范天田，馬文輝*

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院三部六病教研室，山西 太原 030024）

劉紹武治療胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)方調(diào)心湯的組方思路及方義探析

范天田1，馬文輝2*

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院三部六病教研室，山西 太原 030024）

劉紹武先生基于三部六病學(xué)術(shù)理論，在四脈定證原則指導(dǎo)下，針對胸痹心痛（冠心病心絞痛）心陽不足，寒邪、痰飲、氣滯、瘀血標(biāo)盛的病機(jī)，協(xié)調(diào)整體氣血，突出局部辨病，氣血寒痰瘀同調(diào)，腦心肝脾肺腎共治，創(chuàng)制胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)方調(diào)心湯，臨床療效肯定，為胸痹心痛治療提供新的方法與思路。

胸痹心痛；冠心??；心絞痛；調(diào)心湯；柴胡；黨參；丹參

劉紹武先生是我國著名中醫(yī)臨床和理論學(xué)者，1990年被國家中醫(yī)藥管理局評為 “全國首批500名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師”之一，首創(chuàng)研究《傷寒雜病論》的中西醫(yī)匯通流派——“三部六病”醫(yī)學(xué)流派，學(xué)術(shù)思想影響深遠(yuǎn)，其基于整體氣血論和“四脈定證，依脈定方”原則指導(dǎo)下的治療胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)方調(diào)心湯獨(dú)具特色，在臨床實(shí)踐中療效肯定。馬文輝主任作為劉紹武先生關(guān)門弟子、三部六病學(xué)術(shù)帶頭人，繼承發(fā)展了先生的學(xué)術(shù)思想，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)臨證，現(xiàn)將劉紹武先生治療胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)方調(diào)心湯的組方思路及方義進(jìn)行探析。

1 調(diào)心湯組方的基本思路

胸痹心痛，是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣喘息不得臥為主癥的一種病證[1]。根據(jù)1992年的“全國胸痹病學(xué)術(shù)研討會”規(guī)范認(rèn)為胸痹心痛即冠心病心絞痛[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)運(yùn)用對癥治療，中醫(yī)歷代醫(yī)家多從臟腑辨證入手，從某一證型施治，運(yùn)用活血、化痰、行氣、補(bǔ)虛等治法，皆只反映了疾病的某一階段。三部六病認(rèn)為，病為本，證為標(biāo)，當(dāng)治病求本，整體與局部雙關(guān)治療，協(xié)調(diào)整體氣血，突出局部辨病，全面針對本病理法方藥進(jìn)行治療。

1.1 調(diào)心湯組方符合中醫(yī)對病因病機(jī)的認(rèn)識

《金匱要略》認(rèn)為胸痹心痛病機(jī)為 “陽微陰弦”，前者指本虛、心陽不足、胸陽不振，所謂“責(zé)其極虛也”；后者指邪盛，包括寒邪、痰飲、氣滯、瘀血等病理產(chǎn)物，所謂“邪氣盛則實(shí)”。陰乘陽位，陽虛陰盛，陰陽失衡則發(fā)為本病，病位在心，兼及他臟，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。調(diào)心湯在組方時(shí)不僅符合傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)，而且病位、病性一致，全面針對本病病理。

1.2 調(diào)心湯組方符合西醫(yī)對冠心痛心絞痛病理機(jī)制的認(rèn)識

西醫(yī)目前認(rèn)為冠心病心絞痛是冠狀動(dòng)脈由于粥樣硬化引起管腔狹窄致心肌短暫缺血缺氧，以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的一種心血管疾病。脂質(zhì)代謝異常、血流動(dòng)力學(xué)改變、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)及動(dòng)脈壁變化皆與本病發(fā)生密切相關(guān)，當(dāng)冠脈供血小于心肌需血?jiǎng)t引發(fā)本病[3]。因此，調(diào)心湯非常重視調(diào)控氣血以協(xié)調(diào)神經(jīng)—體液平衡，從而達(dá)到心臟內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。

1.3 三部六病理論指導(dǎo)

1.3.1 整體氣血論 三部六病認(rèn)為，機(jī)體的整體性表現(xiàn)在氣血上，通過氣血的循行，達(dá)成機(jī)體的統(tǒng)一，其受神經(jīng)體液雙重支配調(diào)節(jié)。若整體氣血失調(diào)，神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂則為整體病[4]。

