戴文浩，牟冬梅，王萍，鄒男男，趙丹寧

（吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，長春 130021）

面向臨床診療的嵌入式知識服務(wù)理論研究*

戴文浩，牟冬梅，王萍，鄒男男，趙丹寧

（吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，長春 130021）

本文在循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)理論、臨床路徑的實踐經(jīng)驗、醫(yī)療保險的利益驅(qū)動等多方保障機制下，提出促進知識流動、嵌入臨床診療過程的雙循環(huán)知識服務(wù)模式，并探討以用戶為中心的三層環(huán)繞式的嵌入式館員團隊配置和協(xié)同工作方式，促進嵌入式知識服務(wù)理論的發(fā)展。

嵌入式知識服務(wù)；體系研究；嵌入式館員；知識流動

1 引言

在醫(yī)療科技迅猛發(fā)展，各種信息平臺如雨后春筍般涌現(xiàn)的今天，信息資源與技術(shù)的革新促進疾病預(yù)防、診斷、治療相關(guān)研究和藥物研發(fā)效率的大幅提高[1]。傳統(tǒng)診療模式缺乏信息技術(shù)支撐，忽視醫(yī)療數(shù)據(jù)在患者個體上的差異，采用針對患者群體“一刀切”的療法，使患者的治療效果參差不齊，醫(yī)療成本居高不下。在這種情況下，2015年美國率先實施以腫瘤治療為基點的“精準醫(yī)療計劃”；中國科學(xué)工作者擴大“精準醫(yī)療”內(nèi)涵，倡導(dǎo)大數(shù)據(jù)和信息科學(xué)、醫(yī)學(xué)科技交叉融合，推動粗放型醫(yī)療模式向精準型轉(zhuǎn)變[2]。未來臨床診療過程將以臨床數(shù)據(jù)、基因數(shù)據(jù)以及循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)針對疾病和特定患者實施個性化治療，這必然需要引入專業(yè)的知識服務(wù)人員，由其負責(zé)醫(yī)療數(shù)據(jù)的搜集、共享和分析工作，傳遞可靠的醫(yī)療知識，從而提高治療精度和效率。

醫(yī)院圖書館是醫(yī)院的情報中心，利用自身豐富的信息資源和完善的館員團隊，在臨床診療過程中嵌入具備醫(yī)學(xué)背景和信息技術(shù)的館員，以醫(yī)療數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，向衛(wèi)生技術(shù)人員（職業(yè)醫(yī)生、注冊護士、藥劑師和醫(yī)技人員等）提供個性化知識服務(wù)。這種充分融入用戶環(huán)境、感知用戶需求的服務(wù)是現(xiàn)代圖書館服務(wù)深化發(fā)展的結(jié)果，也是未來新型圖書館從傳統(tǒng)以資源為中心的被動服務(wù)模式向以服務(wù)為中心的主動服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的內(nèi)在需要[3]。當(dāng)前嵌入式服務(wù)已有大量研究者進行相關(guān)研究，但針對具體臨床診療過程和相關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員的嵌入式服務(wù)研究尚不深入，有待進一步探索。

2 相關(guān)研究述評

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的嵌入式學(xué)科服務(wù)最早出現(xiàn)于20世紀60年代，由美國醫(yī)院圖書館最先引入，其設(shè)計并實施的臨床醫(yī)學(xué)圖書館員（Clinical Medical Librarian）計劃旨在為醫(yī)院提供動態(tài)化的嵌入式學(xué)科服務(wù)。該計劃發(fā)展至今已有半個世紀，這種將臨床醫(yī)學(xué)圖書館員嵌入衛(wèi)生技術(shù)人員工作環(huán)境，主動幫助衛(wèi)生技術(shù)人員搜集并提供醫(yī)療情報的模式逐漸在美國多家醫(yī)院推廣。以馬里蘭州約翰·霍普金斯大學(xué)的Welch醫(yī)學(xué)圖書館為例，其核心服務(wù)是嵌入式信息學(xué)科專員服務(wù)，為醫(yī)學(xué)用戶制定個性化服務(wù)，派遣信息專員嵌入用戶空間，根據(jù)用戶需求提供深層次信息服務(wù)。Welch醫(yī)學(xué)圖書館開展的學(xué)科信息服務(wù)非常成功，其服務(wù)內(nèi)容已經(jīng)嵌入臨床教學(xué)、科研、診療和護理等各環(huán)節(jié)，并受到各方好評，這為我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域嵌入式學(xué)科服務(wù)提供很好的借鑒[4]。

