鄭慧萍 徐 敏 張 喆 馮海波 吳 松 傅元豪 宮一辰

(北京大學(xué)第三醫(yī)院心外科，北京 100083)

·臨床研究·

體外膜肺氧合在重癥爆發(fā)性心肌炎患者中的應(yīng)用

鄭慧萍 徐 敏*張 喆 馮海波 吳 松 傅元豪 宮一辰

(北京大學(xué)第三醫(yī)院心外科，北京 100083)

目的 探討體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)在重癥爆發(fā)性心肌炎(fulminant myocarditis，F(xiàn)M)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2014年2月～2015年7月使用ECMO支持治療的FM 6例的臨床資料。男3例，女3例，年齡(35.7±9.3)歲。均采用股動(dòng)靜脈插管置入靜脈-動(dòng)脈ECMO (veno-arterial ECMO, V-A ECMO)的方式。結(jié)果 ECMO輔助(213.0±83.8)h。5例成功脫離ECMO，其中4例生存出院，1例雖脫離ECMO，但死于多臟器功能衰竭；1例死于嚴(yán)重膿毒癥。4例出院患者隨訪6、18、20、5個(gè)月，均存活，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)分別為65%、66%、55%、71%。 結(jié)論 ECMO可應(yīng)用于因重癥爆發(fā)性心肌炎引起難治心源性休克和致命性心律失常患者。

體外膜肺氧合； 重癥爆發(fā)性心肌炎

重癥爆發(fā)性心肌炎(fulminant myocarditis，F(xiàn)M)雖然發(fā)生率低，僅占急性病毒性心肌炎的4.6%，但病情進(jìn)展迅速，常在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心源性休克和(或)心力衰竭，病死率高達(dá)50%～75%[1，2]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是一種有效的心肺支持手段，可為FM患者提供足夠的氧供和有效的循環(huán)支持，心肺得到充分休息，為心肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間[3，4]。2014年2月～2015年7月,對(duì)6例常規(guī)藥物治療不能有效逆轉(zhuǎn)循環(huán)惡化的FM，我們應(yīng)用ECMO作為首選的機(jī)械輔助治療手段治療，現(xiàn)將ECMO支持下治療FM的結(jié)果和應(yīng)用ECMO的初步經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男3例，女3例，年齡20～49歲，(35.7±9.3)歲。

例1，女，35歲，以低熱、背痛、乏力3天，呼吸困難2天入院。查體：體溫(T)36.7 ℃，呼吸(R)23次/min，血壓(BP)98/70 mm Hg，右下肺可聞及散在濕性啰音，心率113次/min，心音低鈍，可聞及奔馬律。心電圖示廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVF、AVL及V1～V6)，心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白I(TnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)明顯升高[TnI 9.0 μg/L(正常值0.01～0.02 μg/L)，CK-MB 97 U/L(正常值≤24 U/L)]，超聲心動(dòng)圖提示左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫減低，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)下降(40%)，出現(xiàn)心衰癥狀，診斷FM，給予大劑量激素、丙種球蛋白、抗病毒、營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞及抗心衰治療。入院后反復(fù)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，心房纖顫，室性心動(dòng)過(guò)速，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，內(nèi)科抗心律失常藥物如胺碘酮、利多卡因、艾司洛爾等控制不佳，應(yīng)用大劑量血管活性藥物[多巴胺5.0 μg/(kg·min)，去甲腎上腺素0.3 μg/(kg·min)]，血壓不易維持在90/60 mm Hg以上，復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示左、右室壁運(yùn)動(dòng)彌漫減低，運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，室壁回聲增強(qiáng)，LVEF 30%，入院15小時(shí)出現(xiàn)逸搏心律，植入心內(nèi)臨時(shí)起搏器，可見(jiàn)起搏信號(hào)，無(wú)心室除極波(考慮心肌細(xì)胞水腫嚴(yán)重?zé)o法除極)，心臟無(wú)機(jī)械活動(dòng)，在持續(xù)胸外按壓下行ECMO植入術(shù)。

