董 斌，劉緒銀，張宏偉，張學(xué)文*

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.新邵縣中醫(yī)醫(yī)院，湖南 新邵 422900；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京100102；4.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712000）

國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文辨治腦萎縮經(jīng)驗(yàn)

董 斌1，劉緒銀2，張宏偉3，張學(xué)文4*

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.新邵縣中醫(yī)醫(yī)院，湖南 新邵 422900；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京100102；4.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712000）

國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文認(rèn)為腦萎縮的中醫(yī)病機(jī)主要是腎虛血瘀、氣虛血瘀、顱腦水瘀導(dǎo)致腦髓失于精血濡養(yǎng)，腦髓不健。髓海不足和腦髓不健是本，腦絡(luò)痹阻、清陽(yáng)不升、濁氣不降是標(biāo)，本病往往虛實(shí)夾雜，純虛者少，虛中夾實(shí)者多。宜滋腎榮腦，治當(dāng)補(bǔ)氣和血、祛瘀利水、解郁化痰、益腎活血。

腦萎縮；肝熱血瘀證；腎虛血瘀證；痰瘀互結(jié)證；補(bǔ)氣和血；祛瘀利水；張學(xué)文

腦萎縮是以病理改變命名的一種腦病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦萎縮主要指腦組織結(jié)構(gòu)體積縮小、細(xì)胞數(shù)目減少，并有輕度膠質(zhì)增生及腦動(dòng)脈不同程度退行性病變。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重認(rèn)知功能缺陷或衰退的臨床綜合征,如進(jìn)行性思維、記憶、行為和人格障礙等,可伴隨精神和運(yùn)動(dòng)功能障礙癥狀,損害影響職業(yè)、社會(huì)功能或生活能力。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，1990年至2014年我國(guó)60歲以上老年人的老年癡呆患病率為3.4%；患病率與年齡呈正相關(guān)、與文化程度呈負(fù)相關(guān)。

國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文教授從事中醫(yī)臨床工作60余年，在中醫(yī)急癥、中醫(yī)腦病、溫病、疑難病等諸多領(lǐng)域均有研究，現(xiàn)將其治療腦萎縮的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)分析

腦萎縮病程可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，病因復(fù)雜，發(fā)病與外傷、感染、中毒、血管疾病、遺傳、生活方式等相關(guān)，最主要因素是腦血管長(zhǎng)期慢性缺血而造成的。腦組織處于慢性缺血、缺氧狀態(tài)，腦細(xì)胞形態(tài)及功能受到影響，即形成腦萎縮。起病緩慢，不易被發(fā)覺(jué)，病程長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢，而且可能逐漸加重，影響患者的正常生活和工作。

張老師認(rèn)為傳統(tǒng)中醫(yī)雖無(wú)“腦萎縮”病名,但與腦萎縮相關(guān)的論述可見(jiàn)于癡呆、虛勞、郁癥、健忘、眩暈等?！鹅`樞·海論》云：“腦為髓之?！韬Ｓ杏唷韬２蛔?，則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！薄侗孀C錄》曰：“人有年老而健忘者，近事多不記憶，雖人述其前事，猶若茫然，此真健忘之極也?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》指出：“腦氣虛，腦髓小，腦氣與耳竅之氣不接，故耳虛聾；耳竅通腦之道路中，若有阻滯，故耳實(shí)聾。”“小兒無(wú)記性者，腦髓未滿(mǎn)；高年無(wú)記性者，腦髓漸空?！薄峨s病源流犀濁·中風(fēng)》有“中風(fēng)后善忘”之說(shuō)，葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出：“中風(fēng)初起，呆遺尿，老年厥中顯然?！睆埨蠋熁谥嗅t(yī)對(duì)腦的生理病理的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為腦萎縮的病理關(guān)鍵是虛、瘀，中醫(yī)可定義為腦萎。

《靈樞·口問(wèn)》曰：“上氣不足，腦為之不滿(mǎn)，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！薄八韬２蛔?，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痿眩冒?！北静《喟l(fā)于50歲以后，故張老師認(rèn)為其病機(jī)主要是臟腑氣血陰精虧虛、脈絡(luò)瘀滯導(dǎo)致上輸不足，髓海失充。