我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域嵌入式學(xué)科服務(wù)正在快速發(fā)展，理論體系也在不斷完善。余春華等總結(jié)醫(yī)學(xué)信息嵌入式服務(wù)模式的特點包括學(xué)術(shù)性、專業(yè)性、主動性和多樣性[5]；趙志清等從大數(shù)據(jù)視角下闡述嵌入式館員可利用大數(shù)據(jù)輔助臨床診療，用小數(shù)據(jù)匹配個性化治療[6]；牟冬梅等提出醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的嵌入式知識服務(wù)應(yīng)貫穿臨床治療、醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)的全過程，并總結(jié)出嵌入式館員在臨床醫(yī)療團隊中具有“催化劑、助推劑、緩沖劑”的作用[7]。除理論發(fā)展外，在部分試點醫(yī)院已開始提供嵌入式學(xué)科服務(wù)。廣東醫(yī)學(xué)院圖書館于2012年推出嵌入式館員服務(wù)項目，采用過程嵌入、空間嵌入、云嵌入三種服務(wù)模式為醫(yī)學(xué)師生和醫(yī)護人員提供嵌入式館員服務(wù)，其中云嵌入是依托第三方公司提供存儲空間，將數(shù)字化信息整合提供給云存儲的用戶[8]。

自2006年提出“融入一線、嵌入過程”的新型學(xué)科服務(wù)理念以來，我國各大高校圖書館和專業(yè)圖書館積極開展各領(lǐng)域的嵌入式學(xué)科服務(wù)，取得階段性進展，同時也遇到發(fā)展困難，主要問題是傳統(tǒng)的學(xué)科館員制度難以滿足現(xiàn)有用戶需求[9-10]。郝繼英等在發(fā)表的文章中用“文獻信息專家、節(jié)省時間者、信息素質(zhì)教育者、圖書館代言人、醫(yī)學(xué)研究或臨床醫(yī)療團隊的成員五種角色”形象地概括嵌入式學(xué)科館員的內(nèi)涵[11]；鄭紅月等針對24所中醫(yī)藥院校進行嵌入式學(xué)科服務(wù)狀況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)設(shè)有學(xué)科館員的院校僅有5所，并且現(xiàn)有館員缺乏專業(yè)背景，限制了嵌入式學(xué)科服務(wù)的發(fā)展[12]。嵌入式館員的專業(yè)背景無疑是至關(guān)重要的，然而對于嵌入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中館員應(yīng)具備怎樣的醫(yī)學(xué)背景的思考和研究還處于模糊狀態(tài)。

3 臨床診療的嵌入式知識服務(wù)體系構(gòu)建多重保障

3.1 基于循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)理論保障

循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人之一Sachett認為循證醫(yī)學(xué)是使用當(dāng)前最好的研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能和臨床工作經(jīng)驗、患者的價值和愿望等，為每位患者制定最佳治療方案的過程[13]。由此可見，循證醫(yī)學(xué)的目的是通過將臨床醫(yī)生個人的經(jīng)驗知識與臨床證據(jù)、患者意愿進行融合及判斷，以達到“三方共治”的效果。循證醫(yī)學(xué)通過系統(tǒng)評價和證據(jù)研究可以提高嵌入式知識服務(wù)的質(zhì)量，同時嵌入式知識服務(wù)可以提供信息技術(shù)和服務(wù)支撐，促進循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的開發(fā)與利用。一方面，嵌入式館員在實踐工作中需要將循證醫(yī)學(xué)融合到嵌入式知識服務(wù)的過程當(dāng)中，保證其服務(wù)內(nèi)容的科學(xué)、正確與合理；另一方面，將所產(chǎn)出的數(shù)據(jù)和資源輸送到相應(yīng)知識庫，既實現(xiàn)了臨床診療過程各環(huán)節(jié)決策有據(jù)可循，也完善了循證醫(yī)學(xué)知識庫的構(gòu)建，達到互利共享的效果，最終實現(xiàn)構(gòu)建像Cochrane圖書館一樣的高質(zhì)量證據(jù)檢索資源庫[14]。通過不斷豐富完善循證醫(yī)學(xué)的佐證知識庫，嵌入式知識服務(wù)實現(xiàn)在臨床診療過程的各環(huán)節(jié)為醫(yī)生提供高質(zhì)量的循證證據(jù)。建立基于循證醫(yī)學(xué)的嵌入式知識服務(wù)體系將具有更充分的證據(jù)支撐和更優(yōu)質(zhì)的決策建議，循證醫(yī)學(xué)理論將成為嵌入式知識服務(wù)的科學(xué)理論保障。