例2，女，49歲，主因“背痛伴頭暈3天”入院。查體：T 37.8 ℃，P 90次/min，R 18次/min，BP 95/60 mm Hg，心、肺、腹查體未見(jiàn)異常。血TnI 4.2 μg/L，CK-MB 108 U/L。心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1～V3及V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)ST抬高。超聲心動(dòng)圖提示室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常(左室下壁基底段-中段)，右室壁運(yùn)動(dòng)減低，右房略大(右房面積15 cm2)，右室略大(前后徑22 mm)，二尖瓣輕度反流，三尖瓣輕度反流，LVEF 30%。冠狀動(dòng)脈造影提示：左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)及右冠狀動(dòng)脈(RCA)均大致正常。入院后13小時(shí)先后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心室顫動(dòng)和室性自主心律，給予胺碘酮、利多卡因、多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物持續(xù)靜脈泵入，持續(xù)為室性自主心律，血壓仍難以維持，F(xiàn)M診斷明確，在大劑量激素、丙種球蛋白、抗病毒、營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞、補(bǔ)液、升壓、鎮(zhèn)靜治療及臨時(shí)起搏治療同時(shí)行ECMO植入術(shù)。

例3，男，20歲，主因“胸悶，心慌7天”入院。入院前2周有“上呼吸道感染”病史?？确奂t色泡沫痰。查體：T 37.7 ℃，R 28次/min，BP 86/52 mm Hg，雙中下肺可聞及多量濕性啰音，心率120次/min，心音低鈍，可聞及奔馬律。氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)泵入大劑量血管活性藥物[多巴胺10.0 μg/(kg·min)，多巴酚丁胺10 μg/(kg·min)，去甲腎上腺素0.5 μg/(kg·min)，腎上腺素0.3 μg/(kg·min)]，血壓持續(xù)低于90/60 mm Hg。血TnI 1.8 μg/L，CK-MB 49 U/L。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。超聲心動(dòng)圖提示左室壁彌漫性運(yùn)動(dòng)減低，二尖瓣中度反流，三尖瓣輕度反流，LVEF 18%。入院診斷：FM，低心排血量綜合征。緊急安置ECMO。

例4，男，35歲，主因“心前區(qū)不適1天”入院。入院前2周有“上呼吸道感染”病史。查體：T 36.5 ℃，R 23次/min，BP 124/62 mm Hg。血TnI 8 μg/L，CK-MB 79 U/L。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1～V3及V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST抬高。超聲心動(dòng)圖示左室壁彌漫性運(yùn)動(dòng)減低，二尖瓣中度反流，LVEF 20%。冠狀動(dòng)脈造影示LM、LAD、LCX及RCA均大致正常。入院后頻繁發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速，給予胺碘酮、利多卡因等藥物抗心律失常及多次電復(fù)律，多次出現(xiàn)低血壓，間段給予多巴胺、腎上腺素靜脈沖入，診斷FM，在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上行ECMO輔助治療。

例5，女，38歲，主因“呼吸困難1天”入院。查體：端坐呼吸，T 38.8 ℃，P 112次/min，R 32次/min，BP 95/58 mm Hg，脈搏氧飽和度88%，雙下肺可聞及較多干濕啰音。入院前1個(gè)月有“上呼吸道感染”病史，外院給予“頭孢類(lèi)抗生素”治療。血TnI 6 μg/L，CK-MB 47 U/L。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST抬高。初步診斷重癥肺炎。給予氣管插管、抗感染治療。入院后頻繁發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速，給予胺碘酮、利多卡因等藥物抗心律失常及多次電復(fù)律，考慮FM，行ECMO輔助治療。

例6，男，37歲，主因“間斷胸痛、胸悶18小時(shí)”入院。查體：T 36.5 ℃，R 26次/min，BP 96/62 mm Hg，心、肺、腹查體未見(jiàn)異常。血TnI 7.8 μg/L，CK-MB 49 U/L。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。超聲心動(dòng)圖示左室壁彌漫性運(yùn)動(dòng)減低，二尖瓣輕度反流，LVEF 22%。冠狀動(dòng)脈造影示LM、LAD、LCX及RCA均大致正常。入院后出現(xiàn)意識(shí)淡漠，竇性心動(dòng)過(guò)速，血壓低至70/30 mm Hg，存在早期心源性休克，TnI、CK-MB進(jìn)行性升高，心電圖QRS波迅速增寬，考慮心肌水腫、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯進(jìn)行性加重，診斷FM，低心排血量綜合征。緊急安置ECMO。

6例ECMO治療前一般資料及主要化驗(yàn)見(jiàn)表1、2。

表1 ECMO治療前一般資料

LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)

