段麗麗

【摘 要】 績效考評體系是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)有效管理的常態(tài)化措施，醫(yī)院財(cái)政項(xiàng)目績效考評體系更是財(cái)政資金運(yùn)作的管理工具，建立合理的財(cái)政項(xiàng)目績效考評體系框架勢在必行。文章針對財(cái)政項(xiàng)目績效考評管理中存在的問題提出相應(yīng)建議，以期為醫(yī)院財(cái)政績效考評工作提供幫助。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 財(cái)政項(xiàng)目； 績效考評

【中圖分類號】 F812.45 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）03-0011-04

公立醫(yī)院作為非營利性機(jī)構(gòu)，其發(fā)展的大額開支主要依托財(cái)政撥款來支持。財(cái)政項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)是醫(yī)院經(jīng)費(fèi)中的重要組成部分。資金的申請應(yīng)該符合醫(yī)院的整體規(guī)劃，包括硬件設(shè)備的升級、科教研領(lǐng)域的延伸，是醫(yī)院完成發(fā)展規(guī)劃的重要基石。

目前，財(cái)政對醫(yī)院投入的項(xiàng)目資金比例逐年加大，資金結(jié)構(gòu)在不斷變化，對項(xiàng)目資金使用所獲取的效果提出更深層次的要求。財(cái)政部2003年發(fā)布了《中央級行政經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目支出績效考評管理辦法（試行）》，用以規(guī)范和加強(qiáng)中央級行政經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目支出管理。2009年，財(cái)政部出臺了《財(cái)政支出績效評價管理暫行辦法》，標(biāo)志著我國財(cái)政支出績效評價工作已逐步步入規(guī)范化、制度化的軌道[ 1 ]。然而，針對醫(yī)院所執(zhí)行的績效評價管理辦法卻沒有明確的文件及標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)指標(biāo)。在醫(yī)院實(shí)施財(cái)政項(xiàng)目績效考評體系過程中，仍然存在著不同的問題有待改進(jìn)。

一、醫(yī)院財(cái)政項(xiàng)目實(shí)施績效考評的基本原則

財(cái)政項(xiàng)目績效評價的出發(fā)點(diǎn)是考察項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益及資金利用率。經(jīng)濟(jì)效益就是投入最低的成本，換取最大的預(yù)期收益；資金利用率就是投入最小，產(chǎn)出最大。醫(yī)院財(cái)政項(xiàng)目資金的管理應(yīng)建立在科學(xué)、系統(tǒng)的績效評價體系之上，對專項(xiàng)資金的經(jīng)濟(jì)效益及資金使用率以客觀、科學(xué)的指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行評價。

（一）相關(guān)性與可比性原則

醫(yī)院財(cái)政項(xiàng)目可按用途不同分為基建項(xiàng)目、購置項(xiàng)目、科研項(xiàng)目等，每類項(xiàng)目的資金用途各異?；?xiàng)目資金主要用于醫(yī)院的擴(kuò)建、建筑修繕等；購置項(xiàng)目資金主要用于購置專用設(shè)備或儀器及維修更新，其經(jīng)濟(jì)效果體現(xiàn)在醫(yī)院硬件的改善方面；科研項(xiàng)目資金主要用于項(xiàng)目研究，從科教研的成果中體現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益。用途不同，產(chǎn)生的效果就不同，如何考量，需要通過具體的績效評價體系指標(biāo)對相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行量化。相同用途、性質(zhì)的項(xiàng)目可以化零為整，制定相同指標(biāo)，對比同期進(jìn)行考評，不同性質(zhì)的項(xiàng)目則要制定不同的衡量指標(biāo)。