3.2 基于臨床路徑的實踐經(jīng)驗保障

臨床路徑（Clinical Pathways）指醫(yī)院的一組醫(yī)護人員共同針對某一病癥的監(jiān)測、治療、護理所制定的一個標準化診療計劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)[15]。由于臨床路徑具有連續(xù)性、整體性、科學(xué)性和調(diào)整性，能夠提高患者的滿意程度，協(xié)調(diào)不同衛(wèi)生技術(shù)人員間的關(guān)系，規(guī)范醫(yī)療流程，減輕患者的醫(yī)療負擔(dān)，同時節(jié)省醫(yī)療資源，減少醫(yī)療機構(gòu)的管理成本。臨床路徑的意義是在最短的時間達到衛(wèi)生資源利用最大化的效果，它基于循證醫(yī)學(xué)的觀點，利用循證醫(yī)學(xué)尋找最佳證據(jù)的思想進行資源整理和驗證，在許多步驟上都體現(xiàn)著對于循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用和解讀，其實施的關(guān)鍵不僅在于要和循證醫(yī)學(xué)聯(lián)系在一起，還在于應(yīng)當(dāng)考慮患者本身的具體情況和經(jīng)濟情況，考慮現(xiàn)行的費用模式是否適合患者，同時需要多方通力合作，有領(lǐng)導(dǎo)層的重視和協(xié)調(diào)、臨床科室和機關(guān)科室的推動和發(fā)展，還要有健全的保障制度才能保證臨床路徑的順利進行。

臨床路徑是對疾病治療過程進行順序性和時間性的干預(yù)[16]，通過標準化診療計劃達到提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費用、減少無效支出、提高患者滿意度的目的[17]。與之相似，知識服務(wù)是對診療決策過程中知識流進行方向性和管理性干預(yù)，通過嵌入式知識服務(wù)提高醫(yī)療信息質(zhì)量、加速醫(yī)療知識流動、減少醫(yī)療差錯、提高醫(yī)生診療水平。二者在作用相似的基礎(chǔ)上，還隱含著前者對后者的需求指引關(guān)系和后者對前者的實踐推動關(guān)系。具體而言，臨床醫(yī)生在對具體病癥進行是否入臨床路徑、選擇何時入徑和出徑的決策時，會產(chǎn)生針對具體醫(yī)療決策的信息需求，這種需求指導(dǎo)嵌入式知識服務(wù)何時嵌入、提供何種服務(wù)，與此同時嵌入式知識服務(wù)的實施反過來將推動臨床路徑的實踐工作。此外，臨床路徑在臨床推行的過程中，積累了大量實踐案例和模式，對嵌入式知識服務(wù)模式的建立有巨大的借鑒和研究價值，是未來實踐工作的寶貴經(jīng)驗。

3.3 基于醫(yī)療保險的利益驅(qū)動保障

醫(yī)療保險可分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險，前者由政府提供，不以盈利為目的；后者由市場提供，以盈利為目的。本文所指的醫(yī)療保險是由政府提供的社會醫(yī)療保險，包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險[18]。醫(yī)療保險具有制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的職能，從而達到合理控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及確保參保人就醫(yī)滿意的目標[19]。在臨床診療過程中，醫(yī)療保險的費用控制與醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量控制是一對矛盾關(guān)系。從決策者角度看，醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系是必須面對的核心問題。為解決該問題，一方面可通過推行我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)間的關(guān)系，提高保險制衡與監(jiān)督的科學(xué)性和高效性；另一方面可通過提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，降低醫(yī)療成本。嵌入式知識服務(wù)不僅可通過自身信息優(yōu)勢，為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作提供建議和對策，還可通過為醫(yī)生提供嵌入醫(yī)療服務(wù)過程的知識服務(wù)，間接提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。因此，醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)存在制衡與監(jiān)督作用，使醫(yī)生、患者及社會對高效、高質(zhì)量、廉價醫(yī)療服務(wù)的需求強烈，也從經(jīng)濟效應(yīng)上驅(qū)動嵌入式知識服務(wù)的發(fā)展。