腦為髓海，腎藏精生髓以充腦，若先天稟賦不足，或憂(yōu)思、勞累、房事過(guò)度，耗傷精血，或年老體衰，腎精虧虛，導(dǎo)致精血虧虛，既可髓失化源，髓海不足而萎縮；又可因陰精不足生燥熱，煎熬血液致瘀，導(dǎo)致上輸障礙，腦失充養(yǎng)而萎縮。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，若調(diào)攝失當(dāng)，脾胃虛弱，飲食營(yíng)養(yǎng)不足，則氣血乏源，氣血虧虛，血脈失充而絀澀，上輸不足，腦失充養(yǎng)而萎縮。飲食失節(jié)，長(zhǎng)期過(guò)食肥甘厚味、辛燥之品，損傷脾胃，升降失常，既可因清氣不升，氣血郁滯，上輸不足而腦失充養(yǎng)而萎縮；又可因濁氣不降，痰濕內(nèi)生，壅滯經(jīng)脈，氣血瘀滯，上輸障礙，腦髓失養(yǎng)而萎縮。

肝藏血，主疏泄，暢氣機(jī)，藏魂，以應(yīng)腦。若長(zhǎng)期情志失調(diào)，郁怒傷肝，既可肝郁化火而耗傷陰血，腦失充養(yǎng)而萎縮；又可因肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，上輸障礙導(dǎo)致腦失充養(yǎng)而萎縮。

大病久病，藏腑失調(diào)，痰濁內(nèi)生，阻滯血脈，或跌撲損傷血脈，血脈瘀滯；或感染邪毒，內(nèi)陷損傷腦髓，均可導(dǎo)致腦絡(luò)瘀滯，以致氣血精不能上奉，腦失充養(yǎng)而萎縮。

在病理演變發(fā)展過(guò)程中，因上輸不足，常腦絡(luò)失充而絀澀迂曲不暢，氣血瘀滯，血不利則為水，水停則成痰，痰瘀互結(jié)又壅滯腦竅腦絡(luò)，形成惡性循環(huán)，病情進(jìn)一步擴(kuò)散加重。因此，本病是本虛標(biāo)實(shí)之證，髓海不足和腦髓不健是本，腦絡(luò)痹阻、清陽(yáng)不升、濁氣不降是標(biāo)，往往虛實(shí)夾雜，純虛者少，虛中夾實(shí)者多。

腦為元神之腑，上輸不足，腦髓空虛，元神失養(yǎng)，故情緒不穩(wěn)、性格行為改變、記憶障礙、智能障礙，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展成癡呆。

2 辨證論治

張老師認(rèn)為腦萎縮證治總以滋腎榮腦為要，但應(yīng)據(jù)其虛實(shí)夾雜不同，分證辨治，不可一味補(bǔ)腎填精，當(dāng)補(bǔ)氣和血、祛瘀利水、解郁化痰、益腎活血，盲目大劑滋補(bǔ)則反生壅堵，使清竅益虛，瘀阻益重，適得其反。腦萎縮屬慢性疑難病，治療宜緩圖治，否則欲速不達(dá)。只有痰化瘀去，血脈流利，方可使氣血上匯于腦，腦才得充養(yǎng)。本病初起常是陰血耗傷，肝腎不足，陰虛肝熱，腦脈不利，治療以滋陰清肝、化痰通絡(luò)為主。繼續(xù)發(fā)展，虛證明顯，以益氣活血、填精益髓、化痰通絡(luò)為主。

對(duì)于腦萎縮的辨證治療，張老師主要從以下證型辨證論治。

2.1 肝熱血瘀證

臨床表現(xiàn)為記憶力減退、反應(yīng)遲鈍，頭痛、有沉重壓迫感，舌暗紅、苔黃、舌下脈絡(luò)曲張，脈沉弦。治以滋陰清肝、活血通絡(luò)為法。方用張老師經(jīng)驗(yàn)方清腦通絡(luò)湯加減。草決明、菊花清肝腦之熱，平肝潛陽(yáng)；水蛭、川芎、赤芍、山楂、丹參化瘀，通經(jīng)絡(luò)；磁石平肝潛陽(yáng)，川牛膝補(bǔ)肝腎、化瘀血，引血下行；地龍、豨薟草活血通絡(luò)；且山楂配草決明化濁降脂。反應(yīng)遲鈍加膽南星、石菖蒲、郁金開(kāi)竅醒神，記憶力減退加山茱萸、熟地黃、何首烏、益智仁、遠(yuǎn)志補(bǔ)肝腎、益智。

