劉瑩波，顧永雯

（上海市第六人民醫(yī)院東院，上海 201306）

熊去氧膽酸應(yīng)答不良原發(fā)性膽汁性膽管炎患者非諾貝特治療的護(hù)理

劉瑩波，顧永雯

（上海市第六人民醫(yī)院東院，上海 201306）

探討25例熊去氧膽酸治療未發(fā)生完全應(yīng)答的原發(fā)性膽汁性膽管炎患者聯(lián)用非諾貝特治療的效果和護(hù)理要點(diǎn)。通過給予熊去氧膽酸應(yīng)答欠佳的原發(fā)性膽汁性膽管炎患者聯(lián)合使用非諾貝特，并給予患者科學(xué)綜合、針對性的護(hù)理措施，經(jīng)12周治療后25例患者癥狀較治療前改善，72%（18/25）的患者乏力癥狀明顯減輕，57%（12/21）的患者皮膚瘙癢緩解，82%（18/22）的患者腹脹減輕，并在短期內(nèi)有效改善患者的肝功能生化指標(biāo)，能夠達(dá)到較理想和安全的臨床療效，值得在臨床推廣。

原發(fā)性膽汁性膽管炎；熊去氧膽酸；非諾貝特；護(hù)理

目前熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acids，UDCA）是唯一被國際指南推薦治療原發(fā)性膽汁性膽管炎安全有效的藥物[1]，然而約有40%的原發(fā)性膽汁性膽管炎患者經(jīng)熊去氧膽酸治療后效果欠佳，可能需要額外的藥物治療或者肝臟移植治療。貝特類藥物是一種過氧化物酶增殖活化受體α激動劑，過去臨床上被用于治療高膽固醇血癥及高甘油三脂血癥，近來有報(bào)道貝特類藥物可用來抗膽汁淤積[2]。選取我院門診熊去氧膽酸治療1年療效不佳的25例原發(fā)性膽汁性膽管炎患者聯(lián)合應(yīng)用非諾貝特治療，同時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施和健康教育，提高患者對原發(fā)性膽汁性膽管炎相關(guān)用藥和護(hù)理的認(rèn)識，觀察其治療效果，現(xiàn)將臨床觀察和護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院肝病門診2013—2016年25例確診為原發(fā)性膽汁性膽管炎并經(jīng)熊去氧膽酸治療1年效果不佳的患者為研究對象，其中男3例，女22例，年齡38~67（51.40±5.90）歲。 其中乏力25例，皮膚瘙癢21例，腹脹22例。所有病例符合美國肝病學(xué)會（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）2000年制訂的原發(fā)性膽汁性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）反映膽汁淤積的生化指標(biāo)如堿性磷酸酶（alkaline phosphatase）升高；（2）血清抗線粒體抗體/抗線粒體抗體M2（Anti-mitochondrial antibody/Anti-mitochondrial antibody-M2）陽性；（3）超聲和（或）膽管造影檢查示膽管未及異常；（4）血清抗線粒體抗體/抗線粒體抗體M2陰性者肝穿刺病理學(xué)符合原發(fā)性膽汁性膽管炎診斷。排除肝臟腫瘤、肝外膽道梗阻、病毒性肝炎、藥物性肝炎、脂肪性肝炎、酒精性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性肝炎以及自身免疫性肝炎/原發(fā)性膽汁性膽管炎重疊綜合征等疾病。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 所有患者繼續(xù)給予熊去氧膽酸（優(yōu)思弗， 德國?？斯荆?5 mg/（kg·d）， 分 3 次口服，聯(lián)合應(yīng)用非諾貝特（力平之，法國利博福尼制藥公司）160 mg/d口服，療程12周。所有入組患者均未使用其他保肝降酶和降脂藥物。經(jīng)12周治療后25例患者癥狀較治療前改善，72%（18/25）的患者乏力癥狀明顯減輕，57%（12/21）的患者皮膚瘙癢緩解，82%（18/22）的患者腹脹減輕。經(jīng)12周治療后25例患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶較治療前明顯下降。治療期間未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 以往認(rèn)為我國原發(fā)性膽汁性膽管炎少見，大多數(shù)患者對原發(fā)性膽汁性膽管炎缺乏了解；原發(fā)性膽汁性膽管炎為病因未明的慢性進(jìn)行性疾病，且原發(fā)性膽汁性膽管炎以往命名為“原發(fā)性膽汁性肝硬化”，給患者帶來較大的精神負(fù)擔(dān)，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，不愿配合長期治療。本組25例均為熊去氧膽酸治療1年應(yīng)答不良、療效欠佳患者，相對于熊去氧膽酸生物化學(xué)應(yīng)答效果較好患者的焦慮、抑郁癥狀更加明顯。醫(yī)護(hù)人員通過積極主動與患者溝通，根據(jù)不同患者出現(xiàn)的不同心理問題，采用親切溫和的語言耐心向患者講解疾病的相關(guān)知識和藥物治療過程中的注意事項(xiàng)，告知患者及時(shí)診斷且經(jīng)規(guī)范治療可明顯延緩疾病進(jìn)展，從而消除患者的恐懼心理，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者治療依從性，積極主動配合治療[4]。

