琚沅紅，牟冬梅，鄭曉月，李茵

（吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，長春 130021）

循證醫(yī)學(xué)的嵌入式知識(shí)服務(wù)模式研究*

琚沅紅，牟冬梅，鄭曉月，李茵

（吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，長春 130021）

本文在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域嵌入式知識(shí)服務(wù)模式要素研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)行基于循證醫(yī)學(xué)的臨床診療過程嵌入式知識(shí)服務(wù)模式構(gòu)建探究。以循證醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)和框架，以臨床路徑理念為宗旨，以嵌入式知識(shí)服務(wù)相關(guān)技術(shù)和資源為依托，以預(yù)防、診斷、治療及預(yù)后等臨床問題為嵌入點(diǎn)，結(jié)合嵌入式知識(shí)服務(wù)模式的組成，將嵌入式館員所提供的信息或知識(shí)嵌入臨床診療過程的各嵌入點(diǎn)，并基于循證醫(yī)學(xué)模式對各嵌入點(diǎn)進(jìn)行分析，使臨床診療過程更具普適性的同時(shí)提高臨床診療的效能，為后續(xù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域嵌入式知識(shí)服務(wù)相關(guān)研究及實(shí)踐提供理論依據(jù)、方法及手段，促進(jìn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域嵌入式知識(shí)服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展。

循證醫(yī)學(xué)；嵌入式知識(shí)服務(wù)；模式；臨床診療過程

1 引言

在泛在化信息環(huán)境下，信息零散、異構(gòu)及海量的特征與集成化、知識(shí)化及個(gè)性化的用戶信息需求間的矛盾亟需更為精尖的圖書館情報(bào)技術(shù)來解決，同時(shí)，基于語義互聯(lián)、語義聚合的數(shù)字資源構(gòu)建以及研制智能化、語義化的搜索引擎，更需要圖書館情報(bào)工作者發(fā)展全新的服務(wù)方式，為兩者提供無縫、動(dòng)態(tài)、互動(dòng)的連接[1-2]?；诖?，嵌入式學(xué)科服務(wù)（嵌入式圖書館服務(wù)）應(yīng)運(yùn)而生[3]。具體到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，應(yīng)由嵌入式館員將傳統(tǒng)的單向式[4]、集中式及坐等式資源服務(wù)模式改造為用戶需求驅(qū)動(dòng)、主動(dòng)交互及靈活支持知識(shí)創(chuàng)新的開放式信息交流服務(wù)模式，將信息服務(wù)與醫(yī)學(xué)信息資源嵌入用戶的物理空間，滲透至用戶的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，使圖書館資源和服務(wù)作為接口成為用戶信息活動(dòng)的有機(jī)組成部分，最終實(shí)現(xiàn)零散信息集中化、無序信息有序化、抽象知識(shí)具體化及隱性知識(shí)顯性化的目標(biāo)[5]。此外，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域嵌入式服務(wù)作為學(xué)科服務(wù)的一種，要求嵌入式館員不僅要具備基本的圖書情報(bào)和信息技術(shù)知識(shí)，也要具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)基本知識(shí)，能夠從循證醫(yī)學(xué)的角度為臨床工作人員或醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相關(guān)信息技術(shù)方面的醫(yī)學(xué)科研工作者以及醫(yī)學(xué)教師提供廣、精、準(zhǔn)、專的信息服務(wù)和知識(shí)服務(wù)。

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine，EBM）是慎重、準(zhǔn)確、明智地以當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)為基礎(chǔ)，將其作為促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“證據(jù)化”的橋梁，結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合并做出最優(yōu)決策來達(dá)到一種三方共贏的效果[6]。由醫(yī)療保險(xiǎn)催生的臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是針對某疾病建立的一種以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，包括診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理、教育、預(yù)后，以及完成工作的時(shí)間表和路線圖的一整套標(biāo)準(zhǔn)化的流程[7-8]，為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)環(huán)境，提高醫(yī)院運(yùn)營效率，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，保證醫(yī)療質(zhì)量而發(fā)展起來的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域新模式。以CP的制定和實(shí)施理念為參考，以循證醫(yī)學(xué)過程為框架來設(shè)計(jì)和實(shí)施模式化臨床診療過程，能綜合CP和EBM的優(yōu)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)臨床診療過程能以證據(jù)為基礎(chǔ)、以人為中心、以質(zhì)量為核心，達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為、減少病癥變異、節(jié)約衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療效益的目的。