表2 ECMO治療前血液化驗(yàn)結(jié)果

WBC：白細(xì)胞，正常值(3.5～9.5)×109/L；BUN：血尿素氮，正常值2.5～5.5 mmol/L；Cr：肌酐，正常值53～130 mmol/L；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，正常值5～40 U/L；AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，正常值8～40 U/L；T-Bil：總膽紅素，正常值3.4～23.3 μmol/L；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽前體，正常值0～125 ng/L；TnI：肌鈣蛋白I，正常值0.01～0.02 μg/L；CK-MB：肌酸激酶同工酶，正常值≤24 U/L

FM的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，2，5]：(1)30天內(nèi)呼吸道感染或胃腸道感染的證據(jù)。(2)心電圖改變：①竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯；②多源的成對(duì)室性早搏，自主性房性和交界性心動(dòng)過(guò)速，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)；③兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移大于0.05 mV，或ST段異常抬高，或出現(xiàn)異常Q波。(3)病程中血清肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T、CK-MB明顯升高。(4)感染證據(jù)，如體溫>38 ℃，白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白水平升高。(5)冠脈CT成像或冠脈造影排除冠脈病變。(6)心源性休克。(7)嚴(yán)重血流動(dòng)力動(dòng)力學(xué)異常需要大劑量升壓藥或機(jī)械輔助裝置。參考以上7個(gè)方面綜合考慮。

ECMO應(yīng)用指征：①藥物、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)不能控制的心源性休克；②心臟驟停；③低心排血量綜合征；④?chē)?yán)重心律失常。

低心排血量綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①收縮壓下降超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)血壓20%，持續(xù)2小時(shí)或以上；②尿量<0.5 ml/(kg·h)，持續(xù)2小時(shí)或以上；③中心靜脈壓>13 mm Hg，持續(xù)2小時(shí)或以上；④中心體溫與體表體溫之差>5 ℃，持續(xù)2小時(shí)或以上，導(dǎo)致四肢發(fā)涼；⑤心臟指數(shù)(CI)<2.5 L/(m2·min)。發(fā)生上述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上事件時(shí)診斷為低心排血量綜合征。

1.2 方法

1.2.1 ECMO安置 均在床旁經(jīng)皮穿刺經(jīng)股動(dòng)靜脈插管行靜脈-動(dòng)脈ECMO(veno-arterial ECMO，V-A ECMO)。V-A ECMO裝置包括一個(gè)離心泵，一個(gè)中空纖維膜式氧合器和一套肝素涂層管道(德國(guó)Jostra Medizintechnik AG公司，Maquet，BE-PLS 2050)。ECMO放置技術(shù)：切開(kāi)右腹股溝部，暴露股靜脈和股動(dòng)脈，使用5-0 Prolene線(xiàn)預(yù)置荷包縫線(xiàn)，使用直視穿刺技術(shù)，行肝素涂層動(dòng)靜脈管道皮下置入，充分止血后逐層縫合。股動(dòng)脈和股靜脈插管根據(jù)患者體重和術(shù)中全流量要求進(jìn)行選擇，股動(dòng)脈采用15Fr、長(zhǎng)度18 cm插管(美國(guó)Medtronic公司，CB96570)，股靜脈采用17～19Fr、長(zhǎng)度50 cm插管(美國(guó)Medtronic公司，CB96670)。股動(dòng)脈插管深度為插管側(cè)孔后5～8 cm，股靜脈插管深度為插管側(cè)孔后30～40 cm。ECMO管道預(yù)充液采用生理鹽水1000 ml，重力排氣后再使用離心泵排氣，然后將管道和置管進(jìn)行連接。

1.2.2 ECMO管理 參照體外膜肺氧合循環(huán)支持專(zhuān)家共識(shí)[7]。

1.2.2.1 ECMO轉(zhuǎn)速和流量 動(dòng)、靜脈插管與動(dòng)、靜脈管道連接完成后，臺(tái)上、臺(tái)下分別檢查核對(duì)管道，確保無(wú)誤后，先打開(kāi)靜脈管道鉗，啟動(dòng)ECMO泵至轉(zhuǎn)數(shù)在1500 r/min以上，再打開(kāi)動(dòng)脈管道鉗(以防止血液逆流)，ECMO開(kāi)始運(yùn)轉(zhuǎn)。ECMO早期流量2.5～3.0 L/min，氧流量按通氣血流比值0.8～1.0調(diào)整，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果適當(dāng)微調(diào)，償還氧債后，流量調(diào)整為1.8～2.3 L/(min·m2)。

