秦虎，王增亮，蘇日青，徐丹書，朱曉峰，劉冬，李亞賓，陳立華，汪永新，更·黨木仁加甫

·微侵襲神經(jīng)外科專題·

經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路治療單側(cè)額部硬膜外血腫(附54例報(bào)告)

秦虎，王增亮，蘇日青，徐丹書，朱曉峰，劉冬，李亞賓，陳立華，汪永新，更·黨木仁加甫

目的 比較常規(guī)冠狀開顱入路與經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路治療單側(cè)額部硬膜外血腫的效果。 方法 選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科中心2013 年3月～2016年3月收治的 54例單側(cè)額部硬膜外血腫患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和鎖孔組，各 27例。 分別給予常規(guī)冠狀開顱術(shù)與經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路治療，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用及預(yù)后效果。 結(jié)果 兩組均無中殘、重殘及死亡患者，兩組的良好率及輕殘率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；鎖孔組術(shù)中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。 結(jié)論 經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路治療單側(cè)額部硬膜外血腫，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，具有安全、失血少、簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

額部硬膜外血腫;眉弓眶上鎖孔入路;冠狀開顱術(shù)

急性硬膜外血腫起病急、發(fā)展迅速，如及時(shí)手術(shù)清除血腫，大多可以獲得滿意效果[1-2]。硬膜外血腫多以額顳部為主，顳部硬膜外血腫多采用取顱骨骨瓣清除血腫[3]，而額部硬膜外血腫因血腫多位于發(fā)際以下多采用冠狀入路，但手術(shù)創(chuàng)傷較大。隨著神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)的發(fā)展和理念的改變，采用微侵襲顯微手術(shù)技術(shù)治療神經(jīng)外科疾病，已顯示出其優(yōu)越性和廣闊的應(yīng)用前景[4-6]。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科中心自2013年3月～2016年3月對收治的54單側(cè)額部硬膜外血腫患者部分行經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路治療單側(cè)額部硬膜外血腫，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將54例患者隨機(jī)分為鎖孔組與對照組，每組各27例。對照組：女9例，男18例；年齡15～67歲，平均年齡(31.48±3.45)歲；受傷原因：交通傷17例，高處墜落傷6例，鈍物打擊傷4例；格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分6～8分者2例，8～12分者18例，12～15分者7例。鎖孔組：女11例，男16例；年齡18～68歲，平均年齡(36.19±5.47)歲；受傷原因：交通傷13例，高處墜落傷8例，鈍物打擊傷6例；GCS評分6～8分者1例，8～12分者13例，12～15分者13例。兩組患者年齡、性別等基本資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)

1.2 影像學(xué)檢查 54例患者術(shù)前行頭顱CT檢查均為單側(cè)額部硬膜外血腫。按多田氏公式V=π/6×長×寬×層面計(jì)算，對照組血腫量10～30 ml者16例，31～40 ml者6例，41～50 ml者5例。鎖孔組血腫量10～30 ml者11例，31～40 ml者10例，41～50 ml者6例。

1.3 手術(shù)方法 對照組：備皮，取仰臥位，行全身麻醉。實(shí)施冠狀單額取骨瓣入路，取發(fā)際內(nèi)切口，骨窗大小根據(jù)患者血腫范圍具體設(shè)計(jì)，逐步清除血腫，硬腦膜止血，常規(guī)探查硬腦膜下，懸吊硬腦膜后，顱骨鈦板鈦釘還納骨瓣。硬膜外留置引流管并逐層縫合；手術(shù)后需及時(shí)進(jìn)行CT復(fù)查。

鎖孔組：無需備皮，取仰臥位，行全身麻醉。實(shí)施經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路。沿眉弓部眉毛內(nèi)順著皮膚紋理方向切開皮膚約5 cm，絲線縫吊拉開，分離皮下、眼輪匝肌和顳肌，推開骨膜，注意保護(hù)眶上神經(jīng)，暴露額骨，于額骨顴突處以磨鉆磨開約2.5 cm直徑的骨孔，氣動(dòng)鉆銑刀形成骨瓣4 cm×3 cm，保留備用。吸引器、雙極電凝配合清除血腫。硬腦膜嚴(yán)密止血，常規(guī)探查硬腦膜下，可鋪放少量薄層明膠海綿止血，硬腦膜懸吊4～6針，反復(fù)沖洗見無活動(dòng)性出血，顱骨鈦板鈦釘還納骨瓣。硬膜外多不需要留置引流管，逐層縫合；手術(shù)后需及時(shí)進(jìn)行 CT 復(fù)查。(圖1)