（二）定量與定性相結(jié)合原則

項(xiàng)目資金績效評價中，要把考核指標(biāo)盡量量化。對于醫(yī)院項(xiàng)目資金的支出，經(jīng)濟(jì)效益是可以量化考評的，比如購置醫(yī)療專用設(shè)備的投入情況，可以確定具體數(shù)值。但有些則不能定量考評，比如科教研的研究成果帶來的社會效益。因此，績效評價應(yīng)定量與定性相結(jié)合，盡量用數(shù)據(jù)作為支持準(zhǔn)確地評價相關(guān)項(xiàng)目指標(biāo)。

（三）評價實(shí)施與合理性原則

績效考評體系要建立在可實(shí)施的基礎(chǔ)上，有針對性地對項(xiàng)目設(shè)定評價指標(biāo)。數(shù)據(jù)要采集準(zhǔn)確，量化出項(xiàng)目帶來的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益；評價方法要科學(xué)且合理，同時要易于醫(yī)院的相關(guān)科室理解；考評體系要依據(jù)理論要求和制度規(guī)范，制定統(tǒng)一的指標(biāo)核定標(biāo)準(zhǔn)，客觀、公正地進(jìn)行評價，在實(shí)際評價中具有可操作性。

二、醫(yī)院財(cái)政項(xiàng)目績效考評指標(biāo)體系框架

醫(yī)院財(cái)政項(xiàng)目績效考評指標(biāo)要根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況設(shè)定，一經(jīng)確定，年度內(nèi)不能隨意變更。每個科室設(shè)定的指標(biāo)根據(jù)項(xiàng)目的性質(zhì)不同，按照科室具體情況選擇指標(biāo)值測算，績效考評要遵循實(shí)質(zhì)重于形式原則，科學(xué)、合理化。醫(yī)院項(xiàng)目績效考評分為事前、事中和事后考評。事前考評要從項(xiàng)目立項(xiàng)開始即設(shè)定指標(biāo)進(jìn)行考評；事中考評是在項(xiàng)目的實(shí)施過程即產(chǎn)出階段進(jìn)行考評；項(xiàng)目驗(yàn)收完工后到反饋時期，進(jìn)入效果指標(biāo)階段。

（一）項(xiàng)目立項(xiàng)階段

項(xiàng)目資金到位率=項(xiàng)目實(shí)際到位資金÷項(xiàng)目預(yù)算申請資金額×100%

該代表性指標(biāo)反映財(cái)政資金按預(yù)算指標(biāo)撥付情況。

（二）項(xiàng)目實(shí)施階段

1.產(chǎn)出數(shù)量指標(biāo)

項(xiàng)目資金使用率=項(xiàng)目實(shí)際使用金額÷項(xiàng)目實(shí)撥金額×100%

該代表性指標(biāo)反映專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的實(shí)際支出情況。

2.產(chǎn)出質(zhì)量指標(biāo)

代表性指標(biāo)是合同實(shí)施的合理性。其為定性指標(biāo)，看產(chǎn)品是否按既定的標(biāo)準(zhǔn)來完成。

3.產(chǎn)出進(jìn)度指標(biāo)

項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行率=項(xiàng)目資金支出額÷項(xiàng)目預(yù)算批復(fù)金額×100%

該代表性指標(biāo)反映預(yù)算執(zhí)行情況及項(xiàng)目支出進(jìn)度，通過實(shí)際與預(yù)算對比考核預(yù)算編制的準(zhǔn)確性，即項(xiàng)目資金的預(yù)期實(shí)現(xiàn)目標(biāo)情況。該項(xiàng)指標(biāo)可分為單一和綜合指標(biāo)。單一指標(biāo)根據(jù)指標(biāo)情況比例進(jìn)行評價，但個別項(xiàng)目難以用單一指標(biāo)詮釋，要綜合考慮，根據(jù)每個項(xiàng)目占整體項(xiàng)目的比重劃分權(quán)重系數(shù)，計(jì)算得出。

4.產(chǎn)出成本指標(biāo)