2 相關(guān)研究介紹

CP作為臨床診療中的特殊模式起源于美國，1985年在美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（NEW England Medical Center）率先開始實(shí)行。因其能有效減少醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)及能提高醫(yī)療質(zhì)量，所以得到廣泛的普及[9]。從大范圍看，國外有很多與CP相關(guān)的報(bào)道都是以多中心、大樣本對CP療效進(jìn)行評(píng)估[10-11]。從小范圍看，Zhao等用對照試驗(yàn)對洛杉磯醫(yī)院中風(fēng)患者的診療情況進(jìn)行研究[12]。前瞻性實(shí)驗(yàn)組（CP）的患者在遵循臨床路徑的基礎(chǔ)上接受中西醫(yī)結(jié)合治療，而回顧性實(shí)驗(yàn)組（RCP）的患者則基于醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行常規(guī)治療。研究發(fā)現(xiàn)：CP組患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用明顯低于RCP組；在結(jié)局改善方面，CP組明顯優(yōu)于RCP組。在臨床護(hù)理過程研究中，Yarbrough等對蜂窩織炎的臨床診療過程研究發(fā)現(xiàn)嵌入循證護(hù)理路徑確能減少廣譜抗生素的使用，降低藥品花費(fèi)、減少設(shè)備消耗成本，提高診療效果[13]；Garimella等基于相關(guān)研究證據(jù)呼吁臨床工作人員在慢性腎病的診療過程中引入循證護(hù)理路徑，以對外周動(dòng)脈疾病同時(shí)進(jìn)行診治并發(fā)現(xiàn)該診療方式能改善患者預(yù)后情況、降低護(hù)理成本，并使衛(wèi)生資源能被高效利用[14]；另外，Dean等研究發(fā)現(xiàn)CP能對病情變異進(jìn)行監(jiān)測和預(yù)測，對回顧性效應(yīng)及前瞻性效應(yīng)進(jìn)行反饋[15]，實(shí)時(shí)提醒醫(yī)護(hù)人員對診療措施進(jìn)行校正，但是基于臨床實(shí)際情況的復(fù)雜性，該過程很難被有效實(shí)現(xiàn)[16]。

由此看出，以CP設(shè)計(jì)理念和實(shí)施過程為參考，能為模式化臨床診療過程的設(shè)計(jì)和實(shí)施提供思路領(lǐng)航、證據(jù)支持及理論指導(dǎo)，而模式化臨床診療過程的實(shí)施則是EBM的直接成果體現(xiàn)。三者目標(biāo)一致、可相互促進(jìn)且過程密切相關(guān)，同時(shí)也易于嵌入式知識(shí)服務(wù)的深入開展，成為模式化臨床診療過程科學(xué)發(fā)展的必然之路[17]。當(dāng)然，醫(yī)療保險(xiǎn)是隨著經(jīng)濟(jì)緊縮而實(shí)行的對醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行相應(yīng)限制性報(bào)銷的制度，同時(shí)也是催生臨床路徑的助力棒，其與臨床路徑節(jié)省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本的目的一致，也是基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的一個(gè)重點(diǎn)。那么，如何統(tǒng)籌循證醫(yī)學(xué)、臨床路徑以及醫(yī)療保險(xiǎn)間的關(guān)系，如何統(tǒng)籌三者間的關(guān)系并以循證醫(yī)學(xué)理論為基石，以其知識(shí)庫資源為依托，以臨床路徑理念和循證醫(yī)學(xué)過程為參考，將嵌入式知識(shí)服務(wù)思想與模式化臨床診療過程的各節(jié)點(diǎn)進(jìn)行無縫、動(dòng)態(tài)連接以進(jìn)行嵌入式知識(shí)服務(wù)成為本文研究的關(guān)鍵問題。

3 模式構(gòu)建理論基礎(chǔ)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人民生活水平的提高，醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)以臨床診療過程中所涉及的各類診療項(xiàng)目為基礎(chǔ)，以愈來愈細(xì)致的保賠項(xiàng)目的實(shí)施來滿足廣大人民群眾對健康的需求，因此臨床路徑應(yīng)運(yùn)而生。如圖1所示，臨床路徑作為一種能控制醫(yī)療過程、簡化醫(yī)療步驟、節(jié)省衛(wèi)生資源、減輕患者負(fù)擔(dān)的方式，與循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合在一起，逐漸在嵌入式知識(shí)服務(wù)模式下的臨床診療過程中體現(xiàn)其自身價(jià)值。

圖1 醫(yī)學(xué)領(lǐng)域嵌入式知識(shí)服務(wù)理論框架

3.1 循證醫(yī)學(xué)對嵌入式知識(shí)服務(wù)的支持作用

循證醫(yī)學(xué)作為嵌入式知識(shí)服務(wù)的基石，貫穿于整個(gè)服務(wù)過程。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域嵌入式知識(shí)服務(wù)過程，首先以嵌入式館員協(xié)助醫(yī)生提出臨床問題為起點(diǎn)，以圖書館資源優(yōu)勢為依托對臨床問題進(jìn)行ICD及DRGS分類，以進(jìn)一步明確問題的領(lǐng)域和方向；其次，利用其對數(shù)據(jù)庫和資源庫的熟悉程度，確定問題所涉及的關(guān)鍵詞以制定檢索策略并選擇合適的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行逐級(jí)檢索，對所檢索到的資源進(jìn)行分類，從中挑選出最優(yōu)選項(xiàng)；繼而嵌入式館員驗(yàn)證具有臨床意義的最佳證據(jù)是否具備科學(xué)性和合理性、證據(jù)的實(shí)驗(yàn)流程是否科學(xué)、是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義及與其他證據(jù)比較是否有不足和偏倚等，并結(jié)合患者臨床指征及意愿，確定是否可將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐；最后，將此過程中所涉及的各種有用的信息及知識(shí)作為數(shù)據(jù)資源補(bǔ)充到嵌入式館員所專用的知識(shí)庫中，以實(shí)現(xiàn)知識(shí)的循環(huán)利用。