2.2 飲食護(hù)理 原發(fā)性膽汁性膽管炎患者膽汁淤積排泄障礙，影響維生素A、D、E、K的吸收，容易引起高膽固醇血癥、脂肪瀉和骨質(zhì)疏松癥；原發(fā)性膽汁性膽管炎患者易出現(xiàn)持續(xù)的低蛋白血癥，因此，本組25例患者飲食以低脂肪、高維生素、高蛋白、糖類為主，建議患者多食新鮮蔬菜、水果，減少油膩及高膽固醇食物，控制膽固醇攝入量低于200 mg/d，服用鈣片并囑咐患者日常多曬太陽促進(jìn)鈣吸收。強(qiáng)調(diào)禁食粗糙、干硬、生冷及刺激性食物，避免過飽，少食多餐，盡量細(xì)嚼慢咽。

2.3 休息及活動指導(dǎo) 乏力是原發(fā)性膽汁性膽管炎最常見的癥狀，可見于40%~80%的患者，可發(fā)生在原發(fā)性膽汁性膽管炎的任何階段，表現(xiàn)為倦怠、嗜睡、注意力不集中、社會活動興趣減低甚至正常工作能力喪失。因此要求原發(fā)性膽汁性膽管炎患者盡量以臥床休息為主，有利于肝細(xì)胞的修復(fù)。本組25例患者均有乏力主訴，對于病情較輕的原發(fā)性膽汁性膽管炎患者，建議以循序漸進(jìn)為原則，在不感到疲勞的前提下進(jìn)行合理適當(dāng)?shù)幕顒?，注意活動安全。對于明顯乏力及極度乏力的原發(fā)性膽汁性膽管炎患者，囑絕對臥床休息，并給予生活照顧。本組18例患者在12周治療后乏力癥狀明顯減輕，7例患者治療后乏力癥狀無明顯加重。

2.4 皮膚護(hù)理 約75%的原發(fā)性膽汁性膽管炎患者在診斷前即可存在皮膚瘙癢，主要為皮膚受膽鹽沉積的刺激所致，可表現(xiàn)為局部或全身瘙癢，常影響患者睡眠，造成生活質(zhì)量下降。本組21例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，醫(yī)護(hù)人員首先指導(dǎo)患者盡量選擇純棉寬松的衣服及棉質(zhì)床上用品，保持衣物清潔干燥舒適；同時(shí)需經(jīng)常保持皮膚干爽清潔，以溫水清洗為宜，避免使用堿性肥皂；使居所空氣流通，室內(nèi)溫度保持在18~23℃，濕度55%~65%。指導(dǎo)患者注意定期修剪指甲，避免抓瘙損傷皮膚引起感染。本組中12例患者治療后皮膚瘙癢明顯緩解，9例患者瘙癢嚴(yán)重，指導(dǎo)患者按醫(yī)囑局部外涂消膽胺等止癢藥物后瘙癢癥狀減輕。