設(shè)備投入率=醫(yī)用設(shè)備投入金額÷整個項(xiàng)目的金額×100%

該代表性指標(biāo)反映設(shè)備投入是否合理，通過此指標(biāo)可以有效洞察科室對設(shè)備的利用率，關(guān)乎項(xiàng)目資金的再投入，以安排次年的項(xiàng)目預(yù)算。

（三）項(xiàng)目驗(yàn)收階段

1.經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)

投入產(chǎn)值率=項(xiàng)目投入資金后增值額÷項(xiàng)目的實(shí)際支出額×100%

該代表性指標(biāo)反映醫(yī)院項(xiàng)目投入后的產(chǎn)值比率，同時醫(yī)院的財(cái)政項(xiàng)目支出與產(chǎn)出增值進(jìn)行對比，以考量醫(yī)院投入成本的情況。

2.社會效益指標(biāo)

代表性指標(biāo)可以劃分定量與定性指標(biāo)進(jìn)行詮釋。定量指標(biāo)通過社會效益增長率來分析，定性指標(biāo)就要看效益成果，如投入科教研項(xiàng)目能實(shí)現(xiàn)何種研究貢獻(xiàn)等。

3.環(huán)境效益指標(biāo)

環(huán)境效益指標(biāo)同社會效益指標(biāo)值，分定量與定性兩種取值方法。定量可通過環(huán)境改善率進(jìn)行分析，定性指標(biāo)是就診環(huán)境的變化程度以及病人對環(huán)境改善的評價。

4.可持續(xù)影響指標(biāo)

可持續(xù)影響指標(biāo)不是單一的指標(biāo)評價，應(yīng)結(jié)合科教研、社會和環(huán)境因素綜合評價，看各指標(biāo)綜合效果為醫(yī)院帶來的可持續(xù)發(fā)展?fàn)顟B(tài)，如節(jié)能環(huán)保項(xiàng)目實(shí)施后對有關(guān)的事物帶來可持續(xù)影響（環(huán)境的改觀或減少環(huán)境污染）等。

5.服務(wù)對象滿意度指標(biāo)

代表性指標(biāo)是患者滿意度，典型的滿意度調(diào)查指標(biāo)，是定性指標(biāo)。通過調(diào)查患者對醫(yī)院各方面的滿意度，如非常滿意、基本滿意、不滿意來分析，或者由患者來打分，從0分—5分評價。

項(xiàng)目績效指標(biāo)如表1所示。

三、醫(yī)院財(cái)政項(xiàng)目績效考評管理存在的問題

醫(yī)院項(xiàng)目資金按來源分為財(cái)政撥款、自籌資金及社會媒介贈予的款項(xiàng)等，按性質(zhì)分為基建類項(xiàng)目資金、事業(yè)發(fā)展專項(xiàng)基金和其他類。項(xiàng)目資金的來源廣泛，富有多元化性質(zhì)并且在項(xiàng)目中投入的資金額較大，流動性較弱，基本以固定性資產(chǎn)模式存在。項(xiàng)目資金的管理是復(fù)雜的，容易在項(xiàng)目管理中出現(xiàn)諸多問題。

（一）缺乏強(qiáng)有力的制度保障和監(jiān)督

財(cái)政項(xiàng)目資金的績效考評工作應(yīng)建立在有力的規(guī)范制度化保障基礎(chǔ)之上，才能使財(cái)政項(xiàng)目資金在運(yùn)用及績效考評中得到公正、有效的評價。目前，我國實(shí)施的績效考評主要依據(jù)是各地區(qū)財(cái)政部門績效考核管理辦法或規(guī)章制度，沒有統(tǒng)一的相關(guān)制度規(guī)章來規(guī)范。針對現(xiàn)有情況，醫(yī)院普遍依據(jù)財(cái)政項(xiàng)目資金使用管理辦法執(zhí)行，沒有具體的績效考評相關(guān)制度，且財(cái)政項(xiàng)目的申報(bào)是基于形式上的申報(bào)流程填列績效考評書，相關(guān)考評指標(biāo)不具體，沒有用數(shù)據(jù)作為依據(jù)進(jìn)行深入分析，只是用簡單的文字?jǐn)⑹鲞M(jìn)行指標(biāo)說明，雖然完成了財(cái)政項(xiàng)目資金的使用額度，但沒有考量該資金使用是否最有效、資產(chǎn)是否充分利用、效果是否達(dá)到最佳，所以，醫(yī)院在執(zhí)行財(cái)政項(xiàng)目資金的制度上缺乏強(qiáng)有力的保障。此外，沒有建立一個權(quán)威的獨(dú)立績效考評專門機(jī)構(gòu)來進(jìn)行財(cái)政項(xiàng)目支出的績效考評，落實(shí)具體的考評工作。