因此，嵌入式知識(shí)服務(wù)的實(shí)現(xiàn)與循證醫(yī)學(xué)密切相關(guān)，而循證醫(yī)學(xué)又與能進(jìn)行高質(zhì)量證據(jù)檢索的知識(shí)庫、信息技術(shù)、醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)、方法論等緊密相連。循證醫(yī)學(xué)作為嵌入式知識(shí)服務(wù)的支持力，能不斷促進(jìn)其服務(wù)方式完善度的更迭、服務(wù)內(nèi)容豐富度的補(bǔ)充，服務(wù)范圍局限性的擴(kuò)充及服務(wù)對象滿意度的提升。

3.2 臨床路徑對嵌入式知識(shí)服務(wù)的推動(dòng)作用

臨床路徑是一種以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，由醫(yī)療保險(xiǎn)催生并作為醫(yī)療保險(xiǎn)保賠標(biāo)準(zhǔn)的，具有連續(xù)性、整體性、科學(xué)性、調(diào)整性的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域新模式?；谘C醫(yī)學(xué)以臨床路徑為理念的嵌入式知識(shí)服務(wù)中所強(qiáng)調(diào)的“嵌入式”是在實(shí)體或虛擬空間里發(fā)掘用戶需求，與用戶存續(xù)一體。然而，因?yàn)榕R床路徑所需溝通的科室較多，涉及的學(xué)科內(nèi)容較多，嵌入式館員應(yīng)起到“連結(jié)”的作用，并強(qiáng)化嵌入式館員的溝通能力，實(shí)現(xiàn)臨床路徑對嵌入式館員嵌入式服務(wù)的推動(dòng)作用。

臨床路徑的制定過程體現(xiàn)了流程整體協(xié)調(diào)化、流程化和流暢化的美感，實(shí)現(xiàn)了臨床診療過程系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、模式化的需求。臨床路徑的實(shí)現(xiàn)不僅需要嵌入式館員的組織協(xié)調(diào)能力、知識(shí)整合能力、統(tǒng)籌規(guī)劃能力等不斷提升，還需要嵌入式館員將自身的個(gè)性化服務(wù)優(yōu)勢與臨床路徑的各過程相整合，以達(dá)到臨床路徑診療優(yōu)勢的完美呈現(xiàn)。此外，由于臨床路徑在實(shí)施時(shí)需要實(shí)時(shí)觀察患者對路徑的反應(yīng)，記錄變異情況并對其出徑指征進(jìn)行判斷，所以臨床路徑的應(yīng)用體現(xiàn)嵌入式館員“無所不在”的服務(wù)特性并對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域嵌入式館員“泛在化”信息的發(fā)展提供可行之處，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域嵌入式知識(shí)服務(wù)的發(fā)展。

3.3 醫(yī)療保險(xiǎn)對嵌入式知識(shí)服務(wù)的驅(qū)動(dòng)作用

將醫(yī)療保險(xiǎn)與臨床路徑相結(jié)合，使醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠項(xiàng)目愈加細(xì)致，能在一定程度上滿足人們對診療的實(shí)際需求，是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、節(jié)約衛(wèi)生資源、合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的捷徑。

就患者而言，嵌入式館員應(yīng)在掌握醫(yī)保政策及相關(guān)技能手段的前提下，以“人本化”為宗旨，與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通并結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療資源現(xiàn)狀、患者經(jīng)濟(jì)條件、病情及意愿為患者制定最合理的干預(yù)措施，以達(dá)到合理利用醫(yī)療資源、以最少的成本在最大程度上使患者滿意的目的，同時(shí)還能節(jié)省臨床醫(yī)生的精力和時(shí)間。就醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，費(fèi)用核算關(guān)乎機(jī)構(gòu)與個(gè)人的發(fā)展和全局。嵌入式館員需對費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)核算，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床工作者以及患者三方提供良好的數(shù)據(jù)支持。同時(shí)，嵌入式館員需發(fā)揮自身信息技術(shù)優(yōu)勢，細(xì)化或簡化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用申請流程及審核流程，以提高效率。就保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)療保險(xiǎn)過程具有全局性，尤其是當(dāng)涉及患者臨床指征及相關(guān)經(jīng)濟(jì)條件時(shí)，需要嵌入式館員具備宏觀衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)意識(shí)，以從更宏觀的角度去統(tǒng)籌循證醫(yī)學(xué)、臨床診療及醫(yī)療保險(xiǎn)間的關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)是服務(wù)于患者，在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)效益的驅(qū)動(dòng)下，嵌入式館員應(yīng)以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，以臨床路徑的“人本化”理念為依托，剖析患者心理，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)流程，評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)流程合理性，以更好地為臨床醫(yī)務(wù)工作者及患者服務(wù)。