人體是一個(gè)有機(jī)的整體，以五臟為中心，氣血津液通過經(jīng)脈運(yùn)行于全身四肢百骸、形體官竅。三部六病認(rèn)為，樞部是三部的中心，是通過大血管與心臟相連的部分，心臟是樞部的中心，一半連接表部，一半連接里部。人體有神經(jīng)運(yùn)行氣（神經(jīng)遞質(zhì)），血管運(yùn)行血/體液[包括津（外分泌）、精（內(nèi)分泌）、液（組織液、淋巴液]。氣血周流不休，才能完成氧氣和二氧化碳的交換（通過毛細(xì)血管，發(fā)生于表部），才能完成營養(yǎng)物質(zhì)（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）的吸收（通過毛細(xì)血管，發(fā)生于里部）。所以，氣血循行就是中醫(yī)學(xué)的整體觀，就是三部六病的整體氣血論，就是西醫(yī)通過神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)所達(dá)到的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。當(dāng)樞部功能紊亂，即以心臟為主的心血管系統(tǒng)的功能紊亂（因?yàn)樗壬婕氨聿?，又涉及里部，涉及范圍最廣），會影響機(jī)體整體結(jié)構(gòu)和功能失調(diào)，出現(xiàn)氣血供應(yīng)不足，機(jī)體長期處于缺血缺氧狀態(tài)，這種狀態(tài)是臨床最常見的慢性病理狀態(tài)，胸痹心痛則屬其一[5]。

三部六病認(rèn)為，氣為血之帥，志為氣之帥?！爸尽奔创竽X功能，“氣”即神經(jīng)功能，“血”即體液功能。一方面，心臟受到植物神經(jīng)雙重支配，交感神經(jīng)末梢釋放NE與β1-R結(jié)合使心臟興奮，心肌四個(gè)特性（收縮性、自律性,傳導(dǎo)性,興奮性）提高，從而心縮力、心搏量、心率、心臟傳導(dǎo)加快；迷走神經(jīng)末梢釋放Ach與M2-R結(jié)合使心臟抑制，使心縮力、心搏量、心率、心臟傳導(dǎo)均降低。這是植物神經(jīng)對心臟的作用，也是心臟自身雙向調(diào)控的作用，更是神經(jīng)—內(nèi)分泌對心臟的作用。另一方面，所謂心為君主之官，為五臟六腑之大主，心主神志，是腦所指揮的；所謂心主血脈，是神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控心血管系統(tǒng)有規(guī)律的血液循環(huán) （即心氣推動(dòng)血液在脈管里運(yùn)行，心氣足則運(yùn)行正常，心氣不足則心血瘀阻）。一旦植物神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)亢奮，則陽微、本虛、缺血缺氧，進(jìn)而陰弦、標(biāo)實(shí)、代謝產(chǎn)物釋放（瘀血、痰飲、氣滯）。也就是說，是氣量的不足導(dǎo)致了氣機(jī)、氣化失司產(chǎn)生代謝產(chǎn)物，這與西醫(yī)所認(rèn)為的高脂血癥，神經(jīng)—體液失調(diào)，冠狀動(dòng)脈缺血缺氧一致。

1.3.2 四脈定證 三部六病認(rèn)為，整體病是三部的氣機(jī)升降失常，氣血循行障礙。而顱腔、胸腔、腹腔、盆腔是人體氣血集散地，不論古人通過人迎、趺陽、寸口，還是后來演化為獨(dú)取寸口，血管一端連接心臟發(fā)動(dòng)機(jī)，一端聯(lián)系臟腑組織器官以供血。人體整體的氣血循行狀況都可以通過寸口脈反映出來，整體氣血失調(diào)，在寸口則形成四脈，于是劉老師獨(dú)創(chuàng)四脈定證，他認(rèn)為任何整體病，不外乎溢脈、聚脈、紊脈和覆脈四種之一或相互復(fù)合，故以“脈”診斷整體病，憑脈辨證。若見紊脈（三不等脈——大小不等、快慢不等、有力無力不等）即胸腔氣血逆亂，心臟功能的降低或有效循環(huán)血量的減少，患者由于長期精神抑郁不暢，導(dǎo)致大腦皮層紊亂，引起迷走神經(jīng)亢奮，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，使心縮力、心搏量、心率降低，于是耗氧大于供氧，形成胸痹心痛。