1.2.2.2 血流動(dòng)力學(xué)管理 ECMO期間血壓可偏低，特別是在ECMO初期，成人平均動(dòng)脈壓維持在60～80 mm Hg，中心靜脈壓6～10 mm Hg，混合靜脈血氧飽和度>60%，脈搏氧飽和度>95%。乳酸<2 mmol/L或呈下降趨勢(shì)提示組織灌注良好。每日復(fù)查超聲心動(dòng)圖結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)判斷心功能及液體負(fù)荷情況。機(jī)體液體負(fù)荷過(guò)高可用利尿劑增加尿量，也可用腎替代治療加速液體排出。對(duì)于嚴(yán)重左心功能不全，經(jīng)左房放置引流管，可有效降低左室前負(fù)荷，使左室得到充分休息。

1.2.2.3 藥物調(diào)整 保留少量正性肌力藥物(如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng))以避免心源性肺水腫。

1.2.2.4 抗凝管理 ECMO需全身肝素化，在股動(dòng)靜脈插管前給予50 U/kg肝素，ECMO安置術(shù)后，魚(yú)精蛋白常規(guī)全量中和肝素。視有無(wú)活動(dòng)性出血決定ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)期間抗凝程度：有出血傾向者24小時(shí)內(nèi)可不給肝素，無(wú)活動(dòng)性出血者肝素持續(xù)靜脈泵入，維持活化凝血時(shí)間(activated coagulation time，ACT)150～200 s。進(jìn)入脫機(jī)狀態(tài)時(shí)，隨ECMO流速降低，適當(dāng)增加肝素用量。

1.2.2.5 呼吸管理 保證呼吸通暢，避免肺泡萎陷，減少肺泡滲出，避免氧中毒。持續(xù)機(jī)械通氣采用同步間歇指令通氣模式，呼吸機(jī)參數(shù)在ECMO輔助后進(jìn)行調(diào)整，降低呼吸頻率(6～10次/min)，將吸入氧濃度調(diào)整在30%～60%，呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)5～10 cm H2O，維持一定程度肺膨脹。

1.2.3 ECMO并發(fā)癥的預(yù)防和處理

1.2.3.1 出血 出血應(yīng)積極止血。滲血可通過(guò)檢查各項(xiàng)凝血指標(biāo)[ACT、APTT、血栓彈力圖(TEG)、凝血因子等]發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，根據(jù)結(jié)果補(bǔ)充相應(yīng)的凝血物質(zhì)，適當(dāng)應(yīng)用止血藥物可明顯減輕滲血。ECMO轉(zhuǎn)流中維持血球壓積(hematocrit，HCT)在30%～33%，血紅蛋白(hemoglobin，HGB)>100 g/L，血小板需維持在(50～70)×109/L以上，低于此水平應(yīng)補(bǔ)充新鮮的血小板。

1.2.3.2 血液破壞 一般情況下ECMO期間溶血較輕，如果溶血嚴(yán)重，出現(xiàn)血紅蛋白尿，應(yīng)適當(dāng)堿化尿液，促進(jìn)游離血紅蛋白的排除，保護(hù)腎功能，嚴(yán)重者應(yīng)更換ECMO系統(tǒng)。

1.2.3.3 肢體并發(fā)癥 對(duì)于股動(dòng)脈插管患者，插管部位遠(yuǎn)端肢體缺血是常見(jiàn)的并發(fā)癥。為了避免發(fā)生，可采用以下方法：①比較觀察雙側(cè)肢體情況，如溫度、顏色、周徑等；②用適當(dāng)?shù)墓嘧⒐芙⑦h(yuǎn)端灌注；③從肢體遠(yuǎn)端的灌注管泵入肝素，減少血栓發(fā)生。

1.2.3.4 預(yù)防感染 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止血行性感染。常規(guī)給廣譜抗生素預(yù)防感染，每日復(fù)查血常規(guī)、胸片及痰培養(yǎng)，必要時(shí)留取其他體液培養(yǎng)，并根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗感染方案。