4 嵌入式知識(shí)服務(wù)模式構(gòu)建

基于循證醫(yī)學(xué)的嵌入式知識(shí)服務(wù)是在嵌入式館員的參與下，以圖書館的數(shù)據(jù)和資源為支撐，以資源庫中相關(guān)臨床病例為參考，以交叉學(xué)科中涉及的醫(yī)學(xué)知識(shí)或數(shù)據(jù)為輔助，以臨床醫(yī)生的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)為基準(zhǔn)，協(xié)助醫(yī)務(wù)工作者更好地對疾病進(jìn)行診斷治療，以保證患者有更好的治療效果和預(yù)后的臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)模式。

嵌入式館員在利用循證醫(yī)學(xué)解決臨床問題的過程中，需結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)和圖情領(lǐng)域?qū)I(yè)技術(shù)知識(shí)，在不同的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行定點(diǎn)搜尋。除此之外，嵌入式館員還應(yīng)在循證醫(yī)學(xué)相關(guān)網(wǎng)站和平臺(tái)進(jìn)行搜索。具體而言，嵌入式館員能將圖情知識(shí)與循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)相結(jié)合，在資源庫中對疾病的癥狀、臨床指征、查體項(xiàng)目、治療方案、用藥方案等進(jìn)行檢索，對臨床問題進(jìn)行全方位解答，以達(dá)到從多種數(shù)據(jù)庫中得到最詳盡的信息結(jié)果及通過循證醫(yī)學(xué)輔助醫(yī)生作出診療決策的目的。

4.1 基于循證醫(yī)學(xué)的診療流程過程分析

臨床診療是一個(gè)高度專業(yè)、細(xì)致、繁雜的過程，具有專一性、反復(fù)性、科學(xué)性、合理性、經(jīng)驗(yàn)性、規(guī)范性等特征。而醫(yī)學(xué)領(lǐng)域嵌入式知識(shí)服務(wù)是依托于基本的臨床診療服務(wù)發(fā)展起來的，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，將嵌入式知識(shí)服務(wù)嵌入臨床診療過程的一種框架模型，只有將循證醫(yī)學(xué)的基本特性與嵌入式知識(shí)服務(wù)的相關(guān)特點(diǎn)相融合，才能更好地與基本臨床診療流程相融相匯，凝練出更具特色、更具科學(xué)性的相關(guān)診療流程。

（1）循證醫(yī)學(xué)診療流程的資源豐富特性。與以往大不相同的是，循證醫(yī)學(xué)診療流程不僅涵蓋傳統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫以及傳統(tǒng)的信息服務(wù)數(shù)據(jù)資源，還加入情報(bào)學(xué)領(lǐng)域、圖書館學(xué)領(lǐng)域的相關(guān)資源和數(shù)據(jù)，為診療流程模式提供豐富的資源和信息。

（2）循證醫(yī)學(xué)診療流程的技術(shù)成熟特性。循證醫(yī)學(xué)診療流程當(dāng)中包含的檢索技術(shù)以及相關(guān)分析技術(shù)已不僅局限于籠統(tǒng)的傳統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)范疇以及一般性的分析手段和技術(shù)，而是融合情報(bào)學(xué)相關(guān)思想，從數(shù)據(jù)采集、清洗至數(shù)據(jù)挖掘和處理都有一套特定的方法流程，基于成熟的技術(shù)和手段能為循證醫(yī)學(xué)的診療流程設(shè)置進(jìn)行一定程度上的鋪墊，從方法上便已優(yōu)于一般診療方式。

（3）循證醫(yī)學(xué)診療流程的過程優(yōu)化特性?；谪S富的資源和技術(shù)，循證醫(yī)學(xué)診療流程對一般診療過程的基本方法進(jìn)行一定程度的優(yōu)化和凝練并以系統(tǒng)性為出發(fā)點(diǎn)，以微觀進(jìn)步帶動(dòng)宏觀發(fā)展，使臨床診療過程更精簡、系統(tǒng)更完善、診療效果更顯著。

4.2 循證醫(yī)學(xué)診療模式下的嵌入式知識(shí)服務(wù)模式

綜上所述，嵌入式館員不僅能協(xié)助進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)和臨床診療過程乃至于醫(yī)療保險(xiǎn)方面的工作，還能依其獨(dú)特的視角從資料庫中尋找特定病例信息以及相關(guān)疾病所屬領(lǐng)域的前沿研究內(nèi)容，為醫(yī)生在臨床診療的各環(huán)節(jié)進(jìn)行推送。因此，對臨床診療過程的嵌入式知識(shí)服務(wù)研究應(yīng)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，將臨床路徑的理念應(yīng)用到臨床診療過程的設(shè)計(jì)和實(shí)施中，以提高臨床診療效能，增強(qiáng)患者滿意度。

