續(xù)2天應(yīng)用丙種球蛋白1g/Kg.d沖擊治療；還有1例伴發(fā)急性腎功能不全患兒進(jìn)行透析治療。所有患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均在3天～6周左右完全緩解。13例HSP合并RPLS患兒2周-5月后復(fù)查頭顱MRI，病灶完全消失者11例，明顯減少者2例；1例患兒復(fù)查頭顱CT顯示低密度影病灶完全消失。

4 討 論

RPLS是一種急性或亞急性起病、短期內(nèi)大多可以恢復(fù)的腦病綜合征。迄今為止，文獻(xiàn)報(bào)道的兒童HSP合并RPLS甚少。RPLS病因非常復(fù)雜，常見的病因包括高血壓、子癇或先兆子癇、腎功能衰竭等。其它病因有血液透析、低鈉血癥、頸動(dòng)脈壁剝脫術(shù)后再灌注終止等[12]。資料顯示RPLS發(fā)病前，12例HSP合并RPLS患兒接受糖皮質(zhì)激素治療，其中應(yīng)用激素沖擊治療1例，聯(lián)合環(huán)孢素、驍悉或環(huán)磷酰胺沖擊各1例；2例患兒合并V型紫癜性腎炎伴腎功能不全[13-14]，1例患兒出現(xiàn)急性腎功能不全[4]；12例患兒伴有高血壓。以上臨床資料提示HSP合并RPLS的誘因可能包括：免疫抑制劑、高血壓、細(xì)胞毒藥物、腎功能不全。2例患兒(含例2)在強(qiáng)有效控制血壓及降顱內(nèi)壓基礎(chǔ)上，使用大劑量甲潑尼龍沖擊治療后，神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀可迅速緩解，考慮HSP疾病高度活動(dòng)期血管炎本身亦可并發(fā)RPLS[3]。

RPLS發(fā)病的確切機(jī)制尚不清楚。血管擴(kuò)張學(xué)說認(rèn)為急性高血壓導(dǎo)致腦血管過度舒張，超出腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)上限時(shí)，血-腦脊液屏障破壞，蛋白質(zhì)和液體滲出，隨之發(fā)生多區(qū)域的腦間質(zhì)水腫。腦后循環(huán)參與自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制的交感神經(jīng)分布較少，血管張力低，其供血的腦實(shí)質(zhì)更易發(fā)病[12]。3例HSP合并RPLS患兒(含例1)血壓正常[8,13]，提示HSP疾病高度活動(dòng)期血管炎本身、免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物亦可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，使血管壁的通透性增加，進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫。

本組資料顯示HSP合并RPLS的常見臨床癥狀及頭顱影像學(xué)表現(xiàn)與既往RPLS相關(guān)報(bào)道基本一致。這些患兒神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、頭痛、視覺異常及意識(shí)障礙。頭顱CT往往表現(xiàn)為雙側(cè)頂枕葉、單側(cè)或雙側(cè)額葉片狀低密度影。頭顱MRI檢查常表現(xiàn)為雙側(cè)頂枕葉、單側(cè)或雙側(cè)額葉皮層及皮層下多發(fā)斑片狀異常信號(hào)影，通常表現(xiàn)為病變區(qū)域長T1長T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)。

HSP合并RPLS治療措施主要包括脫水降顱壓、控制血壓、止驚及積極控制血管炎活動(dòng)。在RPLS發(fā)病前，已應(yīng)用中大劑量激素和免疫抑制劑治療的2例患兒(含例1)[1]，考慮糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑極有可能是RPLS的誘發(fā)因素，予激素減量，并停用免疫抑制劑治療；本院2例HSP合并RPLS患兒伴爆發(fā)性皮膚血管炎及頑固性消化道癥狀，激素減量后，考慮血管炎活動(dòng)明顯，連續(xù)2天應(yīng)用丙種球蛋白1g/Kg.d 沖擊治療；另一例HSP合并RPLS患兒，考慮急性腎功能不全是RPLS的主要誘發(fā)因素，應(yīng)用血液透析治療，以迅速糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及控制血壓在正常范圍內(nèi)，去除RPLS的病因[4]；還有一例伴有V型腎炎患兒在RPLS發(fā)病前，僅使用小劑量激素治療，伴有腎功能不全、新發(fā)皮疹及消化道癥狀，考慮HSP血管炎本身活動(dòng)是RPLS主要病因，該患兒在強(qiáng)有效控制血壓及降顱內(nèi)壓的基礎(chǔ)上，使用大劑量甲潑尼龍沖擊治療[14]。因此，在考慮大劑量激素和免疫抑制劑可能是RPLS的病因情況下，丙種球蛋白沖擊治療可能是控制HSP血管炎高度活動(dòng)時(shí)的有效治療措施。

HSP若并發(fā)癲癇發(fā)作、視覺障礙、頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)時(shí)，一定要考慮RPLS可能，及時(shí)完善頭顱影像學(xué)檢查協(xié)助診斷。迅速控制血壓，止驚，降顱壓，停用可能引起RPLS的相關(guān)藥物，迅速改善腎功能及內(nèi)環(huán)境紊亂，積極控制血管炎活動(dòng)，可使RPLS短期內(nèi)緩解。目前文獻(xiàn)報(bào)道的HSP合并RPLS均是可逆的，若治療不及時(shí)，亦不排除出現(xiàn)永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的可能。因此，兒科臨床醫(yī)生應(yīng)提高HSP合并RPLS的認(rèn)識(shí)，盡量做到積極早期診斷和治療，避免發(fā)生不可逆腦損傷。

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Clinical Analysis of Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome in Childhood with Henoch-Sch?nlein Purpura

HE Ting-yan, HUANG Ying, YANG Jun. Department of Rheumatology and Immunology, Shenzhen Children’s Hospital, Shenzhen 518038, Guangdong Province,China

ObjectiveTo investigate clinical and imaging features of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome(RPLS) in childhood with Henoch-Sch?nlein purpura and to improve recognition of RPLS secondary to HSP among pediatric clinicians.MethodsThe clinical, imaging, treatment and prognosis data of 17 cases with RPLS secondary to HSP were retrospectively analyzed. 2 cases were diagnosed in our hospital , and the others were reported by previous literature.ResultsThere were 10 female and 7 male cases in total. 12 cases were accepting therapy of immunosuppressive agents.The main clinical characteristics of RPLS were epileptic attack (17cases), headache(5cases),visual disorder (9cases),conscious disturbance(6cases). Most results of magnetic resonance imaging(MRI) showed symmetric long T1 and T2 signal in the occipital lobe. 17 cases were all improved soon after treatment of anti-convulsion, reducing intracranial pressure and controlling primary disease.ConclusionIf cases with HSP have any clinical manifestations of seizures,headache, visual disturbances, unconsciousness, RPLS should be considered. Cranial MRI is the most important diagnostic examination for RPLS. Early recognition and recognition treatment of RPLS secondary to HSP may facilitate the prognosis.

Henoch-Sch?nlein; Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome; Children; Rheumatology

R742

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2017.05.009

何庭艷，女，風(fēng)濕免疫科專業(yè)，主治醫(yī)師，主要研究方向：免疫缺陷病、免疫失調(diào)性疾病和自身炎癥性疾病等

楊 軍

2017-09-18