嚴(yán)重者可動(dòng)風(fēng)，表現(xiàn)為口干、眩暈、肢麻、行走不穩(wěn)、手足抽搐或肢體震顫，舌紅或舌黯紅，脈弦硬或弦細(xì)。治宜滋陰熄風(fēng)，方用加減滋水清肝飲。加減滋水清肝飲是張老師經(jīng)驗(yàn)方，以六味地黃湯（熟地黃易為生地黃）滋養(yǎng)陰液，加白芍養(yǎng)血柔肝，柴胡、山梔子清肝熱，酸棗仁養(yǎng)血安神，天麻、僵蠶、鉤藤平肝熄風(fēng)止痙，龜板、石決明滋陰潛陽(yáng)，丹參活血化瘀。大便干結(jié)加女貞子、草決明養(yǎng)陰潤(rùn)腸通便。

2.2 腎虛血瘀證

臨床主要表現(xiàn)為脛酸，眩冒，腦鳴耳響，健忘，失眠多夢(mèng)，行為遲緩，或呆不識(shí)人，舌有瘀斑瘀點(diǎn)、舌底脈絡(luò)迂曲。偏陰虛者，煩躁不安、咽干、口干不飲、目干澀、皮膚干燥，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。偏陽(yáng)虛者，臨床表現(xiàn)為怕冷、四肢不溫，小便清長(zhǎng)，舌胖淡，脈沉細(xì)。治以滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)髓健腦。偏陰虛者用新加杞菊地黃湯加減，本方是張老師經(jīng)驗(yàn)方，以六味地黃丸補(bǔ)肝腎之陰以治其本，加枸杞子補(bǔ)肝腎、明目，草決明、菊花清肝熱、疏腦熱、明目；磁石滋腎水、平肝潛陽(yáng)；川牛膝、川芎活血化瘀，且牛膝引血下行；山楂健脾活血、化濁降脂。失眠加酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神；記憶力減退加遠(yuǎn)志、石菖蒲開(kāi)竅益智；震顫加龜板、鱉甲；腰膝酸軟加杜仲、山茱萸補(bǔ)肝腎、壯筋骨。偏陽(yáng)虛者用腎氣丸加減，以腎氣丸加鹿角膠、桑寄生補(bǔ)腎助陽(yáng)，加鹿銜草、川芎、丹參、山楂、赤芍活血化瘀。大便干結(jié)加女貞子、草決明養(yǎng)陰潤(rùn)腸通便。

2.3 氣虛血瘀證

臨床主要表現(xiàn)為懶言，神疲乏力，口唇紫暗，肢體麻木或手足痿軟，健忘，行為遲鈍，口干欲飲，語(yǔ)言顛倒，或久病反復(fù)加重，舌質(zhì)暗紫或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，脈弦細(xì)或澀。治以益氣活血、通絡(luò)醒腦，方用通脈舒絡(luò)湯加減。本方是張老師經(jīng)驗(yàn)方，以黃芪健脾補(bǔ)氣，升清養(yǎng)腦；紅花、川芎活血化瘀；丹參活血養(yǎng)血；地龍活血通絡(luò)；川牛膝補(bǔ)肝腎、活血化瘀，且引血下行；山楂健脾活血、化濁降脂，活血化瘀；桂枝溫經(jīng)行瘀，通陽(yáng)化氣。神疲乏力、少氣懶言加黨參益氣，健忘、沉默寡言加石菖蒲、郁金、益智仁開(kāi)竅醒神、益智，小便失控加益智仁補(bǔ)腎固澀，共濟(jì)失調(diào)加黃精、全蝎養(yǎng)陰熄風(fēng)，視物不清加菊花、枸杞子補(bǔ)肝腎、明目。亦可用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加桂枝、丹參、雞血藤、路路通活血化瘀。