4.2.1 循證醫(yī)學(xué)對臨床診療過程設(shè)計(jì)的指導(dǎo)

循證醫(yī)學(xué)是以證據(jù)而非經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)的，強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策均應(yīng)是建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上的科學(xué)研究范式。循證醫(yī)學(xué)具有科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性以及極強(qiáng)的連續(xù)性，對循證醫(yī)學(xué)的研究要立足于基本問題，廣泛探索認(rèn)真鉆研最佳證據(jù)，以人為本，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢以發(fā)揮自身最大優(yōu)勢。如圖2所示，臨床問題的提出是以臨床診療過程中涉及的診斷、病因、治療、預(yù)防及預(yù)后等階段產(chǎn)生的數(shù)據(jù)為依據(jù)，根據(jù)臨床問題涉及的關(guān)鍵詞制定檢索策略并應(yīng)用相關(guān)信息學(xué)技術(shù)在醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、循證醫(yī)學(xué)知識(shí)庫、知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)等搜索相關(guān)證據(jù)，對證據(jù)分類后，以內(nèi)外部真實(shí)性和臨床相關(guān)性為原則對證據(jù)進(jìn)行篩選；然后對獲得的最佳證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，繼而根據(jù)措施的有效性、安全性、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求等，結(jié)合患者實(shí)際情況及意愿、臨床醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等對證據(jù)進(jìn)行篩選，制定臨床診療措施后開展臨床實(shí)踐；最后對臨床實(shí)踐的結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，并對后效干預(yù)結(jié)果進(jìn)行一定程度的歸納、總結(jié)以及自我評(píng)估，以促進(jìn)自身水平不斷提高。

4.2.2 嵌入式知識(shí)服務(wù)流程嵌入點(diǎn)分析

基于以循證醫(yī)學(xué)為主要思想的嵌入式知識(shí)服務(wù)模式理論，將臨床診療過程各環(huán)節(jié)與嵌入式知識(shí)各要素相結(jié)合，即知識(shí)服務(wù)對象、知識(shí)服務(wù)提供者、信息資源及平臺(tái)相融合，從臨床診療過程的嵌入式知識(shí)服務(wù)相關(guān)嵌入要點(diǎn)出發(fā)，將其應(yīng)用到嵌入式知識(shí)服務(wù)臨床診療過程的模式構(gòu)建中，以達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為、減少病癥變異、節(jié)約衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療效益、增強(qiáng)患者滿意度的目的。

如圖3所示，具有不同學(xué)科背景的嵌入式館員能協(xié)調(diào)整個(gè)團(tuán)隊(duì)人員的上下級(jí)關(guān)系、分配分管任務(wù)、落實(shí)職責(zé)義務(wù)等，并能基于循證醫(yī)學(xué)將嵌入式服務(wù)貫穿于整個(gè)臨床診療過程的設(shè)計(jì)和實(shí)施過程。嵌入式館員以臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，以關(guān)鍵詞制定的檢索策略、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況、知識(shí)服務(wù)平臺(tái)及圖情領(lǐng)域所涉及的技術(shù)為基礎(chǔ)，將網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)、個(gè)性化服務(wù)平臺(tái)、知識(shí)保有平臺(tái)及圖情領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)和技術(shù)等所涉及的相關(guān)資源作用于整個(gè)流程中并依據(jù)循證醫(yī)學(xué)對臨床決策的指導(dǎo)作用以及對臨床診療過程設(shè)計(jì)的指導(dǎo)作用，將其結(jié)果靈活地應(yīng)用于臨床診療過程，使基于循證醫(yī)學(xué)的臨床診療過程更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、模式化、有序化，有效地促進(jìn)嵌入式知識(shí)服務(wù)模式的個(gè)性化服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)交流。

圖2 循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床決策的過程

圖3模式在基本的臨床診療過程基礎(chǔ)上，以臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，將嵌入式館員所擁有的情報(bào)知識(shí)和技術(shù)與傳統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)過程緊密結(jié)合，具體到對臨床診療流程的各環(huán)節(jié)；嵌入式館員基于循證醫(yī)學(xué)過程所提供的嵌入式服務(wù)對象可分為患者以及醫(yī)務(wù)工作者，為使循證醫(yī)學(xué)模式下的臨床診療過程更具普適性；嵌入式服務(wù)應(yīng)以診斷為起點(diǎn)，以診斷、病因、治療、預(yù)后、預(yù)防等臨床問題為出發(fā)點(diǎn)為患者和醫(yī)務(wù)工作者提供知識(shí)服務(wù)。因此，對臨床診療過程的嵌入點(diǎn)詳細(xì)分析。