總之，胸痹心痛不論本虛標(biāo)實(shí)（陽微陰弦）亦或脂質(zhì)代謝異常，其中介環(huán)節(jié)皆為氣血運(yùn)行失常?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》載“血?dú)獠缓停俨∧俗兓鶾6]”。即任何疾病必然對應(yīng)著氣血的異常改變，而西醫(yī)則承認(rèn)疾病與新陳代謝的關(guān)系。薛鵬認(rèn)為任何疾病的發(fā)生，皆先以氣為先導(dǎo)，一旦氣病，漸涉及血，氣血為病，源于氣病[7]。如黃政德、彭偉軍辨治本病亦不離氣血[8-9]。三部六病從氣血出發(fā)，通過紊脈的診斷，運(yùn)用調(diào)心湯協(xié)調(diào)整體氣血。

2 調(diào)心湯的方義探析——協(xié)調(diào)整體與突出局部

調(diào)心湯組成：柴胡15 g，黃芩15 g，紫蘇子30 g，黨參 30 g，百合 30 g，烏藥 10 g，丹參 30 g，郁金 15 g，瓜蔞 30 g，牡蠣 30 g，川椒 10 g，大棗 10 枚，甘草10 g。本方由小柴胡湯、生脈散、瓜蔞薤白半夏湯、百合湯等加減而成，在協(xié)調(diào)基方基礎(chǔ)上化裁而來。

一方面，通過心臟自身雙向調(diào)控以協(xié)調(diào)整體是協(xié)調(diào)療法的本質(zhì)所在。協(xié)調(diào)基方作為協(xié)調(diào)整體的代表方，以小柴胡湯為底方，用蘇子代半夏減毒，川椒代生姜溫里，寒熱同調(diào)，補(bǔ)瀉兼施，升降共用，收散并舉。內(nèi)有化痰的蘇子、溫里散寒的川椒，行氣疏肝的柴胡等，涉及歷代醫(yī)家在痰飲、寒邪、氣滯等方面的治療。

另一方面，局部辨病主要突出在以下幾個(gè)方面。

（1）腦心同治：腦心同源，腦心相通，是腦心同治的生理基礎(chǔ)。張錫純曰“人之神明，原在心與腦兩處，神明之功用，原心與腦相輔相成”。腦心同因、腦心同病是腦心同治的共病機(jī)制。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是心血管疾?。ㄒ怨谛牟橹鳎┖湍X血管疾?。ㄒ阅X卒中為主）的病因，也是兩類疾病的共病基礎(chǔ)，這正是提出腦心同治概念的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論依據(jù)[10]。故用生脈散以強(qiáng)心，用牡蠣安神定悸以健腦，黨參也有提高腦功能的作用。

（2）肺心同治（寬胸宣肺）：心居胸中，兩肺之間，胸痹心痛是胸腔的氣血紊亂導(dǎo)致的胸陽痹阻。繼承仲景用瓜蔞薤白半夏湯化痰寬胸，本方取一味瓜蔞，寬胸利氣?，F(xiàn)代藥理研究表明，瓜蔞可以降血脂，保護(hù)缺血心肌。此外，心肺血管相連，構(gòu)成血液循環(huán)。心屬樞部，肺屬表部，表樞結(jié)合完成供氧，胸痹心痛則心肌缺血缺氧，故用百合潤肺止咳、清心安神、養(yǎng)陰清肺，烏藥行氣止痛，組成百合湯以保障心肺供氧供血的功能?，F(xiàn)代藥理研究證明，烏藥能興奮大腦皮質(zhì)，興奮心肌，百合為神經(jīng)的滋養(yǎng)劑。

（3）肝脾同調(diào)：心肝脾與血關(guān)系密切，本病重點(diǎn)為氣血循行障礙，故用郁金、丹參活血化瘀調(diào)和肝脾，同時(shí)還有小柴胡湯里的黨參、大棗健脾?，F(xiàn)代藥理研究表明丹參可以調(diào)節(jié)心肌代謝及心臟功能，降低心肌耗氧量，有鈣拮抗劑作用；郁金可以降血脂。

（4）脾腎同治：脾主后天，腎主先天，先后天同治。導(dǎo)師馬文輝談到，長期應(yīng)用活血化瘀的藥物易使正氣虛弱，應(yīng)著手恢復(fù)脾腎功能，冠心病患者多有腎虛，酌加何首烏、女貞子、山茱萸、麥冬、旱蓮草等，如腎陽虛者加金匱腎氣丸。