目前，財(cái)政項(xiàng)目績效考評缺乏全方位監(jiān)督。財(cái)政項(xiàng)目資金使用過程中，要經(jīng)歷項(xiàng)目申報(bào)準(zhǔn)備階段、項(xiàng)目的審批階段，事后還要對項(xiàng)目帶來的經(jīng)濟(jì)效果或社會效益進(jìn)行評價。醫(yī)院對財(cái)政項(xiàng)目績效考評的監(jiān)督應(yīng)該加強(qiáng)，不能只對項(xiàng)目完成進(jìn)度加以監(jiān)管，而對事后的效果與效益沒有關(guān)注，不能為了考評而考評。

（二）績效考評方法單一且考評時間不合理

財(cái)政項(xiàng)目績效考評方法局限在自評和專家評審兩種，方法單一且不具有普遍性。在醫(yī)院實(shí)際的財(cái)政項(xiàng)目考評中，使用自評與專家考評相結(jié)合的方式，但存在缺陷。自評的方式?jīng)]有真正體現(xiàn)被考評對象的實(shí)際價值及為醫(yī)院帶來的效益，而是用文字作簡單敘述，描述項(xiàng)目使用的整體過程缺乏客觀、嚴(yán)謹(jǐn)性。采用專家評審的項(xiàng)目沒有明確的規(guī)定，什么項(xiàng)目使用什么專家，對專家的級別、經(jīng)驗(yàn)、選取比例沒有相關(guān)明確規(guī)定，是否建立項(xiàng)目專家?guī)煲膊荒艽_定。

財(cái)政項(xiàng)目績效考評的時間安排也缺乏合理性。每次選擇項(xiàng)目評審的時間都是項(xiàng)目申報(bào)的次年。每個項(xiàng)目的性質(zhì)不同，選擇統(tǒng)一時間點(diǎn)進(jìn)行考評缺乏靈活性。例如工程項(xiàng)目是跨年度完成項(xiàng)目，持續(xù)時間較長，還未竣工，不能參與考評。又或者醫(yī)用設(shè)備購置項(xiàng)目，財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算資金次年年初才下達(dá)，經(jīng)過招標(biāo)、公示等一系列活動，有時即使資金已支出，但設(shè)備未就位或使用時間短暫，還未產(chǎn)生實(shí)際效果，不具備績效考評要求，影響了考評的實(shí)際結(jié)果。

（三）未建立完善的績效評價指標(biāo)體系

績效考評指標(biāo)體系中的評價指標(biāo)各不相同，績效評價著重在資金的使用效果上，但現(xiàn)在績效評價指標(biāo)并不是以此設(shè)計(jì)。首先，甄選的指標(biāo)沒有達(dá)到預(yù)期的績效效果，比較偏重一方面，比如更偏重資金的投入與使用進(jìn)度，對財(cái)政項(xiàng)目資金使用的規(guī)范性、及時性只作了簡單評價，對項(xiàng)目產(chǎn)出和效果的重視不夠。其次，財(cái)政項(xiàng)目所涉及的類型寬泛，例如涉及醫(yī)療購置、基礎(chǔ)建設(shè)、科研發(fā)展等不同領(lǐng)域，但各部門設(shè)定的績效評價指標(biāo)過于單一化、不具有針對性，統(tǒng)一的數(shù)據(jù)指標(biāo)沒有代表性，分析過于淺顯，缺乏完整、科學(xué)、具體的指標(biāo)體系，不能滿足各層面、各行業(yè)、不同性質(zhì)的全方位評價的需求。由于績效評價體系的指標(biāo)有以上不足，所以績效評價的實(shí)施不能真正體現(xiàn)績效的結(jié)果。