2.4 顱腦水瘀（痰瘀互結(jié)）證

本證多見(jiàn)于中風(fēng)后腦萎縮，臨床主要表現(xiàn)為頭脹重眩暈，胸悶短氣，言語(yǔ)不清，口角流涎，倦怠嗜臥，肢體麻木或沉重，或神情呆滯、肢體抽搐或偏癱、失語(yǔ)，舌淡苔白膩，脈滑。治宜活血化瘀、利水化痰、開(kāi)竅醒腦，方用腦竅通方或通竅活血利水湯加減。腦竅通方是張老師經(jīng)驗(yàn)方，以半夏、陳皮、竹茹、膽南星化痰；茯苓健脾滲濕，以杜痰源；郁金、枳殼伍陳皮行氣開(kāi)郁，氣行則血行；石菖蒲芳香化濁開(kāi)竅；丹參、川芎、山楂活血化瘀。胸悶加瓜蔞，腹脹痞滿(mǎn)加枳實(shí)、萊菔子，抽搐加地龍、僵蠶化痰通絡(luò)、熄風(fēng)止痙。通竅活血利水湯亦是張老師的經(jīng)驗(yàn)方，以麝香通竅活血，通陰達(dá)陽(yáng)；川芎行氣活血，增強(qiáng)麝香開(kāi)竅之功；赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，丹參養(yǎng)血活血；水蛭活血化瘀且熄風(fēng)止痙；茯苓、白茅根利水消腫，減輕顱內(nèi)高壓和腦水腫；川牛膝滋補(bǔ)肝腎以固本，活血通絡(luò)、引水血下行以治其標(biāo)；蔥白、黃酒辛散，既能活血通脈、通達(dá)陰陽(yáng)，又能引藥上達(dá)病所。如缺麝香，用郁金、白芷代替；痰涎壅盛加竹瀝、膽南星、天竺黃化痰開(kāi)竅，血壓高加磁石、鉤藤、天麻潛陽(yáng)降壓。

3 醫(yī)案舉例

郭某，女，62歲，現(xiàn)居住西安，于2014年4月25日初診?；颊?年前不明誘因出現(xiàn)神志不清，不能回答所問(wèn)問(wèn)題，哭笑無(wú)常，記憶力差，不能認(rèn)路，可認(rèn)識(shí)家庭成員，不言語(yǔ)，生活基本不能自理，弄舌，經(jīng)常走失，來(lái)診前剛剛走失，家人多方找尋將其找回。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腦梗死，腦萎縮”。眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)黯紅苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲（++），脈弦細(xì)略滑數(shù)。血壓正常。張老師辨證為血瘀痰阻，清竅失養(yǎng)。治則：活血化痰通竅。方擬菖蒲郁金湯加減：石菖蒲10 g，郁金12 g，天麻 12 g，天竺黃 10 g，浙貝母 10 g，瓜蔞 12 g，薤白10 g，姜半夏10 g，遠(yuǎn)志6 g，丹參15 g，肉蓯蓉12 g，茯神 15 g，生甘草 6 g，15 劑，清水煎服，日 1劑，早晚分服，藥渣加水煎煮后泡腳1-2次/日。二診時(shí)已可對(duì)答問(wèn)題，仍弄舌，大便不成形，舌質(zhì)紅苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲（+），脈弦細(xì)略數(shù)。上方去肉蓯蓉、丹參、瓜蔞，加膽南星 10 g，水蛭 5 g，山藥 12 g，15劑。三診時(shí)已可對(duì)答問(wèn)題，弄舌，大便偏稀，舌質(zhì)紅苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲（+），脈弦細(xì)略數(shù)。上方加黃連6 g，炒白術(shù)10 g，15劑。四診時(shí)對(duì)答問(wèn)題較前有條理，弄舌較以前改善，手足心熱汗出，服藥后腹瀉3～4次/日，便不成形，量少，小便可，舌質(zhì)紅苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲（+），脈弦細(xì)略數(shù)。上方加炒蒼術(shù)10 g，炒扁豆15 g，15劑。五診時(shí)對(duì)答問(wèn)題較前有條理，弄舌較以前改善，手足心熱汗出，服藥后腹瀉2～3次/天，大便不成形，量少，小便可，舌質(zhì)紅苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦細(xì)。上方去天竺黃、蒼術(shù)，加白芍12 g，五味子10 g，黃連為10 g，15劑。六診時(shí)對(duì)答問(wèn)題較前有條理，弄舌較以前改善，手足心熱汗出減少，服藥后大便基本成形，日2次，小便可，舌質(zhì)紅苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦細(xì)。去薤白、浙貝母，加柏子仁15 g，山茱萸10 g，30劑。七診時(shí)對(duì)答問(wèn)題很有條理，弄舌基本已無(wú)，手足心發(fā)熱汗出消失，二便調(diào)，舌質(zhì)紅苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦細(xì)。上方去黃連，加益智仁12 g，30劑。八診時(shí)對(duì)答問(wèn)題很有條理，弄舌基本消失，二便調(diào)，舌質(zhì)紅苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦細(xì)。上方去扁豆，加丹參15 g，30劑。九診病情無(wú)特殊變化，上方加疏肝解郁、化痰健脾、益腎醒腦通竅之藥，以善后鞏固。處方：石菖蒲30 g，郁金 30 g，天麻 30 g，柏子仁 30 g，丹參30 g，夜交藤30 g，合歡花 30 g，川芎 30 g，茯神 30 g，焦三仙30 g，炒梔子 30 g，遠(yuǎn)志 15 g，浙貝母 30 g，紅花15 g，續(xù)斷 30 g，益智仁 30 g，姜半夏 30 g，炒白術(shù)30 g，山茱萸 30 g，白芍 30 g，五味子 30 g，膽南星30 g，水蛭 15 g，山藥 30 g，杜仲 30 g，上藥共為細(xì)粉，煉蜜為丸，每日早晚各服9 g。服丸藥期間，病情比較平穩(wěn)，食納可，眠可，大便可，小便正常，一切復(fù)常。一年后隨訪，病情基本已瘥，已經(jīng)可以記起前事，從事簡(jiǎn)單家務(wù)。