1.2.4 ECMO撤除指征 根據(jù)動(dòng)脈血?dú)狻⒒旌响o脈血氧、胸片、超聲心動(dòng)等檢查及臨床評(píng)估情況決定ECMO撤離時(shí)機(jī)。撤機(jī)策略：逐步減低ECMO流量，當(dāng)流量降至1.0 L/min，不用或僅用小劑量血管活性藥物能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓>60 mm Hg，LVEF>35%，肺毛細(xì)血管楔壓10～15 mm Hg，混合靜脈血氧飽和度>70%，可考慮撤離ECMO。

1.3 觀察和隨訪指標(biāo)

1.3.1 住院期間 院內(nèi)死亡，ECMO使用時(shí)間，留置氣管插管時(shí)間，ECMO并發(fā)癥(出血、溶血、血栓栓塞、下肢缺血、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、急性腎損傷及感染等)。

出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位、腹膜后或胃腸道等部位出血且需要額外輸血。

血栓栓塞：血液循環(huán)中任何一處心腔、動(dòng)脈或靜脈血栓形成和栓塞。

下肢缺血：麻木，酸脹，疼痛，肢體皮溫低，脈搏減退或消失，肢端發(fā)黑，潰爛等。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦出血，腦栓塞，癲癇及其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的診斷根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)發(fā)布的《KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》[8]，符合下列情形之一者即可定義為AKI：①在48 h內(nèi)血清肌酐(SCr)上升≥26.5 mmol/L；②已知或假定腎功能損害發(fā)生在7 d之內(nèi)，SCr上升至≥基礎(chǔ)值的1.5倍；③尿量<0.5 ml/(kg·h)，持續(xù)6 h。

1.3.2 隨訪 出院病人采取門(mén)診隨訪方式，第1年每3個(gè)月隨訪一次，以后每半年隨訪一次，復(fù)查超聲心動(dòng)圖。隨訪截止日期2015年8月。

2 結(jié)果

6例ECMO輔助時(shí)間(213.0±83.8)h。5例順利撤除ECMO，其中4例撤除ECMO后心功能恢復(fù)正常，LVEF 57%、66%、55%、71%。輸入紅細(xì)胞(29.2±12.9)U，新鮮冰凍血漿(20.2±14.8)U，血小板(10.0±6.6)U。ECMO同時(shí)置入IABP 1例(例5)。具體見(jiàn)表3。

表3 ECMO輔助期間各項(xiàng)指標(biāo)

PRBC:紅細(xì)胞懸液(packed red blood cell)；PLT:血小板(blood platelet)；FFP:新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma);MODS:多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome)

4例搶救成功：例1入院后心電圖顯示心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯進(jìn)行性加重，出現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，給予胺碘酮、利多卡因等藥物抗心律失常及多次電復(fù)律無(wú)效，出現(xiàn)意識(shí)喪失，心源性休克，床旁持續(xù)胸外按壓過(guò)程中，股動(dòng)靜脈切開(kāi)直視下置入ECMO，其后血流動(dòng)力學(xué)逐漸趨于穩(wěn)定，ECMO術(shù)后第2天恢復(fù)自主意識(shí)，第3天恢復(fù)自主循環(huán)，ECMO運(yùn)行164 h后撤除。例2入院后多次心室顫動(dòng)，房室傳導(dǎo)阻滯，床旁置入ECMO后心律失常明顯減少，ECMO運(yùn)行192 h后撤除；例4入院后頻繁發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速，給予胺碘酮、利多卡因等藥物抗心律失常及多次電復(fù)律控制不良，置入ECMO后心律失常明顯減少，ECMO運(yùn)行177 h后成功撤除；例6入院即表現(xiàn)為心源性休克,多巴胺12 μg/(kg·min)，腎上腺素0.2 μg/(kg·min)，去甲腎上腺素0.2 μg/(kg·min)，血壓持續(xù)低于90/60 mm Hg，置入ECMO后血壓上升，正性肌力藥物逐漸減停，ECMO運(yùn)行117 h后撤除。

2例死亡：例5在成功撤除ECMO后37天死于膿毒血癥；例3在ECMO輔助情況下，血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，多巴胺減至6 μg/(kg·min)，ECMO輔助173 h后撤除，但因持續(xù)低心排血量綜合征，在撤除ECMO 1周后再次置入，后因多器官功能衰竭，家屬放棄治療死亡。

