魏海斌 黃初益 周元明

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 南寧 530222）

醫(yī)德檔案三維管理機(jī)制探究

魏海斌 黃初益 周元明

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 南寧 530222）

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)古而有之，近年來受物質(zhì)主義思潮影響，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的醫(yī)德滑坡現(xiàn)象。實(shí)踐證明，醫(yī)德檔案是緩解醫(yī)德滑坡現(xiàn)狀的有效手段。但當(dāng)前的醫(yī)德檔案管理工作存在著形式主義嚴(yán)重、內(nèi)容籠統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)模糊等問題，極大地限制了醫(yī)德檔案作用的發(fā)揮。因此，應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的重視，實(shí)行時(shí)間——事件——結(jié)果三維醫(yī)德檔案管理機(jī)制，充分發(fā)揮出其預(yù)防、校驗(yàn)、統(tǒng)籌和共享的作用。

醫(yī)德檔案 醫(yī)德滑坡 醫(yī)患關(guān)系 三維管理

在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下，除了給醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來了巨大發(fā)展外，同時(shí)還給其帶來了一些消極影響。受市場經(jīng)濟(jì)的拜金主義等不良思潮的影響，醫(yī)療衛(wèi)生單位工作人員開始出現(xiàn)較為嚴(yán)重的道德滑坡。衛(wèi)生部調(diào)查顯示：有9.64%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是買賣服務(wù)關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員自身認(rèn)為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差的占8.95%[1]17，這會(huì)造成醫(yī)患關(guān)系緊張，引發(fā)醫(yī)患沖突。

為緩解醫(yī)患沖突，改善醫(yī)患關(guān)系，抑制醫(yī)德滑坡，2007年12月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，要求醫(yī)德考評要納入醫(yī)院管理體系，每年對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德考評[2]1。2015年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中指出，公立醫(yī)院負(fù)責(zé)內(nèi)部考核與獎(jiǎng)懲，突出崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度，將考核結(jié)果與義務(wù)人員的崗位聘用、職稱晉升、個(gè)人薪酬掛鉤[3]58。

一、相關(guān)概念界定

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是醫(yī)務(wù)人員從事診療活動(dòng)過程中必須要遵守的行為準(zhǔn)則，總體而言是指醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)整體的風(fēng)氣和精神面貌。

醫(yī)德考評是針對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考核與評價(jià)，是一項(xiàng)重要的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)管手段。

醫(yī)德檔案是記錄醫(yī)德考評結(jié)果的一種形式，反映了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的醫(yī)療醫(yī)風(fēng)現(xiàn)狀，加強(qiáng)醫(yī)德檔案的管理有利于抑制醫(yī)德滑坡，預(yù)防醫(yī)療腐敗。

二、現(xiàn)狀及存在問題

1.上級領(lǐng)導(dǎo)不重視，形式主義嚴(yán)重。當(dāng)前醫(yī)德考評的主要維度是自我評價(jià)、科室評價(jià)和單位評價(jià)，基于利益的共同性，從本質(zhì)上來講這些評價(jià)維度都是“自我評價(jià)”。醫(yī)德檔案管理工作不產(chǎn)生直接的經(jīng)濟(jì)效益，得不到上級領(lǐng)導(dǎo)的重視，經(jīng)濟(jì)、人力投入較少。工作人員在錄入檔案內(nèi)容時(shí)，大多是憑借主觀印象打分存檔，空話、套話居多，具體內(nèi)容不夠客觀。在此背景下形成的醫(yī)德檔案具有極強(qiáng)的主觀主義和形式主義色彩，并隨即產(chǎn)生了“左手”監(jiān)督“右手”、全科室醫(yī)德考評優(yōu)秀等一系列問題。資料的真實(shí)性是醫(yī)德檔案發(fā)揮約束、監(jiān)管作用的根基，在形式主義“煙霧”籠罩下的醫(yī)德檔案管理工作最終會(huì)造成醫(yī)德檔案資料不真實(shí)，而失去其應(yīng)有作用。