4 構(gòu)建促進知識流動的嵌入式知識服務(wù)模式

嵌入用戶環(huán)境與過程的知識服務(wù)是以用戶需求為導(dǎo)向，立足于解決用戶實際需求，在用戶工作環(huán)境引入嵌入式館員，將工作過程集成化，不僅提供傳統(tǒng)圖書館服務(wù)，還提供包括信息環(huán)境支撐、前沿情報獲取、數(shù)據(jù)挖掘與知識發(fā)現(xiàn)等深層次服務(wù)[20]。

在臨床診療過程中知識流動遵循診療決策循環(huán)和診療知識循環(huán)（見圖1）。在決策循環(huán)中，衛(wèi)生技術(shù)人員利用文獻檢索、病例查詢、信息分析和數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)對各種醫(yī)療數(shù)據(jù)進行整合、分析與挖掘，并利用已有知識對處理后的數(shù)據(jù)進行合理解釋，進而為其在診療決策過程中提供決策支持。隨著新知識和新醫(yī)療數(shù)據(jù)的產(chǎn)生，衛(wèi)生技術(shù)人員將對舊的診療方案進行評估和更新，從而形成一個不斷交融、日臻完善的決策循環(huán)。在知識循環(huán)中，衛(wèi)生技術(shù)人員經(jīng)過對醫(yī)療數(shù)據(jù)解釋的收集、歸納、理解和積累獲得不斷成長的知識體，這些知識體經(jīng)過不斷驗證組織成知識庫，再用于診療過程解釋新醫(yī)療數(shù)據(jù)，進而形成一個流動往復(fù)、不斷積累的知識流轉(zhuǎn)循環(huán)[21]。

知識循環(huán)與決策循環(huán)密不可分，二者同樣重要。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識的數(shù)量成指數(shù)型增長。臨床診療過程涉及的知識種類繁多（如疾病、癥狀、檢查、技術(shù)、方法、藥品、指南和醫(yī)學(xué)標準等），是十分重要的資源。臨床診療決策過程是從多種診療方案選擇最優(yōu)方案的過程，選擇依據(jù)一方面是患者的健康狀況，另一方面來自衛(wèi)生技術(shù)人員的知識儲備。因此，知識循環(huán)是決策循環(huán)的基礎(chǔ)，決策循環(huán)是知識循環(huán)的前提，衛(wèi)生技術(shù)人員全部的知識服務(wù)需求都是為實現(xiàn)這兩個循環(huán)。

用戶需求是嵌入式知識服務(wù)的本原[20]。在臨床診療過程中，嵌入式知識服務(wù)的關(guān)鍵是將知識服務(wù)嵌入衛(wèi)生技術(shù)人員的工作環(huán)境和知識環(huán)境，即決策循環(huán)和知識循環(huán)中，從而滿足其最根本需求——疾病診療。第一，嵌入決策循環(huán)的知識服務(wù)是嵌入診療過程中，為滿足衛(wèi)生技術(shù)人員診療決策需要，提供醫(yī)療數(shù)據(jù)采集、診療方案查詢、疾病推理及預(yù)后評估等知識服務(wù)，增強衛(wèi)生技術(shù)人員診療能力、減少診療錯誤，促進臨床決策與診療過程中各種醫(yī)療信息流動（如患者基本信息、病史信息、臨床表現(xiàn)信息、檢查檢驗信息、診斷及診斷依據(jù)信息、治療方案信息、護理方案信息和預(yù)后評估信息等），達到加速決策循環(huán)的目的；第二，嵌入知識循環(huán)的知識服務(wù)在整個診療層次之上，為滿足衛(wèi)生技術(shù)人員自身的知識需求及整個臨床事業(yè)的發(fā)展需求，提供各種信息資源組織、數(shù)據(jù)挖掘與知識發(fā)現(xiàn)等服務(wù)，完善臨床知識體系，構(gòu)建衛(wèi)生技術(shù)人員知識環(huán)境，提升嵌入式知識服務(wù)價值。這種嵌入知識循環(huán)的知識服務(wù)通過嵌入式知識服務(wù)搜集各種有價值的信息，歸納積累成各種知識體，如臨床案例的積累、電子病歷數(shù)據(jù)的挖掘、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建等，供衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)習(xí)和使用，促進知識的循環(huán)與利用。