按語(yǔ)：患者女性，年過(guò)八七，年老體衰，肝腎不足，氣血虛弱，因虛致瘀，瘀阻腦絡(luò)，故腦梗死。肝腎不足，氣血虧虛，腦絡(luò)瘀阻，則上輸不足，髓海失于充養(yǎng)，故腦萎縮。水血相關(guān)，血不利則為水生痰，腦絡(luò)瘀阻則津液停滯為水生痰，痰瘀互結(jié)，閉阻清竅，則元神失明，神用無(wú)方，故神志不清、苦笑無(wú)常、不能回答問(wèn)題、記憶力差、不能認(rèn)路、不言語(yǔ)。因此，治當(dāng)活血化痰通竅，以菖蒲郁金湯隨癥加減，病證結(jié)合、方證相應(yīng)，藥隨癥變，故取效。

總之，張學(xué)文大師辨治腦萎縮，緊扣病機(jī)，立足虛、瘀、痰，機(jī)園活法，絲絲入扣，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，可資效法。

（本文編輯 李路丹）

Experience from National Chinese Medicine Master in Diagnosing Brain Atrophy

DONG Bin1,LIU Xuyin2,ZHANG Hongwei3,ZHANG Xuewen4*
(1.The Second Affiliated Hospital of Shanxi University of Chinese Medicine,Xianyang,Shanxi 712000,China;2.Xinshao County Hospital of TCM,Xinshao,Hunan 422900,China;3.Wangjing Hospital Affiliated to China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100102,China;4.Shanxi University of Chinese Medicine,Xianyang,Shanxi 712000,China)

National Chinese medicine master Zhang Xuewen thinks that pathogenesis of brain atrophy are blood stasis due to kidney deficiency,blood stasis due to Qi deficiency,obstruction of blood stasis and fluid-dampness in brain,which lead to losing norishment of essence and blood in brains,dysfunction of brains.Marrow sea deficiency and dysfunction of brains are the essence,blocade of brain,lucid Yang failing to rise,failure of foul smell to descend are the symptoms.This disease always show deficiency-excess complication,in which pure deficiency symptoms are few,and deficiency syndromes mixed with excess ones are common.Norishing brain and kidney should be carried out,the symtoms could be treated with tonifying Qi and harmonizing blood,removing blood stasis and inducing diuresis,resolving stagnation for reducing phlegm,tonifying kidney activating blood circulation.

brain atrophy;blood stasis due to liver warm syndrome;blood stasis due to kidney deficiency syndrome;intermingled phlegm and blood stasis syndrome;tonifying Qi and harmonizing blood;removing blood stasis and inducing diuresis;ZHANG Xuewen

R256

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.07.001

本文引用：董 斌，劉緒銀，張宏偉，張學(xué)文.國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文辨治腦萎縮經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（7）：697-699.

2017-05-11

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文工作室建設(shè)項(xiàng)目”資助。

董 斌，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。

*張學(xué)文，男，國(guó)醫(yī)大師，教授，E-mail:sxgydsz@163.com。