（1）診斷過程的確定。診斷是臨床診療過程的核心和起點(diǎn)，臨床上醫(yī)生通常會(huì)根據(jù)患者自述內(nèi)容及自身經(jīng)驗(yàn)對疾病進(jìn)行初步診斷；而后根據(jù)初步診斷結(jié)果進(jìn)一步制定檢查方案，對患者相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行化驗(yàn)和查體；最后綜合所有情況對疾病進(jìn)行再次診斷以輔助醫(yī)生對治療方案的確定。針對檢查以及診斷方案的確定過程，嵌入式館員應(yīng)從醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫及醫(yī)療機(jī)構(gòu)中將有關(guān)化驗(yàn)、查體以及診斷性的數(shù)據(jù)搜索出來，對數(shù)據(jù)進(jìn)行分類、歸納、匯總和評(píng)價(jià)后形成書面文件、研究報(bào)告或綜述；醫(yī)生可在結(jié)合患者實(shí)際情況及自身經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，借鑒此類證據(jù)以及病因?qū)W證據(jù)制定出最優(yōu)的檢查方案，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行更為準(zhǔn)確的診斷以避免醫(yī)生在診治過程中漏檢或多檢。由此可以看出，利用嵌入式館員提供的知識(shí)服務(wù)可輔助醫(yī)生進(jìn)行最優(yōu)決策，提高對醫(yī)療資源的利用率，也可節(jié)省患者的醫(yī)療花費(fèi)，緩解患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，減輕醫(yī)生診療壓力。

（2）病因篩選與確定?；谂R床水平的病因?qū)W研究應(yīng)跨學(xué)科地結(jié)合預(yù)防與統(tǒng)計(jì)學(xué)中對病因的研究方式，互為補(bǔ)充、相互協(xié)作，從而對病因進(jìn)行更深入的了解。病因按照不同的學(xué)科、研究方式或觀察水平有多種分類方式。例如，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將病因分為“宿主病因”和“環(huán)境病因”兩大類；中醫(yī)上，按張仲景的病因分類思想可將病因分別為“正邪內(nèi)外關(guān)系”與“生活致病成因”兩大類[18]。實(shí)際上，在臨床診療過程中，醫(yī)務(wù)工作者對診斷、治療、預(yù)后及預(yù)防方案的確定均離不開精準(zhǔn)的病因?qū)W證據(jù)?；诖?，嵌入式館員可對某一疾病病因方面數(shù)據(jù)進(jìn)行獲取，將數(shù)據(jù)按照病因類型的不同進(jìn)行分類后對證據(jù)進(jìn)行凝練、薈萃和評(píng)價(jià)，形成一套針對特定疾病的系統(tǒng)的、完整的、全面的病因?qū)W證據(jù)，甚至得出有關(guān)該疾病發(fā)病機(jī)制證據(jù)的報(bào)告，從而輔助醫(yī)生結(jié)合患者實(shí)際情況更好地制定診斷、治療、預(yù)后及預(yù)防措施。根據(jù)所篩選病因的實(shí)踐結(jié)果對嵌入式館員提供的證據(jù)進(jìn)行評(píng)估，以完善相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制及病因?qū)W證據(jù)。

圖3 基于循證醫(yī)學(xué)的嵌入式知識(shí)服務(wù)模式圖

（3）治療方案的確定。治療是臨床診療過程中最為重要的環(huán)節(jié)，臨床上對患者的治療需結(jié)合患者的病因、化驗(yàn)及查體結(jié)果、診斷結(jié)果等制定合理的治療方案并對患者進(jìn)行治療。在基于循證醫(yī)學(xué)的臨床診療過程中，嵌入式館員會(huì)結(jié)合有關(guān)診斷及病因的循證內(nèi)容，制定檢索策略，在醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中搜尋與治療相關(guān)的證據(jù)并根據(jù)治療方式的不同（包括用藥方案、手術(shù)治療、生物治療、物理治療及心理治療等）對證據(jù)進(jìn)行分類和評(píng)價(jià)，形成治療方案書面報(bào)告。然后，臨床醫(yī)生可結(jié)合實(shí)際情況對嵌入式館員提供的證據(jù)進(jìn)行篩選和借鑒以輔助其制定治療方案，并在臨床治療過程中根據(jù)治療效果不斷對初始治療方案進(jìn)行整改或優(yōu)化，提高診療效率及醫(yī)療資源的利用率。最后，在患者康復(fù)后對整個(gè)治療方案進(jìn)行評(píng)估，去粗取精，使臨床治療方案更加簡潔、系統(tǒng)、有效。