2.內(nèi)容籠統(tǒng)，標(biāo)準(zhǔn)模糊。醫(yī)德檔案主要記錄的是醫(yī)德考評的結(jié)果，而醫(yī)德考評的主要內(nèi)容是：（1）救死扶傷全心全意為人民服務(wù)；（2）尊重病人的人格和權(quán)利，為病人保守秘密；（3）文明禮貌，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；（4）遵紀(jì)守法，廉潔行醫(yī)；（5）因病施治，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；（6）顧全大局，團(tuán)結(jié)協(xié)作，和諧共事；（7）嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。以上七個(gè)方面都相對比較籠統(tǒng)，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)醫(yī)德問題時(shí)，判定界限比較模糊，則不能夠公平公正地進(jìn)行處理。因此，醫(yī)德考評中的具體醫(yī)德事件應(yīng)當(dāng)分級、細(xì)化，要實(shí)現(xiàn)量化考核。

3.缺乏合理有效的應(yīng)用。從縱向看，當(dāng)前醫(yī)德檔案的管理與應(yīng)用是片段性的，僅局限于某一個(gè)橫斷面的記錄與評價(jià)，那么其發(fā)揮的警示與監(jiān)督作用也必將是斷點(diǎn)式的，即局限在了某位醫(yī)務(wù)人員的某個(gè)具體事件上，不能達(dá)到整體的效果。然而醫(yī)德檔案應(yīng)當(dāng)是貫穿在醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)生涯始終的，各個(gè)階段的醫(yī)德檔案之間是延續(xù)性的，而且互相之間有著緊密的聯(lián)系。理想狀態(tài)下，醫(yī)德檔案應(yīng)該發(fā)揮的作用除了懲戒與獎(jiǎng)勵(lì)，應(yīng)該還有預(yù)防和警示。防患于未然才是醫(yī)德檔案管理工作的最佳效果。

從橫向上來看，各個(gè)醫(yī)療單位醫(yī)德檔案的考評與應(yīng)用也都是“單打獨(dú)斗”，在抵制醫(yī)療衛(wèi)生腐敗的“戰(zhàn)役”中，未能達(dá)到“聯(lián)合作戰(zhàn)”的效果。醫(yī)療腐敗具有科室、醫(yī)院、地區(qū)“成片性”的特點(diǎn)，各個(gè)醫(yī)療單位甚至各個(gè)科室將醫(yī)德檔案保密封存的做法，既有損于醫(yī)德檔案考評與記錄的公平性，也大大削弱了醫(yī)德檔案抑制醫(yī)療腐敗的效力。

三、化解對策

1.實(shí)行多層問責(zé)，摒除形式主義。為緩解嚴(yán)峻的醫(yī)德滑坡現(xiàn)狀，既要“治標(biāo)”也要“治本”。有的醫(yī)務(wù)人員是為了追逐自身經(jīng)濟(jì)利益而滋生的醫(yī)療腐敗，因此，所謂“治標(biāo)”就是將其醫(yī)德狀況與經(jīng)濟(jì)利益掛鉤?！爸螛?biāo)”主要有三步：一是實(shí)行醫(yī)院“一把手掛帥”制度，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的重視程度直接關(guān)系到醫(yī)德檔案工作的進(jìn)展情況，由醫(yī)院院長和書記親自帶頭做好頂層設(shè)計(jì)，嚴(yán)格落實(shí)好責(zé)任制；二是科室一人出現(xiàn)醫(yī)德問題，視其嚴(yán)重程度，按比例削減整個(gè)科室效益，切斷醫(yī)療腐敗的利益共同體關(guān)系，同時(shí)，醫(yī)院除了對臨床技術(shù)能手給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)外，對在科室醫(yī)德考評優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者也設(shè)立獎(jiǎng)項(xiàng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，最終形成科室內(nèi)部互相監(jiān)督、共同進(jìn)步的局面；三是醫(yī)德檔案記錄人員在醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德信息錄入的過程中要保證其真實(shí)性、客觀性、全面性，一旦有虛假、臆造、遺漏則扣除其當(dāng)月獎(jiǎng)金及相關(guān)福利待遇。