ECMO主要并發(fā)癥：出血4例(例2、3、4、5)，其中例2消化系統(tǒng)、手術(shù)傷口多處出血；急性腎損傷4例(例1、3、5、6)，其中2例(例3、6)需要床邊連續(xù)血液濾過(guò)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，例1、例6存活出院，腎功能均恢復(fù)；ECMO插管部位感染1例(例5)，撤除ECMO后給予清創(chuàng)縫合，持續(xù)血源性感染，死于膿毒血癥；ECMO置入側(cè)肢體靜脈血栓2例(例3、5)，動(dòng)脈血栓1例(例4)，均手術(shù)切開(kāi)取栓。

4例出院患者門(mén)診隨訪6、18、20、5個(gè)月，均恢復(fù)正常的工作生活，LVEF分別為65%、66%、55%、71%。

3 討論

FM診斷早期及時(shí)給予有效的維持血流動(dòng)力學(xué)手段(如機(jī)械循環(huán)輔助)，心功能有完全恢復(fù)的可能[5,6,8,9]。ECMO適用于心肺功能在短期內(nèi)有恢復(fù)可能的患者，其原理是將血液從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)膜式氧合器(膜肺)氧合后再經(jīng)泵將血液注入體內(nèi)，可以暫時(shí)代替心臟的泵功能和肺的氧合功能，保證機(jī)體有充分的循環(huán)灌注與氧供，從而使心肺獲得休息而得到功能恢復(fù)，為心源性休克患者短期內(nèi)提供心肺功能支持。本組6例FM采取ECMO輔助循環(huán)，4例存活出院，并且心功能完全恢復(fù)，取得較好的效果。

本組6例因?yàn)榇嬖谛脑葱孕菘撕蛧?yán)重心律失常，均在床旁安置V-A ECMO。V-A ECMO可以減輕心臟的前負(fù)荷，但同時(shí)增加心臟的后負(fù)荷，導(dǎo)致室壁張力增加，從而使冠脈灌注降低，增加了心肌氧耗[10，11]。IABP正好可以彌補(bǔ)這方面的不足。IABP的工作原理是通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)球囊與心動(dòng)周期同步地充放氣，提高心肌氧供，減少心肌氧耗，即舒張期球囊充氣，增加冠脈灌注，進(jìn)而增加心肌氧的供應(yīng)，收縮期球囊放氣，減少了心臟的后負(fù)荷，心臟做功減少，從而減少心肌對(duì)氧的需求，增加冠脈灌注[12，13]。但是目前關(guān)于FM合并心源性休克病人IABP和ECMO聯(lián)用的效果研究較少。本組僅有1例死亡患者(例5)應(yīng)用IABP，IABP在ECMO患者中的應(yīng)用效果還需要進(jìn)一步數(shù)據(jù)證實(shí)。

FM患者一旦出現(xiàn)循環(huán)衰竭，很快就可進(jìn)展合并肺、肝、腎功能衰竭，即使應(yīng)用ECMO挽救了心肺功能，這些并發(fā)癥仍極有可能導(dǎo)致最終治療失敗，患者死亡或殘留嚴(yán)重后遺癥。因此掌握適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)及時(shí)開(kāi)始ECMO輔助是提高治療成功率的關(guān)鍵[2]。目前ECMO置入的最佳時(shí)機(jī)和最佳輔助時(shí)間還沒(méi)有定論，國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有針對(duì)ECMO的應(yīng)用指南。本組6例從入院到ECMO置入的時(shí)間間隔為(19.5±16.7)h，ECMO輔助時(shí)間(213.0±83.8)h。根據(jù)我們應(yīng)用ECMO的經(jīng)驗(yàn)，ECMO應(yīng)用時(shí)間限定在7～10天合適。

ECMO的并發(fā)癥中出血和栓塞最常見(jiàn)，以腦出血和缺血最為嚴(yán)重[14，15]。本組6例中4例發(fā)生出血和栓塞，但沒(méi)有嚴(yán)重的顱內(nèi)出血和栓塞。出血是機(jī)械輔助循環(huán)早期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，ECMO采用全身肝素化，出血不可避免，嚴(yán)重出血將危及患者生命。出血與手術(shù)或插管部位止血不徹底，全身肝素抗凝，體內(nèi)凝血物質(zhì)持續(xù)激活及消耗，血小板減少和功能降低以及插管或吸痰時(shí)損傷等因素有關(guān)[16，17]。ECMO應(yīng)用期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血部位及出血量，及時(shí)處理：插管及手術(shù)切口部位小面積滲血，采取局部壓迫，調(diào)整肝素用量或間斷停止肝素輸注，降低ACT，促進(jìn)凝血，維持血小板計(jì)數(shù)，補(bǔ)充新鮮血小板、血漿和新鮮血，必要時(shí)輸注凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等；胃腸道出血用冷生理鹽水洗胃和用抗酸劑等。