嵌入雙循環(huán)的知識服務(wù)是從滿足衛(wèi)生技術(shù)人員的共性需求層面構(gòu)建嵌入臨床診療過程的知識服務(wù)模式。然而具體到臨床實踐工作中，由于患者、疾病、衛(wèi)生技術(shù)人員自身情況的不同，導(dǎo)致衛(wèi)生技術(shù)人員在診療過程中的需求是多種多樣的。因此，嵌入雙循環(huán)的嵌入式知識服務(wù)需依托嵌入式館員，深入衛(wèi)生技術(shù)人員的工作環(huán)境，以衛(wèi)生技術(shù)人員為中心，提供既滿足衛(wèi)生技術(shù)人員的共性需求，又滿足衛(wèi)生技術(shù)人員的個性需求的嵌入式知識服務(wù)。

圖1 嵌入臨床診療知識循環(huán)和決策循環(huán)的知識服務(wù)模式

5 以用戶為中心的三層環(huán)繞式嵌入式服務(wù)模式

借鑒嵌入式學(xué)科服務(wù)發(fā)展歷程[9]，嵌入式學(xué)科服務(wù)在實踐過程中推動嵌入式學(xué)科館員制度的理論研究，同時嵌入式學(xué)科館員制度的發(fā)展引發(fā)嵌入式學(xué)科服務(wù)理論的突破。嵌入式學(xué)科館員制度是一種基于圖館員融入用戶工作環(huán)境、嵌入用戶工作過程、以用戶為中心的嵌入式館員服務(wù)體系。在臨床診療過程中，嵌入式館員服務(wù)的用戶是廣義的衛(wèi)生技術(shù)人員，既包括取得國家行政許可的醫(yī)生、護士、藥劑師、醫(yī)技人員，又包括從事衛(wèi)生相關(guān)工作的技術(shù)人員、實習(xí)或見習(xí)醫(yī)師、衛(wèi)生監(jiān)督員和衛(wèi)生協(xié)管員等[22]；嵌入式館員服務(wù)的環(huán)境是衛(wèi)生技術(shù)人員工作的環(huán)境，包括物質(zhì)環(huán)境、信息環(huán)境、社會環(huán)境等；嵌入式館員服務(wù)的提供者是以醫(yī)院圖書館資源為依托兼具醫(yī)學(xué)學(xué)科與信息學(xué)科知識的嵌入式館員。在這種服務(wù)體系中，嵌入式館員制度面臨來自用戶、環(huán)境、自身等方面的嚴峻挑戰(zhàn)，主要體現(xiàn)為多維個性的用戶需求、復(fù)雜苛刻的工作環(huán)境、良莠不齊的知識服務(wù)能力等。為迎接諸多挑戰(zhàn)，嵌入臨床診療過程的知識服務(wù)應(yīng)采用更高效的團隊合作模式[23]、跨學(xué)科多領(lǐng)域協(xié)作模式[7]，以及更專業(yè)的系統(tǒng)分工模式[24]。除此之外，嵌入式知識服務(wù)模式通過用戶情景感知和主動探測用戶需求以提供智能化服務(wù)；通過優(yōu)化服務(wù)流程和減少館員數(shù)量減輕用戶負擔(dān)以提供簡潔化服務(wù)，即提供服務(wù)內(nèi)容專深、服務(wù)過程超前、服務(wù)團隊隱形的智慧型服務(wù)，實現(xiàn)用戶只需跟一個館員溝通即可獲得全部知識服務(wù)的最終目標。

臨床醫(yī)學(xué)是對疾病、患者實施治療的科學(xué)，關(guān)系人類健康和安全。與嵌入科研過程的學(xué)科服務(wù)不同，嵌入臨床診療過程中的知識服務(wù)需在衛(wèi)生技術(shù)人員的臨床實踐過程中提供服務(wù)。嵌入式館員需要適應(yīng)復(fù)雜多變的臨床診療過程，其所提供的各項服務(wù)應(yīng)符合臨床實踐要求，做到對衛(wèi)生技術(shù)人員、患者、社會負責(zé)，全面保障嵌入式知識服務(wù)的準確性、可靠性和時效性。傳統(tǒng)的嵌入式館員制度難以滿足嵌入臨床診療過程中知識服務(wù)的需求。因此，嵌入臨床診療過程的知識服務(wù)應(yīng)開發(fā)一種規(guī)模更大的新型館員制度，不僅要委任專業(yè)化的嵌入式館員和組建有效率的嵌入式團隊，還要構(gòu)造完整的知識服務(wù)體系和嚴謹?shù)难C醫(yī)學(xué)評價體系。

