劉翔宇，孫康健，王漢東，王娟，楊昉，張志強，李強

·微侵襲神經外科專題·

微創(chuàng)鎖孔入路選擇性海馬杏仁核切除治療伴海馬硬化的內側顳葉癲癇

劉翔宇，孫康健，王漢東，王娟，楊昉，張志強，李強

目的 探討經顳上溝-側腦室鎖孔入路選擇性海馬杏仁核切除術治療難治性內側顳葉癲癇的療效及安全性。方法 回顧性分析2014年9月～2016年3月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經外科19例難治性內側顳葉癲癇患者的臨床資料?；颊呔捎蔑D上溝-側腦室鎖孔入路選擇性海馬杏仁核切除手術方式。結果 術后復查頭顱MRI示，手術切除范圍滿意。術后隨訪6～24個月，Engel Ⅰ級14例(73.6%)、Ⅱ級4例(21%)、Ⅲ級1例(5.4%)，無嚴重手術并發(fā)癥。結論 經顳上溝-側腦室鎖孔入路選擇性海馬杏仁核切除術治療難治性內側顳葉癲癇安全有效；與傳統(tǒng)手術入路相比，手術創(chuàng)傷小，手術時間縮短。

顳葉癲癇；鎖孔入路；海馬-杏仁核切除術；海馬硬化

顳葉癲癇占藥物難治性癲癇的60%～80%，其中以顳葉內側癲癇(MTLE)更為多見，多伴有海馬硬化。國內外多年的臨床實踐表明,選擇性海馬杏仁核切除術治療該類型癲癇效果良好[1-3]。鎖孔入路的理念由Wilson于1970年代首次提出，其宗旨是根據鎖孔效應原理，結合解剖和病灶特點，避免非必需的結構暴露或損傷，以最小的創(chuàng)傷達到最佳的手術效果[4-5]。鎖孔神經外科手術具有減少患者對手術的恐懼，維護較好的外觀，縮短住院周期和節(jié)約費用等特點。本研究對2014年10月～2016年3月采用經顳上溝-側腦室鎖孔入路，選擇性切除海馬杏仁核治療的19例內側顳葉癲癇患者進行總結分析，以探討其臨床療效及手術要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中，男12例，女7例，年齡13～41歲，平均27.6歲；初發(fā)病年齡5～23歲；病程3～22年，平均9.5年。均符合國際抗癲癇聯盟頒布的癲癇和癲癇分類方案的診斷標準[6]。本組患者均經神經內科醫(yī)生確診，并經2年以上正規(guī)藥物治療，癲癇發(fā)作癥狀控制差，發(fā)作頻率4次/月～10次/d，嚴重影響患者學習和生活。

1.2 癲癇類型及發(fā)作時的臨床表現 了解患者的病史、發(fā)作形式、先兆和用藥情況等。本組患者中，全面性強直-陣攣發(fā)作4例，復雜部分性發(fā)作5例，復雜部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作10例。發(fā)作前有先兆的患者12例，表現為恐懼先兆3例、腹部熱氣上升或胃腸道不適感覺先兆6例，頭暈伴口咽自動癥4例。

1.3 術前評估 所有患者均行顱腦MRI(3.0 T)和視頻腦電圖(V-EEG)檢查，以及神經心理評估和生活能力評估。 MRI檢查示，單側海馬硬化14例(左側5例，右側9例)，雙側海馬硬化5例。V-EEG監(jiān)測24～72 h，所有患者均行蝶骨電極腦電檢查，明確定位單側顳部放電13例，雙側顳部放電以一側為主3例，雙側額顳部均有顯著放電3例。腦磁圖檢查5例，定位內側顳葉為致癇灶1例，定位于雙側顳部4例。發(fā)作間期PET-CT檢查8例，發(fā)現單側顳葉低代謝2例。4例海馬硬化位于優(yōu)勢半球患者行Wada試驗，了解記憶、語言優(yōu)勢分布。根據以上術前檢查結果綜合分析后確定本組患者的定側和定位診斷。19例患者智力、知覺和語言流暢度經韋氏智力量表和神經心理學測評軟件測評基本正常。

