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8例創(chuàng)傷弧菌感染患者的護(hù)理

2017-02-23 05:58:05鄧慧倍
護(hù)理學(xué)報(bào) 2017年8期
關(guān)鍵詞:弧菌患肢創(chuàng)面

鄧慧倍

(溫州市中心醫(yī)院 急診科,浙江 溫州 325000)

※門(mén)急診護(hù)理

8例創(chuàng)傷弧菌感染患者的護(hù)理

鄧慧倍

(溫州市中心醫(yī)院 急診科,浙江 溫州 325000)

總結(jié)8例創(chuàng)傷弧菌感染患者的急診救治護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)包括:早期診斷,及時(shí)處置;患肢皮膚全面護(hù)理;病情觀察與監(jiān)測(cè),預(yù)防并發(fā)癥;保護(hù)性隔離與預(yù)防感染,出院指導(dǎo)與健康宣教。本組7例患者經(jīng)積極搶救與精心護(hù)理后病情穩(wěn)定,轉(zhuǎn)骨科病房經(jīng)治療后痊愈出院,1例患者原有肝硬化病史,并發(fā)多器官功能障礙綜合征,建議連續(xù)性腎臟替代治療控制膿毒血癥,家屬因經(jīng)濟(jì)困難拒絕治療,要求出院。

創(chuàng)傷弧菌;感染;急診救治;護(hù)理

創(chuàng)傷弧菌或稱(chēng)非霍亂弧菌,是一種嗜鹽性海生革蘭氏陰性桿菌。該細(xì)菌感染多發(fā)病于熱帶,亞熱帶沿海城市與地區(qū)[1],而近幾年,中國(guó)香港、江浙沿海地帶亦陸續(xù)有創(chuàng)傷弧菌感染病例報(bào)告[2]?;颊吒腥驹摼啾憩F(xiàn)為初期肢體受損,嚴(yán)重可引致膿毒血癥,常累及如血液系統(tǒng)、肝臟、腎臟、肺部等多器官系統(tǒng),若未得及時(shí)處置,可在24~48 h內(nèi)進(jìn)展為多器官功能衰竭,病死率較高。據(jù)報(bào)道,創(chuàng)傷弧菌膿毒癥病死率>50%,對(duì)進(jìn)展為感染性休克患者,病死率可達(dá)70%以上[3]。為提高護(hù)理人員對(duì)該疾病具體認(rèn)識(shí),提高該病救治率,現(xiàn)將我院2013年4月—2016年6月收治的8例創(chuàng)傷弧菌患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例患者,均居住于沿海地區(qū),其中男性5例,女性3例,年齡38~64歲,平均48.6歲。既往病史:3例長(zhǎng)期飲酒史,1例肝硬化病史,8例患者均否認(rèn)藥物過(guò)敏史。海洋或海水接觸史:5例患者曾被海洋生物刺傷,1例進(jìn)食生冷海鮮,2例有皮膚開(kāi)放性外傷后接觸海水史。臨床體征:本組8例患者以“發(fā)熱、患側(cè)肢體皮膚破潰,劇烈疼痛,”為主要臨床表現(xiàn)來(lái)院就診,其中5例患者呈高熱,體溫波動(dòng)于38.9~40.2℃。3例下肢腫脹破潰,伴上行感染。2例為下肢腫脹破潰,伴局部小血皰、淤斑。1例為下肢呈紫黑色壞死灶伴周?chē)植科つw腫脹,表面皮膚張力增高,2例上肢疼痛腫脹,呈類(lèi)似蜂窩織炎變現(xiàn),伴條索狀上行感染。微生物細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告:創(chuàng)面組織液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌陽(yáng)性2例,創(chuàng)傷弧菌陽(yáng)性8例。血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷弧菌陽(yáng)性5例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 創(chuàng)傷弧菌感染病例的治療宜采用最佳抗菌藥物聯(lián)用方案,本組8例患者于入院后早期應(yīng)用左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、泰能、頭孢曲松、頭孢他啶等抗菌藥物行抗感染治療的同時(shí),均予早期時(shí)間窗內(nèi)行患肢清創(chuàng)手術(shù)。其中5例輕癥患者予創(chuàng)面清理,切除壞死組織,引流膿性液體,創(chuàng)面輔以氯霉素藥膏控制感染。3例患者下肢呈肌肉壞死、病變嚴(yán)重,予以患肢皮膚多處切口切開(kāi)減壓術(shù)清理創(chuàng)面,切除壞死組織,保持引流通暢,其中1例予負(fù)壓封閉引流深部組織液。本組6例患者經(jīng)早期抗菌藥物應(yīng)用與患肢清創(chuàng)治療后,炎癥感染有效控制,轉(zhuǎn)骨科病房治療后痊愈出院,1例下肢病損嚴(yán)重,清創(chuàng)引流后切除壞死組織,經(jīng)自體植皮術(shù)后,轉(zhuǎn)急診綜合病房治療后好轉(zhuǎn)出院,1例原有肝硬化病史,因感染并發(fā)多器官功能衰竭,建議行床邊連續(xù)性腎臟替代治療控制膿毒血癥,家屬因經(jīng)濟(jì)困難要求出院。