醫(yī)德滑坡的根本原因是物質(zhì)主義和拜金主義思想攻破了某些醫(yī)務(wù)人員“救死扶傷，懸壺濟(jì)世”的思想防線，因此，“治本”主要是轉(zhuǎn)變當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員的思想，使其不忘初心，回歸醫(yī)學(xué)的本真。首先，要在新入職的醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)上專門開設(shè)相關(guān)的醫(yī)德培訓(xùn)課程，為其樹立正確的價(jià)值觀；其次，要利用宣傳手段在醫(yī)院的醫(yī)生辦公室、休息室及會(huì)議室張貼醫(yī)德優(yōu)秀典型宣傳海報(bào)，營造良好的氛圍，潛移默化中培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的良好品行；最后，要對有醫(yī)德滑坡傾向的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確的引導(dǎo)，并對已出現(xiàn)醫(yī)德問題的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)批評、記入醫(yī)德檔案，以起到震懾作用。

2.細(xì)化考評內(nèi)容，完善考評標(biāo)準(zhǔn)。針對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評內(nèi)容籠統(tǒng)，標(biāo)準(zhǔn)模糊的問題，除了按照相關(guān)政策和規(guī)定制定普遍性的考評內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)外，還要做到依據(jù)醫(yī)院具體情況來制定具有特色的三維醫(yī)德檔案。

第一維是以時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)的X軸，表示醫(yī)務(wù)人員所經(jīng)歷的各個(gè)執(zhí)業(yè)階段，即分為初級職稱階段、中級職稱階段、副高級職稱階段和高級職稱階段。在此基礎(chǔ)上，再依據(jù)常規(guī)各執(zhí)業(yè)階段年限分出初級職稱第一年、初級職稱第二年……，中級職稱第一年、中級職稱第二年……，副高級職稱第一年、副高級職稱第二年……，高級職稱第一年、高級職稱第二年……詳細(xì)記錄各個(gè)階段醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德狀況。

第二維是以事件為標(biāo)準(zhǔn)的Z軸，表示醫(yī)務(wù)人員在X執(zhí)業(yè)階段所發(fā)生的具體醫(yī)德事件。實(shí)施醫(yī)德檔案制度不能缺失批評和懲戒，但仍需以激勵(lì)和教育為主，是醫(yī)務(wù)人員不斷增加執(zhí)業(yè)“小紅點(diǎn)”，避免“小黑點(diǎn)”[4]2。因此，醫(yī)德檔案不僅要記錄不良醫(yī)德醫(yī)風(fēng)行為，還記錄正面醫(yī)德醫(yī)風(fēng)行為?？傮w來說可以將醫(yī)德事件分為五級，分別為很好、好、一般、較差、很差，這個(gè)分級僅作為醫(yī)德考評的初步分檔。同時(shí)，醫(yī)德檔案管理人員再對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德事件概要進(jìn)行記錄。

第三維是以結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)的Y軸，表示從自我評價(jià)（包含個(gè)人評價(jià)、科室評價(jià)和單位評價(jià)）、患方評價(jià)（包含患者或患者家屬評價(jià)）及醫(yī)患雙方評價(jià)發(fā)生較大分歧時(shí)的第三方（如醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、律師協(xié)會(huì)）評價(jià)，努力構(gòu)建三級評價(jià)指標(biāo)體系，并依據(jù)權(quán)重分別賦值進(jìn)行打分，實(shí)現(xiàn)量化考核。實(shí)行三方考評就彌補(bǔ)了之前醫(yī)院單純的進(jìn)行個(gè)人評價(jià)、科室評價(jià)和單位評價(jià)的自我評價(jià)弊端。

從時(shí)間、事件、結(jié)果三個(gè)維度對醫(yī)德考評結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)的醫(yī)德檔案三維記錄模式，既細(xì)化了考評標(biāo)準(zhǔn)，又有可以靈活變動(dòng)記錄具體內(nèi)容，是將普遍性與特殊型相結(jié)合的綜合管理手段。

3.開發(fā)三維醫(yī)德檔案功能，實(shí)現(xiàn)預(yù)防、校驗(yàn)、統(tǒng)籌和共享。開展醫(yī)德檔案工作的目的不是為了記錄而記錄，而是為了應(yīng)用。在三維醫(yī)德檔案記錄的基礎(chǔ)上，可以充分挖掘出醫(yī)德檔案的預(yù)防、校驗(yàn)、統(tǒng)籌和共享功能。