根據(jù)嵌入臨床診療過程中的知識流動雙循環(huán)模式要求，嵌入式知識服務(wù)圍繞一個中心即用戶來完成三種主要功能（用戶溝通、信息資源建設(shè)和信息分析與利用）。為完成三種功能，制定以用戶為中心的嵌入式館員團隊制度。嵌入式館員團隊服務(wù)的用戶是衛(wèi)生技術(shù)人員，按照與衛(wèi)生技術(shù)人員的關(guān)聯(lián)程度可分成三個層次（見圖2）。第一層是用戶層，直接面向衛(wèi)生技術(shù)人員搜集信息和提供信息；第二層是資源層，儲存和提供用戶層信息；第三層是信息分析與利用層，用于分析處理來自資源層的原始醫(yī)療數(shù)據(jù)，并反饋有價值的臨床知識產(chǎn)品。

這種三層館員團隊的劃分是按照各層業(yè)務(wù)邏輯劃分的，而業(yè)務(wù)邏輯是借用JAVA等編程領(lǐng)域的概念，即處理數(shù)據(jù)的邏輯進行劃分。具體而言，用戶層處理從用戶搜集信息與給用戶提供信息的業(yè)務(wù)，資源層處理傳遞和儲存信息的業(yè)務(wù)，信息分析與利用層處理信息分析與利用的業(yè)務(wù)。此劃分有利于分離嵌入式館員的工作空間，將用戶層的業(yè)務(wù)放置在用戶空間最里層即用戶周圍，資源層的業(yè)務(wù)放置在用戶空間之內(nèi)即用戶可及的地方，信息分析與利用層的業(yè)務(wù)放置在用戶空間之外即用戶不可及的地方。

這種方式構(gòu)筑起圍繞衛(wèi)生技術(shù)人員的館員團隊工作空間配置，保證業(yè)務(wù)邏輯距離與空間位置距離一致。從衛(wèi)生技術(shù)人員視角而言，其優(yōu)點是內(nèi)層處于中心位置的衛(wèi)生技術(shù)人員只需跟內(nèi)層館員聯(lián)系即可得到一站式服務(wù)，而不用頻繁地接觸整個團隊，減輕衛(wèi)生技術(shù)人員的負擔(dān)；中層可離開用戶一定距離，并利用醫(yī)院信息資源中心集中管理信息資源，又沒有脫離衛(wèi)生技術(shù)人員的工作空間；外層完全脫離衛(wèi)生技術(shù)人員的工作空間，進入公共空間，減少對衛(wèi)生技術(shù)人員外層管理與約束，同時減輕衛(wèi)生技術(shù)人員及其科室的負擔(dān)。

在三層工作空間模式下內(nèi)層嵌入式館員更易與用戶建立穩(wěn)定的合作關(guān)系，并提高館員與用戶的合作效率。同時，三層環(huán)繞結(jié)構(gòu)將個性化服務(wù)與共性化服務(wù)分開，采用個性化服務(wù)專員負責(zé)，共性化服務(wù)集中管理的模式，可同時滿足衛(wèi)生技術(shù)人員個性化需求和嵌入式館員團隊高效配置資源的需求。

圖2 以用戶為中心的嵌入館員三層環(huán)繞服務(wù)模式

5.1 內(nèi)層——用戶溝通層團隊

內(nèi)層直接面對衛(wèi)生技術(shù)人員提供個性化知識服務(wù)。嵌入式知識服務(wù)以用戶為中心，融入用戶工作環(huán)境，在工作的全過程提供個性化知識服務(wù)。因此，在臨床診療過程中，內(nèi)層館員需要調(diào)查衛(wèi)生技術(shù)人員的信息需求、知識需求和服務(wù)需求，根據(jù)需求獲取醫(yī)療信息、患者信息和衛(wèi)生技術(shù)人員信息，并最終提供給衛(wèi)生技術(shù)人員滿足其個人需求的知識服務(wù)產(chǎn)品。

內(nèi)層嵌入式館員需要圖書情報能力、技術(shù)能力、溝通能力、觀察能力以及臨床專業(yè)知識能力[25]，其中臨床專業(yè)知識能力尤為重要。嵌入式知識服務(wù)對臨床實踐工作有指導(dǎo)作用，結(jié)果直接關(guān)系患者的身體健康與安全。內(nèi)層嵌入式館員應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)背景，以便于鑒別所提供信息的正確性、準確性和可靠性，同時需充分了解臨床工作流程和規(guī)章制度，適時提供合理、合法的知識服務(wù)。