2 護(hù)理

2.1 采取血標(biāo)本,及時(shí)確診 本組8例患者以發(fā)熱、肢體皮膚及肌肉組織損害為早期臨床表現(xiàn)就診,急診分診護(hù)士根據(jù)患者入院典型體征,結(jié)合發(fā)病季節(jié),所屬地域等基本資料行病史采集后,評(píng)估患者符合創(chuàng)傷弧菌感染的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。本組8例患者后均于入院后半小時(shí)內(nèi)建立靜脈通路,以便及時(shí)用藥及其他支持治療。其中1例患者血壓較低,遂行鎖骨下深靜脈置管,快速輸注林格氏液、生理鹽水等液體以抗休克治療。據(jù)研究表明,應(yīng)用抗菌藥物后,血培養(yǎng)的陽(yáng)性率降低,而血皰液培養(yǎng)陽(yáng)性率仍很高,故主張盡早采用血皰液革蘭染色快速涂片有助早期診斷[5],因此護(hù)士先于抗菌藥物應(yīng)用前采集本組8例患者血皰組織液及血培養(yǎng)標(biāo)本,于無(wú)菌技術(shù)下抽取患者創(chuàng)面組織液行微生物培養(yǎng),同時(shí)抽取凝血系列、血常規(guī)、肝功能、血?dú)夥治?、血培養(yǎng)等標(biāo)本一同送檢。

2.2 患肢皮膚護(hù)理 本組5例患者呈輕度腫脹破潰,予大量生理鹽水沖洗后,用3%過(guò)氧化氫擦洗創(chuàng)面及周?chē)M織,周?chē)つw以碘伏棉球消毒,無(wú)菌器械切除壞死組織,創(chuàng)面局部外用磺胺米隆加氯霉素,暴露創(chuàng)面,保持創(chuàng)面引流。本組3例患者下肢損傷較重,呈筋膜室綜合征,肢端血供障礙,予急診行切開(kāi)減張術(shù),術(shù)中于皮膚腫脹、淤斑明顯、組織壞死的足背、小腿、腓腸肌等處切開(kāi)皮膚全層及皮下組織或筋膜及肌肉,予切口減壓、引流膿液。其中1例患者予負(fù)壓封閉引流術(shù)引流深部膿液。清創(chuàng)術(shù)后,密切觀察創(chuàng)面變化,對(duì)比每天患肢圍徑、創(chuàng)面皮膚溫度、滲出及肢端血運(yùn)變化情況,保持傷口引流通暢,注意局部紅腫、淤斑進(jìn)展情況。本組8例患者術(shù)后患肢予抬高角度約15°,定時(shí)更換傷口敷料。其中5例應(yīng)用遠(yuǎn)紅線烤燈間歇照射治療,以維持創(chuàng)面干燥,減少細(xì)菌及毒素的吸收。為確保照射效果及安全,護(hù)士隨時(shí)調(diào)節(jié)遠(yuǎn)紅外線烤燈距離,防止?fàn)C傷。本組3例患者行切開(kāi)減壓術(shù)后,由護(hù)士監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢端血氧飽和度情況,且密切注意周?chē)M織表面張力,以防局部缺血缺氧。

2.3 密切觀察病情 因創(chuàng)傷弧菌患者多伴體溫升高,護(hù)士需監(jiān)測(cè)患者體溫變化,應(yīng)用降溫措施,并預(yù)防凍傷發(fā)生。本組7例患者入院后應(yīng)用冰帽、冰塊、酒精擦浴等物理降溫措施,1例超高熱患者應(yīng)用冰毯降溫。經(jīng)積極降溫治療,本組7例患者均于治療后3~5 d降至正常體溫,1例患者多發(fā)感染,體溫呈反復(fù)高溫。本組5例患者入院時(shí),凝血功能異常,護(hù)士重點(diǎn)觀察其皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、淤斑及大小便性質(zhì)等消化系統(tǒng)癥狀,警惕出血傾向。經(jīng)積極觀察與治療,5例患者未見(jiàn)明顯出血癥狀。本組1例患者入院時(shí)意識(shí)模糊,伴腹水,護(hù)士重點(diǎn)觀察患者意識(shí)及出入量變化。每班交接班時(shí)觀察患者瞳孔大小及對(duì)稱(chēng)性,注意意識(shí)及精神狀態(tài)變化,測(cè)量腹圍并記錄,記錄24 h出入量。經(jīng)積極治療,患者于入院4 d后意識(shí)清楚,可有效對(duì)答。

