陳婡++++++王曉梅++++++吳春嵐++++++孫鳳

[摘要] 目的 探討慢性腦缺血患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的影響因素。 方法 選取2013年2月～2016年1月上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的慢性腦缺血患者97例，依據(jù)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表（MoCA）評(píng)分分為認(rèn)知障礙組（MoCA評(píng)分≤26分）和無(wú)認(rèn)知障礙組（MoCA評(píng)分>26分），比較兩組患者的MoCA評(píng)分，并對(duì)患者臨床資料進(jìn)行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。 結(jié)果 認(rèn)知障礙組MoCA評(píng)分為（22.47±2.39）分，無(wú)認(rèn)知障礙組MoCA評(píng)分為（28.05±2.56）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者的年齡、文化程度、吸煙、合并冠心病、高血壓、糖尿病、焦慮、抑郁、病變部位、心房顫動(dòng)、腦白質(zhì)疏松、LDL-C偏高、hs-CRP偏高、Hcy偏高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡>65歲、合并冠心病、高血壓、焦慮、抑郁、左側(cè)大腦半球病變、hs-CRP偏高是影響慢性腦缺血患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。 結(jié)論 慢性腦缺血患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高，其中病變發(fā)生于左側(cè)大腦半球、高齡患者及合并基礎(chǔ)心腦血管疾病的患者更易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，臨床上應(yīng)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行針對(duì)性心理干預(yù)和健康教育，以期降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 慢性腦缺血；認(rèn)知功能障礙；影響因素；年齡

[中圖分類號(hào)] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）09（a）-0038-04

[Abstract] Objective To discuss the influencing factors of cognitive dysfunction in patients with chronic cerebral ischemia. Methods 97 cases with chronic cerebral ischemia were selected from February 2013 to January 2016 in Department of Neurology， Shanghai Hospitals of Traditional Chinese and Western Medicine. On the basis of the Montreal cognitive evaluation scale， pateints were divdied in to the cognitive impairment group （MoCA score ≤ 26 points） and non-cognitive impairment group （MOCA score > 26 points）. MOCA scores were compared between the two groups， and single factor analysis and multivariate Logistic regression analysis were used to analyze the clinical data of the patients. Results The MoCA score of the cognitive impairment group was （22.47±2.39） points， which of the non-cognitive impairment group was （28.05±2.56） points， the difference was statistically significant （P < 0.05）. There were statistically significant differences between the two gorups in age， education， smoking and combined with coronary heart disease， hypertension， diabetes， anxiety， depression， location of lesion， atrial fibrillation， leukoaraiosis， higher LDL-C level， higher hs-CRP level and higher Hcy level （P < 0.05）. Multi-factor Logistic regression analysis showed that age > 65 years old， combined with coronary heart disease， hypertension， anxiety， depression， left hemisphere lesions and higher hs-CRP level were the independent risk factors of cognitive dysfunction in patients with chronic cerebral ischemia （P < 0.05）. Conclusion There is a higher risk of cognitive dysfunction in patients with chronic cerebral ischemia. The lesions locate in the left hemisphere of the brain， elderly patients and combined with cardiovascular and cerebrovascular diseases may be more prone to have cognitive dysfunction. High-risk patients should be given specific psychological intervention and health education in clinic， in order to reduce the incidence of cognitive dysfunction.

[Key words] Chronic cerebral ischemia； Cognitive dysfunction； Influencing factors； Age

慢性腦缺血是指長(zhǎng)期腦血流灌注不足，最早由日本學(xué)者于20世紀(jì)90年代提出。慢性腦缺血患者的大腦整體血液供應(yīng)不足，而非局部性大腦缺血，主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、眼底動(dòng)脈硬化等，經(jīng)TCD檢查可見(jiàn)腦動(dòng)脈狹窄或閉塞[1-2]。近年來(lái)，慢性腦缺血合并認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率越來(lái)越高，引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛重視。大腦皮層是認(rèn)知的基礎(chǔ)，任何能夠引起大腦皮層功能異常的因素都可能導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，因此與其他疾病相比，心腦血管疾病患者更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙[3]。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)慢性腦缺血患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙相關(guān)因素的研究報(bào)道尚不多見(jiàn)，本研究對(duì)慢性腦缺血患者的臨床資料進(jìn)行了全面分析，旨在明確認(rèn)知功能障礙發(fā)生的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月～2016年1月上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的慢性腦缺血患者97例，依據(jù)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表（MoCA）評(píng)分[4]分為兩組。認(rèn)知障礙組（MoCA評(píng)分≤26分）42例，其中，男25例，女17例，年齡29～83歲，平均（67.2±4.8）歲；無(wú)認(rèn)知障礙組（MoCA評(píng)分>26分）55例，其中，男30例，女25例，年齡23～80歲，平均（59.6±4.3）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腦缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)，即因腦動(dòng)脈硬化等原因所致的長(zhǎng)期血流灌注不足，頭部CT或MRI顯示低密度梗死灶、靜脈竇血栓形成等；②意識(shí)清醒；③病情穩(wěn)定；④所有患者均簽署知情同意書(shū)；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管疾病史患者；②精神病患者；③惡性腫瘤或嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病患者；④妊娠或哺乳期婦女。