1.4 手術方法 患者均采用全身麻醉，行皮質腦電檢查前降低麻醉深度?；颊哐雠P，頭轉向對側約60°，頭架固定，取耳屏前顴弓上切口約8 cm，鋪單時保留常規(guī)前顳葉切除入路切口位置備用。頭皮、顳肌等牽開暴露顱骨，顱骨鉆孔后銑刀游離直徑約3.5 cm大小骨瓣。硬膜瓣形切開，懸吊固定。條狀皮層電極檢查顳葉皮層，顳極往后顳中回3 cm和5 cm，深約3.5 cm處插入杏仁核及海馬深部電極，分別記錄腦皮質和深部腦電(ECoG)。以下步驟在顯微鏡下進行：沿顳上溝切開約2.5 cm，垂直進入3.5 cm可達側腦室顳角，開放顳角尖端，顯露位于顳角下壁的海馬頭、體部及顳角尖端內上方的杏仁核，二者隔顳角相對。于海馬頭后方約3 cm處離斷海馬，切開梭狀回至側副溝，吸引器或剝離子軟膜下剝離或吸除海馬旁回和顳葉鉤回。大部切除杏仁核，切除完成后可透過蛛網膜觀察到大腦后動脈、大腦腳和動眼神經等結構。術中注意保護蛛網膜完整，大腦腳可作為切除后界的參照物(圖1)。

A～J：手術切口、骨窗，以及顯微鏡下術中重要解剖標志； K～L：術后頭顱MRI示，顳葉內側結構切除完全圖1 手術過程及術后頭顱MRI檢查

2 結 果

術后頭顱MRI復查示，所有患者均成功切除內側顳葉結構。術后病理檢查均提示膠質細胞增生，噬節(jié)和凋亡現象，符合海馬硬化。所有患者術后1周和3個月時均行視頻腦電圖檢查，根據棘波定量分析系統(tǒng)結果，以腦電圖放電減少大于或等于術前50%為顯著好轉，放電減少小于術前50%為好轉，放電減少小于術前20%為無變化[7-8]。術后1周腦電圖檢查結果示，12例患者顯著好轉，4例患者好轉，3例無變化。3個月后腦電圖檢查結果，18例患者均有不同程度好轉。術后隨訪6～24個月，Engel Ⅰ級14例(73.6%)、Ⅱ級4例(21%)、Ⅲ級1例(5.4%)。其中1例患者腦電圖變化不明顯，目前已隨訪12個月，服用左乙拉西坦0.5 g,2/d，術后12個月間共發(fā)作10次，較術前4次/月有好轉。要求患者術后至少常規(guī)服用抗癲癇藥物2年，根據臨床發(fā)作情況、腦電圖檢查結果決定是否停藥。本組患者均未放置硬膜外引流，術后1 d即可下床活動，住院期間未見體溫升高現象，與同期因病情需要行常規(guī)開顱前顳葉切除患者相比，本組患者自述頭痛及不適感比例減少。無嚴重并發(fā)癥出現，其中1例患者出現少量硬膜外血腫，自行吸收；無動眼神經麻痹及肢體偏癱出現。

3 討 論

早在1970年代，學者們已將顳葉癲癇按照發(fā)作起源分為兩型，顳葉內側和外側型，二者在諸多方面存在差別。近些年來隨著SEEG的應用普及，越來越多的數據表明根據癲癇發(fā)作起始部位的不同，顳葉癲癇可分為MTLE、外側型(lateral subtype)、內側-外側型(mesio-lateral subtype)、顳極型(temporo-polar subtype)和顳葉附加癥(temporal+subtype)5種類型。其中MTLE往往發(fā)作較為刻板，以腹部先兆更為常見，發(fā)作起源于海馬、杏仁核及海馬旁回等顳葉內側結構[9-10]。MTLE的主要病因及最為常見的病理變化為海馬硬化。多年的臨床實踐表明選擇性海馬杏仁核切除是治療MTLE的一種有效方法[1-3,11-12]。