2.4 預(yù)防并發(fā)癥 多臟器功能障礙綜合征是指休克或嚴(yán)重感染24 h后同時(shí)或序貫性出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上重要器官進(jìn)行性功能障礙[6]。創(chuàng)傷弧菌感染所致膿毒癥直接侵犯各臟器,短時(shí)間可引起休克、急性呼吸衰竭、血小板減少及彌漫性血管內(nèi)凝血[7]、急性肝腎功能衰竭等嚴(yán)重后果,導(dǎo)致多器官功能衰竭,從而危及生命。本組1例原有肝硬化病史,因感染并發(fā)多器官功能衰竭,入院后呈休克前兆,意識(shí)淡漠,病情發(fā)展迅速。入院后護(hù)理人員予特級(jí)護(hù)理,心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者生命體征,定時(shí)復(fù)查肝功能指標(biāo)、凝血功能變化。因患者出現(xiàn)低血壓癥狀,予晶體液及膠體液交替補(bǔ)液擴(kuò)充血容量,并聯(lián)合選用血管活性藥物以升壓治療。經(jīng)積極搶救與全面護(hù)理后患者血壓由67~88/35~54 mmHg 升至 110/65 mmHg, 且意識(shí)清楚,建議連續(xù)性腎臟替代治療控制膿毒血癥,控制炎癥反應(yīng),家屬因經(jīng)濟(jì)困難拒絕治療,要求出院。

2.5 保護(hù)性隔離與預(yù)防感染 創(chuàng)傷弧菌感染具有高致死、致殘率,且肝病或免疫功能低下者為該病易感人群,因此確診或疑似病例須安置于相對(duì)隔離的病房,以切斷病菌傳播途徑。本組8例患者治療期間安置于隔離搶救間,病室內(nèi)保持空氣干燥,定時(shí)紫外線空氣消毒,每天早晚于0.2%含氯消毒液拖地。本組8例患者均行早期清創(chuàng)術(shù),醫(yī)護(hù)人員接觸患者做好自身防護(hù),遵循無(wú)菌原則于患者定時(shí)換藥,避免二次感染,換藥后其創(chuàng)面組織物、引流液、廢棄敷料等醫(yī)用垃圾,裝入醫(yī)用黃色垃圾袋,密閉運(yùn)輸至焚燒爐處焚燒。患者床單被罩等用品均使用一次性用品,使用完畢集中銷(xiāo)毀。嚴(yán)格規(guī)范患者飲食,禁止進(jìn)食生冷海鮮等食物。本組除1例患者應(yīng)經(jīng)濟(jì)原因放棄外,其余7例患者經(jīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作治療和保護(hù)性隔離下,創(chuàng)面愈合良好,未發(fā)生二重感染。

2.6 出院指導(dǎo) 對(duì)創(chuàng)傷弧菌感染群體,護(hù)士針對(duì)疾病特點(diǎn)向本組病例患者及家屬實(shí)施健康宣教,強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生意識(shí),指導(dǎo)患者避免進(jìn)食生冷海鮮。重點(diǎn)指出長(zhǎng)期嗜酒、慢性肝病患者,減少海產(chǎn)品攝入。皮膚呈開(kāi)放性創(chuàng)口,不可直接接觸海水;處理海產(chǎn)品須佩戴手套,加強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)。對(duì)進(jìn)食生冷海鮮后出現(xiàn)皮膚損害或發(fā)熱患者,需高度警惕發(fā)生創(chuàng)傷弧菌感染可能,及早就診,爭(zhēng)取早期治療時(shí)機(jī)。護(hù)士根據(jù)患者患肢恢復(fù)情況指導(dǎo)康復(fù)鍛煉,防止肌肉萎縮。

[1]盧中秋,洪廣亮.創(chuàng)傷弧菌膿毒癥診治進(jìn)展[J].臨床外科雜志,2011,19(3):159-162.DOI:10.3969/j.issn.1005-6483.2011.03.008.

[2]邢麗萍.創(chuàng)傷弧菌生物學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2011,21(7):1833-1836.

[3]張 慧,葉 俏.原發(fā)性創(chuàng)傷弧菌膿毒血癥的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(23):3430-3431.DOI:10.3969/j.issn.1008-8849.2007.23.113.

[4]盧中秋,盧才教,洪廣亮,等.34例創(chuàng)傷弧菌膿毒癥患者的流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床診治[J].中華醫(yī)學(xué)急診雜志,2009,18(7):732-736.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2009.07.017.

[5]張麗萍,張春梅,應(yīng)斌宇.下肢感染創(chuàng)傷弧菌所致膿毒血癥的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(10):765-767.

[6]葉靜芬.失代償期肝硬化患者創(chuàng)傷弧菌敗血癥的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9(4):320-322.DOI:10.3969/j.issn.1671-9875.2010.04.024.

[7]王笑笑.1例創(chuàng)傷弧菌感染致多臟器功能衰竭患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(2B):47-48.

[本文編輯:周春蘭 謝文鴻]

R472.2

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.08.033

2016-11-18

鄧慧倍(1987-),女,浙江溫州人,本科學(xué)歷,護(hù)師。

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