四、完善醫(yī)院財(cái)政項(xiàng)目績效考評的建議

（一）建立健全相關(guān)績效考評管理制度

制度是保障財(cái)政項(xiàng)目績效考評的基礎(chǔ)，各地區(qū)應(yīng)因地制宜制定相關(guān)績效考評政策，確保財(cái)政項(xiàng)目績效評價有法可依，從而為財(cái)政項(xiàng)目績效考評提供法律約束和制度保障。醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)立法在財(cái)務(wù)制度中明確財(cái)政項(xiàng)目資金管理制度，規(guī)范財(cái)政項(xiàng)目資金的往來流程，監(jiān)督管理者的權(quán)責(zé)，以及績效評價管理與科室的獎懲制度。完善的制度可以作為財(cái)政項(xiàng)目資金衡量的標(biāo)尺，規(guī)范每項(xiàng)資金的使用要求，同時可作為資金支出的參考依據(jù)，使資金使用更加謹(jǐn)慎、規(guī)范、透明，按照規(guī)范的軌跡不斷發(fā)展。

醫(yī)院對財(cái)政項(xiàng)目資金的監(jiān)管要摒除傳統(tǒng)的重申報(bào)、輕考評的現(xiàn)象。對于財(cái)政項(xiàng)目資金應(yīng)該從事前監(jiān)管開始，事中與事后一貫性實(shí)時監(jiān)管原則。監(jiān)管以績效考評作為媒介，為財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算提供數(shù)據(jù)依據(jù)。同時保證資金使用的規(guī)范性與及時性，嚴(yán)格參照預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行，防止財(cái)政項(xiàng)目資金使用不當(dāng)，且通過考評對科室的獎懲進(jìn)行監(jiān)管。

（二）合理配置醫(yī)院財(cái)政項(xiàng)目，建立完善的考評指標(biāo)體系

績效考評體系作為管理財(cái)政項(xiàng)目資金的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該積極通過該體系引導(dǎo)科室確定醫(yī)院科室計(jì)劃目標(biāo)，與醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)相匹配，計(jì)劃性申報(bào)財(cái)政預(yù)算項(xiàng)目，且具有及時性和可操作性，為醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)及社會效益。由于財(cái)政項(xiàng)目資金投入比較大，變現(xiàn)能力低，涉及國家給予的財(cái)政撥款，影響巨大，項(xiàng)目支出初期如不進(jìn)行合理的預(yù)測，后期資產(chǎn)閑置，勢必造成不必要的浪費(fèi)。根據(jù)醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況及分配給科室的額度，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析測算并比較以往項(xiàng)目預(yù)算的執(zhí)行情況，制定當(dāng)年合理的財(cái)政項(xiàng)目預(yù)算支出計(jì)劃。根據(jù)財(cái)政項(xiàng)目支出目標(biāo)，制定適宜的指標(biāo)數(shù)值進(jìn)行考評，以此考察當(dāng)年支出的構(gòu)成合理性，并為次年的預(yù)算提供重要依據(jù)。對醫(yī)院財(cái)政項(xiàng)目要集醫(yī)院整體人、財(cái)、物的綜合資源，選取技術(shù)領(lǐng)先、實(shí)用性強(qiáng)、急需配備的項(xiàng)目優(yōu)先考慮，以最低的成本獲得最大的收益[ 2 ]。