2.5 用藥護(hù)理 原發(fā)性膽汁性膽管炎患者需長期服用熊去氧膽酸進(jìn)行治療，該藥不良反應(yīng)較少，主要包括腹瀉、胃腸道不適、體質(zhì)量增加、皮疹和瘙癢加重等，停藥或大幅度減量可導(dǎo)致血清生化指標(biāo)反彈和疾病進(jìn)展；非諾貝特為煙酸類衍生物，臨床上廣泛應(yīng)用于高脂血癥的治療，其不良反應(yīng)發(fā)生率低，主要包括胃腸道、頭痛、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)。非諾貝特既往被認(rèn)為對于肝功能不全患者應(yīng)慎用，可能會出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，因此用藥過程中需囑咐患者定期復(fù)查肝功能，本組25例患者治療后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶較治療前明顯下降，未發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高。本組中12例患者出現(xiàn)腹瀉3~4次/d，醫(yī)護(hù)人員通過向患者詳細(xì)介紹藥物的相關(guān)知識，減輕患者對不良反應(yīng)的恐懼，并指導(dǎo)患者控制飲食，遵醫(yī)囑適當(dāng)使用蒙脫石散、腸道益生菌等處理，12例患者腹瀉均好轉(zhuǎn)。護(hù)理人員在治療過程中向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥的必要性和重要性，增加患者用藥依從性，告知不得隨意增減藥量或停用藥物。

2.6 健康宣教 告知患者及家屬原發(fā)性膽汁性膽管炎的治療是一個長期過程，及時(shí)宣教原發(fā)性膽汁性膽管炎相關(guān)知識，提高患者及其家屬的疾病認(rèn)知水平。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)不同患者的具體情況，制定出個性化、詳細(xì)的健康指導(dǎo)卡，內(nèi)容包括治療藥物的用法用量、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其處置方法、日常飲食原則、活動等注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者加強(qiáng)疾病的自我監(jiān)測，定期來院復(fù)查生化指標(biāo)等，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥。

3 體會

本組患者通過給予熊去氧膽酸應(yīng)答欠佳的原發(fā)性膽汁性膽管炎患者聯(lián)合使用非諾貝特，并給予患者科學(xué)、針對性的護(hù)理措施，在短期內(nèi)可有效改善患者的癥狀、體征及肝功能生化指標(biāo)?？傊皶r(shí)準(zhǔn)確的健康宣教，提高患者和家屬的疾病認(rèn)知水平，及時(shí)了解患者的要求和病情變化，為患者制訂個體化、人性化及舒適的治療和護(hù)理方案，是熊去氧膽酸應(yīng)答欠佳的原發(fā)性膽汁性膽管炎患者護(hù)理工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能夠達(dá)到較理想和安全的臨床療效，值得在臨床推廣。

[1]Lindor K D.Primary Biliary Cirrhosis[J].Hepatology,2009,50(1):291-308.DOI:10.1002/Hep.22906.

[2]Ohira,H.Fenofibrate Treatment in Patients with Primary Biliary Cirrhosis[J].Am J Gastroenterol,2002,97(8):2147-2149.DOI:10.1111/j.1572-0241.2002.05944.x.

[3]Heathcote E J,Management of Primary Biliary Cirrhosis,the American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guidelines[J].Hepatology,2000,31(4):1005-1013.DOI:10.1053/He.2000.5984.

[4]張春燕,楊 晶.42例原發(fā)性膽汁性肝硬化患者肝活檢術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(19):49-50.DOI:10.16460/j.Issn1008-9969.2013.19.015.

[本文編輯：江 霞]

R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.17.060

2016-04-05

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81470833）

劉瑩波（1980-），女，江蘇鎮(zhèn)江人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

顧永雯（1971-），女，上海人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。