（4）預(yù)后效果的評(píng)估。在醫(yī)學(xué)上，預(yù)后即指根據(jù)經(jīng)驗(yàn)預(yù)測疾病的可能病程及結(jié)局，以便對疾病的近期和遠(yuǎn)期恢復(fù)或進(jìn)展程度進(jìn)行把握。預(yù)后分為自然預(yù)后和治療預(yù)后，前者指對未經(jīng)治療的疾病發(fā)展過程及其后果的預(yù)測，后者指對經(jīng)過治療的疾病發(fā)展過程及其最終后果的預(yù)測。引入嵌入式館員對預(yù)后效果進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)基于治療方案，從自然預(yù)后及治療預(yù)后兩個(gè)方面進(jìn)行。預(yù)后方案的制定應(yīng)從嵌入式館員提供的證據(jù)入手，包括疾病演進(jìn)過程數(shù)據(jù)（如緩解率、復(fù)發(fā)率、病殘率等）、疾病終極狀態(tài)數(shù)據(jù)（如治愈率、生存率、病死率等）、預(yù)后時(shí)間數(shù)據(jù)（如近期病死率、遠(yuǎn)期病死率）、治療場所數(shù)據(jù)（如住院病死率和院外病死率）、治療手段數(shù)據(jù)（如手術(shù)死亡率等）。綜合各種證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)操作。此外，預(yù)后效果方案的制定除借鑒嵌入式館員所提供的各項(xiàng)數(shù)據(jù)、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)外，還應(yīng)重點(diǎn)納入患者預(yù)后的實(shí)際情況對自然預(yù)后及治療預(yù)后方案進(jìn)行評(píng)估，得到預(yù)后效果數(shù)據(jù)并形成預(yù)后效果方案后，再次對患者的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估，并將評(píng)估數(shù)據(jù)利用到診斷、治療及預(yù)后方案的制定和優(yōu)化過程中，不斷完善診斷、治療及預(yù)后方案，以促進(jìn)體系化、模式化臨床診療過程的形成。

（5）預(yù)防方案的制定。在臨床上，預(yù)防分一級(jí)預(yù)防（病因預(yù)防）、二級(jí)預(yù)防（“三早”預(yù)防）、三級(jí)預(yù)防（臨床預(yù)防），也包括腫瘤的三級(jí)預(yù)防（病因?qū)W預(yù)防、發(fā)病學(xué)預(yù)防以及預(yù)后學(xué)預(yù)防）。在預(yù)防方案的制定方面，首先，嵌入式館員需根據(jù)疾病的特征凝練出相應(yīng)關(guān)鍵詞并制定合理的檢索策略；然后，嵌入式館員在醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)或從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷或病案中查找臨床相關(guān)研究證據(jù)，并根據(jù)圖書情報(bào)領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)和技術(shù)、預(yù)防分級(jí)或分類等對證據(jù)進(jìn)行分類（可分為發(fā)病前、發(fā)病時(shí)及發(fā)病后），根據(jù)內(nèi)外部真實(shí)性、臨床相關(guān)性對證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)、凝練和薈萃；最后，臨床醫(yī)生得到此類證據(jù)后，會(huì)結(jié)合患者患病情況、患者意愿及其自身經(jīng)驗(yàn)得到更準(zhǔn)確的預(yù)防措施，并對預(yù)防方案的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估并進(jìn)一步對其優(yōu)化。就發(fā)病前預(yù)防而言，醫(yī)生利用嵌入式知識(shí)服務(wù)能更精確地確定病因，更有效地從根源上對疾病進(jìn)行預(yù)防和控制；就發(fā)病時(shí)預(yù)防而言，預(yù)防方案的制定能輔助醫(yī)生省時(shí)、省力地對患者的健康檢查時(shí)間及篩查項(xiàng)目進(jìn)行確定，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療以達(dá)到防止和減緩疾病的目的；就發(fā)病后預(yù)防而言，嵌入式知識(shí)服務(wù)能輔助醫(yī)生在原有基礎(chǔ)上制定合理的對癥和康復(fù)治療措施（包括功能康復(fù)、心理康復(fù)、社會(huì)康復(fù)和職業(yè)康復(fù)），減少疾病的不良反應(yīng)、預(yù)防并發(fā)癥、防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及傷殘，有效地提高患者的康復(fù)率和生存率。

綜上所述，在臨床診療過程的設(shè)計(jì)中，醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行診療時(shí)需要嵌入式館員提供更為全面、系統(tǒng)，甚至是結(jié)論性的知識(shí)服務(wù)。首先，嵌入式館員需發(fā)揮信息學(xué)科的優(yōu)勢，通過對病歷挖掘和文獻(xiàn)檢索，從多種信息中將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提煉出來，尋找不同的診療過程并對其異同進(jìn)行對比分析，將薈萃相關(guān)臨床基礎(chǔ)信息的知識(shí)推送給醫(yī)生后，判斷余下臨床證據(jù)的所屬類別（系統(tǒng)評(píng)價(jià)、META分析、隨機(jī)對照試驗(yàn)、臨床病例對照、描述性研究以及專家意見等），并憑借對不同數(shù)據(jù)庫的了解及對數(shù)據(jù)中證據(jù)的有效性或真實(shí)性的分析結(jié)果篩選證據(jù)；其次，通過對不同證據(jù)的比較分析得出結(jié)論，遴選出最符合患者利益的證據(jù)；最后，對臨床診療過程進(jìn)行回顧和評(píng)估，在確定真實(shí)有效后，將結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的直觀、簡潔、易于理解的嵌入式知識(shí)服務(wù)結(jié)果呈現(xiàn)出來并對知識(shí)庫進(jìn)行補(bǔ)充以達(dá)到良性循環(huán)效果。而該過程最主要的要求是能結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況和患者的基本訴求進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，達(dá)到資源的最大化利用。嵌入式館員還要在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上對臨床診療過程進(jìn)行更深層次地挖掘和促進(jìn)，利用循證醫(yī)學(xué)確定臨床診療過程的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，厘清證據(jù)的合理性和相關(guān)性，以保證臨床診療過程的實(shí)施具有科學(xué)依據(jù)。