圖1 A:術(shù)前頭顱CT示額葉硬膜外血腫,腦室額角受壓；B:術(shù)后頭顱CT，腦室額角恢復(fù)；C、D：手術(shù)區(qū)域(紅色)

1.4 觀察指標(biāo)及預(yù)后評估 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用，并做好相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)記錄工作。預(yù)后效果，術(shù)后1個(gè)月按ADL(日常生活能力)分級法評估預(yù)后，Ⅰ級為完全恢復(fù)正常生活，Ⅱ級為生活自理，Ⅲ級為生活需人幫助，Ⅳ級為臥床，Ⅴ級為植物生存，Ⅵ級為死亡。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后1個(gè)月按ADL(日常生活能力)分級法評估，兩組患者預(yù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表1。

表1 兩種手術(shù)方式患者預(yù)后比較(例，%)

注：χ2=0.552 ，P>0.05

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較，鎖孔組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表2。

表2 兩種手術(shù)方式患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較±s)

3 討 論

硬膜外血腫多為患者頭部受外力直接打擊，導(dǎo)致顱骨受損進(jìn)而使得臨近血管受損傷出血，多屬于急性血腫，約占顱內(nèi)血腫的25%～30%[7]。硬膜外血腫大部分發(fā)生在額顳部，顳部硬膜外血腫出血來源往往為腦膜中動(dòng)脈起始處動(dòng)脈性出血。這類血腫進(jìn)展較快，早期無明顯顱高壓癥狀及意識障礙[8]，易于突發(fā)腦疝而出現(xiàn)病情的急劇惡化，患者中間清醒期不明顯，故主張?jiān)缙诜e極手術(shù)。而額部硬膜外血腫與顳部硬膜外血腫相比，其出血血管多為腦膜中動(dòng)、靜脈的分支或者額部板障出血，出血速度相對較慢，故額部硬膜外血腫有部分患者出血后癥狀不明顯，病情發(fā)展稍緩，可呈亞急性或慢性病程。成人硬膜外血腫大于30 ml，必須立刻開顱手術(shù)清除血腫[9]。如額部硬膜外血腫小于30 ml,保守治療自行吸收需要1個(gè)月左右，甚至更長時(shí)間才能吸收，血腫對額葉腦組織長時(shí)間壓迫，導(dǎo)致患者病程中頭痛難忍，甚至繼發(fā)癲癇，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[10-11]。手術(shù)是額部硬膜外血腫的首選治療方案，如果能及時(shí)清除血腫，大部分患者可獲得良好的療效和預(yù)后。臨床上對額部硬膜外血腫多采用發(fā)際內(nèi)冠狀切口或者行單側(cè)額顳切口[12]，這些手術(shù)入路很好地暴露術(shù)區(qū)范圍，可輕易清除血腫，療效較為可靠。但手術(shù)創(chuàng)口較大，且骨瓣多取單側(cè)，有“浪費(fèi)切口”之嫌，并且術(shù)中出血多，手術(shù)時(shí)間長，此外手術(shù)切口位于前額部，雖在發(fā)際內(nèi)，但較長的疤痕仍對患者容貌有一定影響。在保證手術(shù)治療效果的前提下，盡可能減輕手術(shù)創(chuàng)傷是值得繼續(xù)探討的問題。

經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路多用于動(dòng)脈瘤手術(shù)的治療，國內(nèi)外均有相關(guān)報(bào)道[13-15]，已經(jīng)成為一種成熟的手術(shù)方式。額部硬膜外血腫相對于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及顱內(nèi)深部腫瘤來說，位置表淺，解剖關(guān)系相對簡單，大部分額部硬膜外血腫直視下即可完成。本研究對經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路治療額部硬膜外血腫的選擇上，嚴(yán)格把握經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路適應(yīng)證：(1)僅適用單純額部硬膜外血腫，對于有靜脈竇損傷、腦挫傷、硬膜下血腫的患者或生命體征不平穩(wěn)患者不考慮用經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路。(2)對于血腫小于50 ml的額部硬膜外血腫適用，超過50 ml的額部硬膜外血腫因考慮有去骨瓣減壓可能，不適用于該入路。(3)術(shù)前需同家屬談及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，征得家屬同意。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路的幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：(1)在切口的選取上，應(yīng)沿眉毛走向長度約5～6 cm，呈弧形向下，避免切口向后損傷面神經(jīng)額顳支，同時(shí)盡量避免傷及眶上神經(jīng)。如合并有皮膚創(chuàng)口，可適當(dāng)修正。(2)切口外緣骨窗需沿眶上緣其外側(cè)達(dá)額骨顴突，擴(kuò)大顯露。(3)切口暴露不用乳突撐開器，盡量用絲線縫吊拉開，可更好地增加顯露。(4)縫合使用可吸收線，并且皮內(nèi)縫合。