采用科學(xué)、合理的績效評估手段，逐步完善財(cái)政項(xiàng)目績效考評指標(biāo)體系。財(cái)政項(xiàng)目績效評價指標(biāo)體系是績效評價工作的重要環(huán)節(jié)。為客觀考核財(cái)政項(xiàng)目支出績效，要根據(jù)不同項(xiàng)目性質(zhì)及類型設(shè)置和規(guī)范績效評價指標(biāo)，建立多元化、多層次和立體的動態(tài)績效考評指標(biāo)體系。指標(biāo)體系關(guān)注三個重點(diǎn)。首先，選擇指標(biāo)具有概括性，以結(jié)果指標(biāo)為核心，統(tǒng)觀整體財(cái)政項(xiàng)目全過程，從立項(xiàng)、批復(fù)、支出到效果，合理體現(xiàn)相互邏輯關(guān)系。其次，將相同性質(zhì)或類型的財(cái)政項(xiàng)目集中歸類，進(jìn)行評價的同時確定績效基準(zhǔn)，以加強(qiáng)項(xiàng)目支出的可比性，更利于對變動進(jìn)行指標(biāo)調(diào)整。最后，關(guān)注績效考評指標(biāo)體系的統(tǒng)一性及相關(guān)指標(biāo)間的因果邏輯關(guān)系，合理分配指標(biāo)權(quán)重，達(dá)到考評的公平和可比。

（三）制定有效的績效評價方式[ 3 ]

財(cái)政績效評價要有平臺，平臺可以通過外聘專家或第三方予以考評或自評的形式。自評可以簡化流程，并對項(xiàng)目的情況及周邊環(huán)境更為熟悉，有利于績效考評，但實(shí)施上不具客觀公正性。外聘專家或第三方考評可以彌補(bǔ)自評的不足，指標(biāo)值的可信度與準(zhǔn)確性高，但實(shí)施較為繁瑣，所以要平衡考慮，優(yōu)先選擇外聘專家或第三方形式，且該形式是績效考評的趨勢所在。

1.外聘專家考評

建立項(xiàng)目專家?guī)欤瑢①Y深、有經(jīng)驗(yàn)、對不同項(xiàng)目有針對性見解及意見的專家集中在專家?guī)熘?。每次績效考評時，要對專家的要求嚴(yán)格審核，數(shù)量取單數(shù)且不低于5人，同時專家中要有外院人士參與，以求公平公正。同時要設(shè)定專家級別，不同項(xiàng)目要選用不同的專家，并對相關(guān)考評項(xiàng)目具有專業(yè)認(rèn)知，了解相關(guān)行業(yè)、相關(guān)項(xiàng)目使用的情況及效果，提出專業(yè)意見及建議。

2.聘請第三方機(jī)構(gòu)考評

第三方考評要選擇具有考評資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)。從資質(zhì)上選擇同行業(yè)口碑良好且信譽(yù)度高的第三方，選擇該方式進(jìn)行績效考評可以減少醫(yī)院項(xiàng)目管理人員的工作量。全部交付外單位完成整套考評體系可客觀公正進(jìn)行考評，杜絕營私舞弊現(xiàn)象，但要基于醫(yī)院的資產(chǎn)等情況可以交予第三方機(jī)構(gòu)來測評，建立在信任基礎(chǔ)之上，且成本大，需要資金的支持作為輔助。

五、總結(jié)

通過分析醫(yī)院績效考評體系中存在的問題，有針對性地提出了相關(guān)建議，利用財(cái)政項(xiàng)目績效考評體系對財(cái)政資金進(jìn)行管理是醫(yī)院資金管理的方向，也是績效管理領(lǐng)域的重點(diǎn)。為了使財(cái)政資金得到有效利用，使之成為常態(tài)化管理體系，就要強(qiáng)化績效考評意識，建立完善的績效考評機(jī)制，合理化績效考評指標(biāo)，為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)戰(zhàn)略提供強(qiáng)有力的保障?！?/p>

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