就患者和醫(yī)生而言，嵌入式館員提供的各種精、準(zhǔn)、全的知識(shí)服務(wù)除可輔助醫(yī)生在臨床診療過程中做出最優(yōu)決策外，還能幫助醫(yī)生開闊視野、提高患者生命質(zhì)量及患者滿意度，能大幅降低患者治療成本、節(jié)省醫(yī)生在臨床診療過程中所花費(fèi)的時(shí)間和精力，緩解醫(yī)生面臨的負(fù)擔(dān)和壓力。就嵌入式館員所依據(jù)的各類數(shù)據(jù)來源平臺(tái)而言，臨床診療過程實(shí)施和嵌入式館員對各種數(shù)據(jù)資源平臺(tái)的應(yīng)用間可形成一種良性循環(huán)。嵌入式館員嵌入的臨床診療過程可產(chǎn)生大量診療數(shù)據(jù)，此類數(shù)據(jù)可對各類數(shù)據(jù)來源平臺(tái)進(jìn)行補(bǔ)充和優(yōu)化，使各數(shù)據(jù)資源平臺(tái)中的數(shù)據(jù)更加完善、準(zhǔn)確的同時(shí)也能促進(jìn)嵌入式館員為臨床醫(yī)生提供更為精準(zhǔn)全的知識(shí)服務(wù)。

5 結(jié)語

嵌入式知識(shí)服務(wù)是游動(dòng)在不同流程步驟齒輪當(dāng)中的黏合劑，為臨床診療過程的各步驟提供豐富的資源和技術(shù)支持。臨床診療流程的順利進(jìn)行，離不開循證醫(yī)學(xué)理論及嵌入式知識(shí)服務(wù)相關(guān)技術(shù)和資源的支持。本文臨床診療過程的設(shè)計(jì)采用工業(yè)工程的標(biāo)準(zhǔn)化、流程化的特性，使嵌入式知識(shí)服務(wù)的對象及提供者、信息資源、知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等要素以科學(xué)、規(guī)范化的程序參與到臨床診療的工作流程，從而剔除不合理的無用或失誤動(dòng)作，使臨床診療流程更為精簡化、系統(tǒng)化、流程化，也使得基于循證醫(yī)學(xué)的臨床診療過程更具普適性，從而大幅提高臨床診療的效率，也為后續(xù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域嵌入式知識(shí)服務(wù)相關(guān)研究及實(shí)踐提供理論依據(jù)、方法及手段，促進(jìn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域嵌入式知識(shí)服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展。

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琚沅紅，女，1992年生，碩士研究生，研究方向：醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)整合與知識(shí)服務(wù)。

牟冬梅，女，1970年生，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)整合與知識(shí)服務(wù)研究，通訊作者，E-mail: moudm@jlu.edu.cn。

鄭曉月，男，1990年生，碩士研究生，研究方向：醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)整合與知識(shí)服務(wù)。

李茵，女，1983年生，博士研究生，研究方向：醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)整合與知識(shí)服務(wù)。

Model Research of Embedded Knowledge Service for Evidence-Based Medicine

JU YuanHong, MU DongMei, ZHENG XiaoYue, LI Yin
(School of Public Health, Jilin University, Changchun 130021, China)

After the elements research of the embedded knowledge service in the feld of medical, this paper aims to do a model building research of embedded knowledge service about the clinical diagnosis and treatment process based on evidence-based medicine in the feld of medical. The paper regards the theory and the framework of evidence-based medicine as basement, the concept of clinical pathway as purpose, the relevant technologies and resources of embedded knowledge service as fulcrum, the clinical problems such as prevention, diagnosis, treatment and prognosis as embedding points. The research combines with the model component of embedded knowledge service to make information or knowledge which was offered by the embedded librarian embedded in the embedding points of clinical diagnosis and treatment process, and analysis the embedding points based on the model of evidence-based medicine. This research can make this process more universal and improve the effciency of clinical diagnosis and treatment. What' s more, this paper can provide theories, methods and means for subsequent research of embedded knowledge service and promote the further development of embedded knowledge service in the medical feld.

Evidence-Based Medicine; Embedded Knowledge Service; Model; Clinical Diagnosis and Treatment Process

G250.7

10.3772/j.issn.1673-2286.2017.1.004

2016-11-23）

* 本研究得到國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“嵌入式知識(shí)服務(wù)驅(qū)動(dòng)下的領(lǐng)域多維知識(shí)庫構(gòu)建”（編號(hào)：71573102）資助。