通過對比發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后隨訪1個(gè)月后，兩種手術(shù)方式治療的患者日常生活能力分級評分無明顯差異，提示在治療效果預(yù)后方面經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路并不差于傳統(tǒng)的開顱方式治療額部硬膜外血腫。并且，經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路相對于傳統(tǒng)的開顱方式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較上皆占有一定的優(yōu)勢。首先，經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路多無需備皮，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間相對減少。本組有3例患者存在額部皮膚創(chuàng)口，嚴(yán)格清創(chuàng)后，稍修正創(chuàng)口，沿創(chuàng)口進(jìn)行開顱。本組患者中未見因備皮相關(guān)性感染者。第二，經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路切口約5～6 cm，銑刀銑下骨瓣約4 cm×3 cm左右，雖然暴露范圍相對于傳統(tǒng)開顱小，可以選擇用稍彎吸引器以適當(dāng)?shù)奈Γ钥蓪?0%～90%的血腫予以清除，經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路減少了皮膚切口創(chuàng)傷，減小了骨瓣的大小，并減少了出血量，并且因開顱范圍較小，關(guān)顱時(shí)間，手術(shù)時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)開顱方式。第三，經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路采用皮內(nèi)縫合，盡量保證患者的容貌不受太大影響，如無明顯癥狀多在術(shù)后4～5 d出院，降低了平均住院天數(shù)，更好地完成醫(yī)療指標(biāo)。并且，由于住院時(shí)間短、手術(shù)并發(fā)癥少，患者的住院費(fèi)用也明顯少于傳統(tǒng)開顱方式。

綜上所述，作為一種相對比較成熟的手術(shù)方式，在把握好適應(yīng)證的前提下，經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路治療額部硬膜外血腫能夠縮短手術(shù)時(shí)間，具有安全、失血少、簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得在廣大基層醫(yī)院開展。

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(收稿2016-09-23 修回2016-11-01)

Trans-supraorbital keyhole approach forunilateral frontal extradura hemorrhage

QINHu，WANGZeng-liang，SURi-qing，etal.

DepartmentofNeurosurgery，theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Urumqi830054，China

Correspondingauthor：WANGYong-Xin

Objective To compare the effect of coronal approach craniotomy and Trans-supraorbital keyhole approach craniotomy in treatment of unilateral frontal extradura hemorrhage.Methods 54 cases of patients with unilateral frontal extradura hemorrhage admitted and treated in our hospital from March 2013 to March 2016 were selected as the research objects and randomly divided into two groups with 27 cases in each,the control group were treated with coronal approach craniotomy,the experimental group were treated with Trans-supraorbital keyhole approach craniotomy,and the intraoperative blood loss,operation time,length of stay,Hospital costs and prognosis effect were compared between the two groups.Results There was no case with moderate disability,severe disability and death in the two groups,and there was no obvious difference in the good rate and mild disability between the two groups(P>0.05),the the intraoperative blood loss,operation time,length of stay,Hospital costs in the experimental group were obviously better than those in the control group,and the differences had statistical significance by comparison (P<0.01).Conclusion Trans-supraorbital keyhole approach craniotomy in treatment of unilateral frontal extradura hemorrhage can shorten operation time with the advantages of safety,less blood loss,simpleness,small trauma and rapid postoperative recovery.

unilateral frontal extradura hemorrhage； trans-supraorbital keyhole approach； coronal approach

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.01.002

新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳青年科技人才專項(xiàng)科研項(xiàng)目(2015y 35)

830054烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科中心(秦虎，王增亮，蘇日青，徐丹書，朱曉峰，劉冬，李亞賓，汪永新，更·黨木仁加甫)；陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院神經(jīng)外科(陳立華)

汪永新

R651.1

A

1672-7770(2017)01-0005-04