將時(shí)間軸與事件軸的信息相結(jié)合，可以開發(fā)出三維醫(yī)德檔案的預(yù)防功能。預(yù)防功能可以應(yīng)用于醫(yī)務(wù)人員個(gè)體之中，得出不同X執(zhí)業(yè)階段所發(fā)生的Z醫(yī)德事件。從而建立醫(yī)務(wù)人員個(gè)體的醫(yī)德“基因庫”，最終形成其醫(yī)德檔案曲線，可對即將發(fā)生的醫(yī)德問題進(jìn)行預(yù)判，從而達(dá)到依據(jù)“基因庫”進(jìn)行醫(yī)德診斷，預(yù)防醫(yī)德“頑疾”的效果。將結(jié)果與事件相結(jié)合，開發(fā)出三維醫(yī)德檔案的校驗(yàn)功能，并應(yīng)用于醫(yī)院科室之間?？剖矣涗浀尼t(yī)德事件匯總后可分析得出Z醫(yī)德事件的特點(diǎn)。這樣一方面可以得出哪些科室相對比較容易出現(xiàn)Z醫(yī)德問題，從而有針對性的采取考評方案；另一方面，依據(jù)采取了相關(guān)考評方案后得出的Y考評結(jié)果，可對考評方案的有效性和可行性進(jìn)行校驗(yàn)，得出Y考評方案對于Z醫(yī)德事件效果較好，即：正面醫(yī)德事件經(jīng)過考評后越來越多，負(fù)面醫(yī)德事件經(jīng)過考評后越來越少。將時(shí)間與結(jié)果相結(jié)合，可開發(fā)出三維醫(yī)德檔案統(tǒng)籌功能。此功能可應(yīng)用于醫(yī)院統(tǒng)籌，把握醫(yī)院各科室醫(yī)務(wù)人員在X執(zhí)業(yè)階段的Y類醫(yī)德考評狀況。具體操作可分別按照醫(yī)務(wù)人員各個(gè)執(zhí)業(yè)階段的自我評價(jià)、患者評價(jià)、第三方評價(jià)這三方考評結(jié)果來把握全院醫(yī)德走向，為醫(yī)院精神文明建設(shè)頂層設(shè)計(jì)提供必要的參考資料。

在將前三項(xiàng)功能——預(yù)防、校驗(yàn)、統(tǒng)籌信息匯總的基礎(chǔ)上，不同醫(yī)院之間可以共享建立醫(yī)德檔案數(shù)據(jù)庫。這樣可以達(dá)到兩方面的效果：一方面，通過分析數(shù)據(jù)庫的相關(guān)信息，可將不同地區(qū)的同類醫(yī)德問題進(jìn)行比較研究，探析醫(yī)德問題產(chǎn)生的地緣性原因；另一方面可以在某地區(qū)進(jìn)行醫(yī)德考評方案的試點(diǎn)，研究醫(yī)德事件的特點(diǎn)、考評方案的實(shí)效性和可行性，進(jìn)而推廣應(yīng)用。

綜上，三維醫(yī)德檔案管理機(jī)制是在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層高度重視的前提下，采取三維的記錄模式，發(fā)揮多維作用，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)德考評與管理相結(jié)合，在預(yù)防醫(yī)務(wù)人員個(gè)體醫(yī)德滑坡、校驗(yàn)科室醫(yī)德考評成效、統(tǒng)籌醫(yī)院精神文明建設(shè)、比較地區(qū)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差異方面充分發(fā)揮其效用。

[1]金虹.醫(yī)療服務(wù)需要“以病人為中心”[J].醫(yī)院管理論壇，2007（6）.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度指導(dǎo)意見（試行）》的通知[A]，2007-12-07.

[3]張琛，歷傳琳,等.公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案評價(jià)指標(biāo)體系研究[J].中國醫(yī)院，2016,20（5）.

[4]陳德芝，徐英.醫(yī)德檔案成為醫(yī)院管理新坐標(biāo)[N].健康報(bào)，2010-08-16：5.

★本文第一作者魏海斌為廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院黨政辦公室科員，研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)倫理、衛(wèi)生政策，第二作者黃初益為廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院檔案館館員，研究方向文檔案管理，通訊作者周元明為主任醫(yī)師，任廣西職業(yè)技術(shù)學(xué)院院長，研究方向?yàn)橥饪茖W(xué)、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)院管理。

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2016-09-21