（5）改善冠脈微循環(huán)：改善冠脈微循環(huán)，加強(qiáng)心肌自身的血液供應(yīng)，生脈散、丹參、郁金的應(yīng)用用意即在此。

總而言之，劉老師氣血痰瘀同調(diào)，腦心肺肝脾腎同治，全面又安全，集歷代醫(yī)家與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療之大成，創(chuàng)立胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)方調(diào)心湯。

3 醫(yī)案舉隅

倪某，男，52歲，2016年5月24日初診。主訴：胸痛、氣短3年余，加重1月?，F(xiàn)病史：3年前，患者與家人吵架后因情緒激動(dòng)突發(fā)胸痛、呼吸困難、心悸、昏厥，于山西某三甲醫(yī)院心血管科就診。經(jīng)心電圖檢查：Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)ST段壓低；經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查：血管直徑狹窄50%；舌下含服硝酸甘油緩解。遂診斷為冠心病心絞痛?？滔掳Y：患者自述偶感心前區(qū)憋悶，時(shí)疼如刀絞，發(fā)作一次2 min，面色蒼白，冷汗，舌質(zhì)紫暗、有瘀斑，苔薄，脈紊。中醫(yī)診斷：胸痹心痛。辨證：血亂于胸。治法：活血化瘀、通絡(luò)止痛。方擬調(diào)心湯加減：柴胡15 g，黃芩15 g，紫蘇子30 g，黨參30 g，百合30 g，烏藥10 g，丹參30 g，郁金 15 g，瓜蔞 30 g，牡蠣 30 g，川椒 10 g，大棗10枚，甘草10 g，桃仁15 g，紅花15 g。 共14劑，水煎服，每日1劑。2016年6月11日復(fù)診，自述癥狀明顯減輕，納可，眠可，便可，囑繼服上方去桃仁、紅花，7劑。后隨訪1月，心絞痛控制未發(fā)作。

[1]周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:135.

[2]郭銘隆.瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹病(冠心病)的現(xiàn)代文獻(xiàn)研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2006:9.

[3]陳灝珠,林果為,王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(下)[M].上海:人民衛(wèi)生出版社,1981:1451.

[4]馬文輝.劉紹武三部六病傳講錄[M].北京:科學(xué)出版社,2011:117.

[5]馬文輝.三部六病薪傳錄[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2014:445.

[6]龍伯堅(jiān),龍式昭.黃帝內(nèi)經(jīng)集解素問[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2016:45.

[7]薛 鵬,陳曉虎.理氣法在冠心病心絞痛治療中的運(yùn)用[J].中醫(yī)雜志,2015,56(11):919-920.

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[9]吳若霞,黃政德,謝雪姣，等.黃政德教授治療冠心病心絞痛臨床經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,35(4):33-34.

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（本文編輯 賀慧娥）

Composing Thought and Prescription Analysis of Liu Shaowu's Experience Prescription Tiaoxin Decoction in Treating Chest Stuffiness and Pains

FAN Tiantian1，MA Wenhui2*
(1.Graduate Department,Shanxi University of Chinese Medicine,Taiyuan,Shanxi 030024,China;2.The Affiliated Hospital of Shanxi University of Chinese Medicine,Taiyuan,Shanxi 030024,China)

Based on the"Sanbu Liubing"academic theory and under the guidance of"Simai Dingzheng"principle,Mr.Liu Shaowu created the experince prescription:Tiaoxin decoction,which aimed at cheat stuffiness and pains(angina pectoris)with its pathogenesis of deficiency of heart-Yang,cold evil,phlegm,Qi stagnation and blood stasis,coordinated the whole Qi and blood,adjusted Qi,blood,cold,sputum,as well as treated brain,heart,liver,lung and kidney.Tiaoxin decocton shows obvious clinical effect,and provides the new thought and method for treating chest stuffiness and pains.

chest stuffiness and pains;coronary heart disease;angina pectoris;Tiaoxin decoction;radix bupleuri;Codonopsis pilosula;Salvia miltiorrhiza

R256.22

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.07.010

本文引用：范天田，馬文輝.劉紹武治療胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)方調(diào)心湯的組方思路及方義探析[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（7）：736-738.

2016-08-16

山西省中醫(yī)藥管理局課題資助項(xiàng)目（2016ZYYC35）。

范天田，女，在讀碩士研究生，研究方向：三部六病證治規(guī)律研究。

*馬文輝，男，碩士，主任醫(yī)師，E-mail:13111043556@126.com。