神經外科鎖孔技術是一種微創(chuàng)手術理念，是通過一個最少損傷腦重要結構的最佳手術通道來處理顱內病變，既要有足夠的手術空間，又要盡可能地減少顱內外組織的醫(yī)源性創(chuàng)傷[13-16]。本研究用顳上溝-側腦室鎖孔入路選擇性海馬杏仁核切除術治療19例難治性內側顳葉癲癇患者，手術創(chuàng)傷小,術后反應(如頭痛、發(fā)熱等)較常規(guī)開顱手術減輕,術后未出現出血、感染等常見并發(fā)癥。鎖孔入路由于骨窗暴露范圍較小，限制了術中切除范圍，因此術前癲癇灶的準確定位至關重要。本組患者嚴格限定為術前已經準確定位致癇灶的內側顳葉癲癇患者，對于MRI顯示結構性異常和腦電圖或PET提示異常區(qū)域相差較大的患者，均建議行侵入性電極進行描記后再考慮手術，未納入組。本組患者均經MRI檢查發(fā)現典型海馬硬化(單側或雙側)，應用視頻腦電圖及蝶骨電極長程檢測，部分患者行PET-CT和MEG檢查協助定側、定位，以及術中條狀和深部電極效驗方法確定癲癇灶。其中14例患者經切除顳葉內側結構后術中ECoG顯示癇性放電基本消失，5例患者明顯減少。術中ECoG檢查結果和術后視頻腦電復查結果相比有所差別，可能與手術創(chuàng)傷、止血材料刺激及術中ECoG檢測區(qū)域的局限有關。

經顳上溝-側腦室鎖孔入路選擇性海馬杏仁核切除術由于入路骨孔較小，減少了腦組織的暴露，對器械的操作角度有了更高的要求，術中要重視解剖標志的辨識，重點是首先確定顳角位置。在切開顳上溝后垂直向下約3.5 cm左右即是顳角位置，進入腦室，沿海馬長軸打開腦室頂，本研究手術者的習慣是首先切開側副溝，離斷海馬體3 cm左右處后緣，然后切開海馬內側緣完成剝離海馬，具體可根據不同術者習慣完成。切除海馬和杏仁核后，可用小吸引器或剝離子耐心軟膜下分離海馬旁回至大腦腳處，保證中腦及環(huán)池處軟膜完整，同樣方法軟膜下切除鉤回。切除內側顳葉結構時要遵守“原位切除”原則，避免因動脈斷裂后回縮導致止血困難。本組患者手術早期3例在神經導航指引下完成，后期在對顳葉癲癇手術及顳葉解剖深入理解的基礎上，經術前認真辨識側腦室顳角的位置關系,選擇合理的手術通道，仔細分辨關鍵解剖標識，未再借助神經導航指導。

本組患者術后反應較常規(guī)入路手術顯著減輕，無感染、出血現象，患者對切口大小、外觀滿意。綜上所述，經顳上溝-側腦室鎖孔入路選擇性海馬杏仁核切除術治療顳葉內側癲癇，只要患者選擇適當，癲癇灶定位精確，不失為一種安全、有效的方法[5,13-16]。本組患者近期隨訪癲癇發(fā)作控制滿意，但長期效果有待進一步觀察。

Treatment of intractable temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis by using selective amygdalohippocampectomy with keyhole approach

LIUXiang-yu,SUNKang-jian,WANGHan-dong,etal.

DepartmentofNeurosurgery,NanjingJinlingHospital,Nanjing210002,China

Correspondingauthor:WANGHan-dong

Objective To explore the value of selective amygdalohippocampectomy with keyhole approach for the treatment of intractable temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis.MethodsA retrospective study was conducted to evaluate the safety and validityof keyhole selective amygdalo-hippocampectomy for refractory mesial temporal lobe epilepsy(MTLE) by analyzing clinical data of 19 patients who received the surgical procedure between September 2014 to March 2016.Results All patients were followed up for 6-24 months.14 patients attain seizure free(Engel Ⅰ,73.6%),4 patients with rare disabling seizures(Engel Ⅱ,21%) and 1 patient with worthwhile seizure reduction(Engel Ⅲ,5.4%).Conclusion Selective amygdalohippocampecto-my with keyhole approach is a safe and feasible surgical procedure to treat refractory mesial temporal epilepsy with hippocampal sclerosis.Compared with the conventional approach,this technique can make the operation easier and less traumatic.

temporal lobe epilepsy;keyhole approach;amygdalohippocampectomy;hippo-campal sclerosis

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.01.003

江蘇省醫(yī)學重點學科基金資助項目(X4200722)；南京軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金(14ZX16)；南京市科技計劃項目(201605078)

210002 南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經外科(劉翔宇，孫康健，王漢東，王娟，李杰)，神經內科(楊昉)，影像科(張志強)

王漢東

R742.1

A

1672-7770(2017)01-0009-04