內(nèi)層是與衛(wèi)生技術(shù)人員距離最近的一層，館員人數(shù)最少，以一項工作內(nèi)容或一位衛(wèi)生技術(shù)人員為服務(wù)單元，由一位專門的館員負責(zé)，附以少量輔助館員。這一層的主要任務(wù)分為：第一，與衛(wèi)生技術(shù)人員建立穩(wěn)定的關(guān)系，嵌入式館員需要完全融入用戶環(huán)境；第二，將信息傳遞給中層，包括衛(wèi)生技術(shù)人員需求信息和診療過程產(chǎn)生的信息；第三，將中層回饋的知識服務(wù)產(chǎn)品（數(shù)據(jù)、信息、知識等）傳遞給用戶。內(nèi)層館員可能直接參與臨床診療過程，比如進入門診、病房、手術(shù)室等特殊工作環(huán)境，這不僅要考慮醫(yī)院管理制度是否允許，還需更多的臨床知識來支撐其服務(wù)。與其聘用館員，不如直接聘請衛(wèi)生技術(shù)人員來擔(dān)任內(nèi)層館員，并對其進行嵌入式館員業(yè)務(wù)培訓(xùn)。由于內(nèi)層嵌入式館員并不需要具備專深的信息分析能力，而更需識別、鑒別出對其所轄臨床工作有用的知識服務(wù)及產(chǎn)品，所以在嵌入式服務(wù)中混合聘用國家認可的衛(wèi)生技術(shù)人員擔(dān)任內(nèi)層館員不失為一種可行的辦法。

5.2 中層——資源建設(shè)層團隊

中層是實現(xiàn)知識積累和產(chǎn)生決策建議的關(guān)鍵層，是產(chǎn)生并體現(xiàn)嵌入式知識服務(wù)價值的重要部分。中層嵌入式館員根據(jù)用戶需求，組織來自內(nèi)層和外層的數(shù)據(jù)、信息、知識等資源建立相應(yīng)的知識庫，使其具備有限的分析和處理能力，并將加工后的知識服務(wù)產(chǎn)品傳遞給內(nèi)層。當(dāng)用戶需求無法滿足時，再請求外層提供服務(wù)支援，并將外層產(chǎn)生的新知識加入中層的知識庫。

中層資源建設(shè)的目標是完成信息交流、集中管理和安全保護等工作。第一，中層資源的信息不僅來自嵌入式館員團隊的內(nèi)層與外層，也可以來自其他中層資源，進而實現(xiàn)中層間信息共享和跨科室的互聯(lián)互通；第二，中層資源不僅圍繞一個內(nèi)層建設(shè)，也可以圍繞多個內(nèi)層集中建設(shè)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)、物資、嵌入式館員以及共性需求的集中管理；第三，中層資源建設(shè)應(yīng)注重資源的安全保護工作，當(dāng)溝通外層或其他中層時需對信息加密和脫敏，當(dāng)受到外界惡意攻擊時需對破壞因子進行抵御和隔離，當(dāng)自身故障時需快速啟動備份資源和應(yīng)急預(yù)案。

5.3 外層——信息分析與利用層團隊

外層是離用戶最遠的一層，它是一個相對于中層以外的概念，即除中層以外的公共區(qū)域。外層由外層館員、第三方研究機構(gòu)和基于循證醫(yī)學(xué)的審核團隊組成。外層館員工作是接受來自中層任務(wù)請求，委托第三方機構(gòu)完成任務(wù)，并組織審核團隊評估任務(wù)結(jié)果的可靠性和有效性，最后將結(jié)果反饋給中層。第三方機構(gòu)主要分析和利用來自中層的信息，提供知識產(chǎn)品，這些機構(gòu)可能是學(xué)校、研究所、商業(yè)公司或其他用戶館員團隊。審核團隊是嵌入式知識服務(wù)質(zhì)量和安全的保障，聘請領(lǐng)域?qū)＜一驁F隊綜合循證醫(yī)學(xué)、社會倫理和法規(guī)政策等角度對第三方機構(gòu)產(chǎn)品的安全性、可行性、可靠性等方面進行檢驗與審核。