本組2例ECMO置入側(cè)肢體產(chǎn)生靜脈血栓，1例動(dòng)脈血栓，最終手術(shù)切開(kāi)取栓。ECMO應(yīng)用過(guò)程中，由于長(zhǎng)時(shí)間輔助循環(huán)，導(dǎo)致大量血液成分破壞，或抗凝不充分，均可導(dǎo)致大量血栓形成，造成栓塞；同時(shí)，ECMO期間機(jī)體凝血功能發(fā)生很大變化，盡管ECMO期間有足夠的ACT，循環(huán)管道中光鏡檢查仍可發(fā)現(xiàn)栓子，腎、肺、腦、冠狀動(dòng)脈內(nèi)均可能有血栓。故ECMO應(yīng)用過(guò)程中，栓塞并發(fā)癥亦很常見(jiàn)。

以往的研究顯示，ECMO患者AKI的發(fā)生率>70%[18，19]。本組4例發(fā)生AKI，其中2例需要連續(xù)血液濾過(guò)治療，4例腎功能均恢復(fù)正常。Meyer等[20]認(rèn)為ECMO應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的AKI大部分是可逆的，93%的患者不需要連續(xù)血液濾過(guò)治療。ECMO期間腎功能不全的原因目前尚不明了，可能與ECMO之前的低灌注、非搏動(dòng)灌注、低血壓、兒茶酚胺分泌增加、輸入過(guò)多庫(kù)血、溶血及全身炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)。對(duì)于發(fā)生腎功能不全者，在積極進(jìn)行腎替代治療的同時(shí)，應(yīng)快速查找病因并處理。對(duì)于接受ECMO輔助者，如果液體負(fù)荷過(guò)重、對(duì)利尿治療反應(yīng)差，及早進(jìn)行腎臟替代治療對(duì)改善預(yù)后有益。同時(shí)，ECMO輔助期間應(yīng)盡可能減小正性肌力藥物的劑量，以降低心肌氧耗并改善腎臟灌注。

隨著ECMO設(shè)備的改進(jìn)及ECMO管理技術(shù)的提高，ECMO應(yīng)用期間的并發(fā)癥可明顯降低。由有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家置入ECMO插管，充分的手術(shù)準(zhǔn)備和細(xì)致的圍手術(shù)期管理可以使ECMO輔助治療獲得滿(mǎn)意治療效果，可以最大程度減少并發(fā)癥。FM出院后患者的生存率和生活質(zhì)量比較樂(lè)觀[21，22]。本組4例出院患者隨訪5～20個(gè)月，超聲心動(dòng)提示LVEF 55%～71%，均恢復(fù)正常生活。

綜上，ECMO可應(yīng)用于因FM引起的難治性心源性休克和致命性心律失?；颊摺?/p>

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(修回日期：2016-11-23)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Extracorporeal Membranous Oxygenation for Fulminant Myocarditis

ZhengHuiping,XuMin,ZhangZhe,etal.

DepartmentofCardiacSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

XuMin,E-mail:xxugr@sohu.com

Objective To evaluate effects and functional outcomes of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for the treatment of fulminant myocarditis. Methods From February 2014 to July 2015, 6 patients (3 male and 3 female; mean age: 35.7±9.3 years old) with fulminant myocarditis were treated with femoral veno-arterial ECMO for refractory cardiogenic shock and life-threatening arrhythmia. Results The mean duration of ECMO was 213.0±83.8 hours. Five patients were successfully weaned from ECMO,include one patient died due to multi-organ failure. The other patient died due to severe sepsis. Four patients were discharged from the hospital, and survival at follow-up for 6, 18, 20, and 5 months, respectively. The left ventricular ejection fractions (LVEF) were 65%, 66%, 55%, and 71%, respectively. Conclusion We recommend ECMO in patients with fulminant myocarditis and refractory cardiogenic shock and life-threatening arrhythmia to facilitate myocardial recovery.

Extracorporeal membrane oxygenation; Fulminant myocarditis

，E-mail:xxugr@sohu.com

A

1009-6604(2017)02-0141-07

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.011

2016-05-18)