5.4 以中層為節(jié)點的嵌入式用戶館員團隊合作網(wǎng)絡(luò)

三層環(huán)繞的嵌入式館員制度是一種以用戶為中心、按需分配的新型嵌入式知識服務(wù)模式。由于在這種模式下通常需要用戶和嵌入式館員以團隊的形式共同完成某一項具體的業(yè)務(wù)或項目，所以稱其為用戶館員團隊。用戶館員團隊?wèi)?yīng)由用戶和在空間位置及業(yè)務(wù)邏輯上距離用戶較近的嵌入式館員組成。在三層環(huán)繞的嵌入式館員制度中，嵌入式館員是按用戶層、資源層、信息分析與利用層等業(yè)務(wù)邏輯層被劃分成與之對應(yīng)的內(nèi)層館員、中層館員和外層館員，并且在這個制度里，館員的空間位置與邏輯位置一致。因為用戶與內(nèi)層、中層關(guān)系緊密，而與外層關(guān)系較遠，所以用戶館員團隊主要由用戶、內(nèi)層館員和中層館員組成。

中層是信息交流的中心，中層間的信息交流，推動不同的用戶館員團隊間建立合作關(guān)系，形成以中層為節(jié)點的嵌入式用戶館員團隊合作網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)跨科室、跨機構(gòu)的合作與共享。當(dāng)中層間需要信息交流時，中層會對信息脫敏和加密，保障醫(yī)療信息在合作網(wǎng)絡(luò)中的安全，而無中心的網(wǎng)狀拓撲結(jié)構(gòu)又增強了這種合作網(wǎng)絡(luò)的可靠性和連通性。

用戶館員團隊合作網(wǎng)絡(luò)有利于實現(xiàn)多科室聯(lián)動、跨科室合作，建立基于整合醫(yī)學(xué)的診療體系。這種合作網(wǎng)絡(luò)可跨越學(xué)科間的界限，打破現(xiàn)有醫(yī)院管理中分科過細的僵局，促進建設(shè)如“腹痛中心”“胸痛中心”“頭痛中心”等一站式就診模式，改變煩瑣的傳統(tǒng)分科就診模式[26]，進而促進?？苹\療模式向整體化診療模式發(fā)展[27]。

6 結(jié)語

隨著醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)的更迭，衛(wèi)生技術(shù)人員的診療方法向著多樣化、精確化和綜合化發(fā)展，然而以經(jīng)驗為主的診療模式仍是現(xiàn)階段大多數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員所采取的方式?，F(xiàn)階段嵌入式知識服務(wù)很難被衛(wèi)生技術(shù)人員接受和利用。未來嵌入臨床診療過程知識服務(wù)的工作重心將集中在如何感知衛(wèi)生技術(shù)人員的需求，提高服務(wù)的可信度，建立在完善的組織制度等問題上。

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戴文浩，男，1991年生，碩士研究生，研究方向：醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)整合與知識服務(wù)。

牟冬梅，女，1970年生，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)整合與知識服務(wù)研究，通訊作者，E-mail：moudm@jlu.edu.cn。

王萍，女，1990年生，碩士研究生，研究方向：醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)整合與知識服務(wù)。

鄒男男，男，1987年生，碩士，助理工程師，研究方向：信息組織。

趙丹寧，女，1989年生，博士研究生，研究方向：醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)整合與知識服務(wù)。

Theory Research of Embedded Knowledge Service for Clinical Diagnosis and Treatment

DAI WenHao, MU DongMei, WANG Ping, ZOU NanNan, ZHAO DanNing
(School of Public Health, Jilin University, Changchun 130021, China)

This paper raised a bi-circulating knowledge service pattern under the multilateral security mechanisms, such as the scientifc theory of evidence-based medicine, practice experience of clinical path, and the interests of the medical insurance. The proposed knowledge service pattern could promote knowledge fowing and could embedded in clinical diagnosis. The authors discussed the collocation and collaborative work patterns of embedded librarian team which is user-centered and as the type of three layers around. This study may promote the development of the theory of embedded knowledge service.

Embedded Knowledge Service; System Research; Embedded Librarian; Knowledge Flow

G250.7

10.3772/j.issn.1673-2286.2017.1.003

2016-11-23）

* 本研究得到國家自然科學(xué)基金項目“嵌入式知識服務(wù)驅(qū)動下的領(lǐng)域多維知識庫構(gòu)建”（編號：71573102）資助。