1.2 方法

采用MoCA量表評(píng)估兩組患者認(rèn)知功能，其中≤26分為認(rèn)知功能障礙，>26分為無(wú)認(rèn)知功能障礙。采用自行設(shè)計(jì)的資料調(diào)查表、體檢表收集患者的一般臨床資料，資料調(diào)查表由患者在專業(yè)人員的指導(dǎo)下填寫，體檢表由專業(yè)人員檢查后填寫，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、是否吸煙、飲酒、是否合并冠心病、高血壓、糖尿病、是否焦慮、抑郁、病變部位、是否存在心房顫動(dòng)、腦白質(zhì)疏松、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）偏高、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）偏高、同型半胱氨酸（Hcy）偏高情況等。判斷標(biāo)準(zhǔn)：漢密爾頓焦慮量表評(píng)分≥8分為焦慮，漢密爾頓抑郁量表評(píng)分≥8分為抑郁[5]；LDL-C>4 mmol/L為偏高，hs-CRP>3 mg/L為偏高，Hcy≥15 μmol/L為偏高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的MoCA評(píng)分比較

認(rèn)知障礙組MoCA評(píng)分為（22.47±2.39）分，無(wú)認(rèn)知障礙組MoCA評(píng)分為（28.05±2.56）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 慢性腦缺血患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的單因素分析

兩組患者年齡、文化程度、吸煙、合并冠心病、高血壓、糖尿病、焦慮、抑郁、病變部位、心房顫動(dòng)、腦白質(zhì)疏松、LDL-C偏高、hs-CRP偏高、Hcy偏高情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生具有一定相關(guān)性。見(jiàn)表1。

2.3 慢性腦缺血患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡>65歲、合并冠心病、高血壓、焦慮、抑郁、左側(cè)大腦半球病變、hs-CRP偏高是影響慢性腦缺血患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

慢性腦缺血是一種處于正常腦血流和嚴(yán)重血流下降之間的腦血流降低狀態(tài)，是正常腦血管向動(dòng)脈粥樣硬化血管形成的過(guò)程[6]。慢性腦缺血的持續(xù)性發(fā)展可引起腦梗死、腦白質(zhì)脫髓、癡呆等腦血管疾病，具有危害性大、發(fā)生率高的特點(diǎn)[7-8]?，F(xiàn)有的研究報(bào)道證實(shí)，慢性腦缺血具有可逆性，經(jīng)及時(shí)有效的治療可獲得痊愈。但是，大腦長(zhǎng)期供血不足可引起神經(jīng)元代謝異常，降低腦神經(jīng)細(xì)胞興奮性，擾亂神經(jīng)通路，從而引起認(rèn)知障礙[9]。本研究數(shù)據(jù)顯示，97例慢性腦缺血患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的比例為43.30%，提示慢性腦缺血患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高。認(rèn)知功能障礙不僅在一定程度上影響治療效果，還對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了不利影響，臨床上應(yīng)提高對(duì)慢性腦缺血合并認(rèn)知功能障礙的重視度，并進(jìn)行早期干預(yù)和治療。

研究結(jié)果表明，認(rèn)知功能障礙組與無(wú)認(rèn)知功能障礙組患者的年齡、文化程度、吸煙、合并冠心病、高血壓、糖尿病、焦慮、抑郁、病變部位、心房顫動(dòng)、腦白質(zhì)疏松、LDL-C偏高、hs-CRP偏高、Hcy偏高情況差異顯著（P < 0.05），可能與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生具有一定相關(guān)性。胡昔權(quán)等[10]在既往的研究中提到，與年輕患者和高文化水平患者相比，高齡患者和文盲患者的腦可塑性明顯降低，腦缺血引起的神經(jīng)損傷的恢復(fù)性顯著降低，認(rèn)知功能障礙程度更高。冠心病、高血壓對(duì)心腦血管疾病發(fā)生及發(fā)展的影響已成為共識(shí)，冠心病和高血壓均以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)，合并冠心病、高血壓的患者較正常人更易發(fā)生腦血管動(dòng)脈粥樣硬化，認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)更高[11-12]。除動(dòng)脈粥樣硬化外，代謝性指標(biāo)異常也是誘發(fā)慢性腦缺血的重要原因，糖尿病患者體內(nèi)的高血糖狀態(tài)可引起氧化應(yīng)激反應(yīng)及脂代謝異常，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，從而造成腦血管狹窄和閉塞，并進(jìn)一步導(dǎo)致腦缺血、缺氧及認(rèn)知功能障礙[13-14]。焦慮、抑郁等負(fù)性情緒主要通過(guò)刺激交感神經(jīng)活性，促使腦血管收縮，導(dǎo)致腦灌注降低，從而對(duì)患者認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。有研究認(rèn)為，抑郁、焦慮與認(rèn)知功能呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系，抑郁、焦慮情緒越嚴(yán)重，患者認(rèn)知功能越差[15-16]，與本研究結(jié)果一致。與上述因素相比，病變部位對(duì)患者認(rèn)知功能的影響更為直接和明顯，左側(cè)大腦半球是大多數(shù)人的主半球，調(diào)控著語(yǔ)言和記憶活動(dòng)，因此左側(cè)大腦半球病變更易引起認(rèn)知功能障礙[17-18]。心房顫動(dòng)患者的心輸出量明顯降低，腦血流灌注不足，多數(shù)患者表現(xiàn)出明顯的心房收縮異常，心室血液不充盈，是影響認(rèn)知功能的重要原因[19-26]。在進(jìn)一步的研究中，本研究發(fā)現(xiàn)年齡>65歲、合并冠心病、高血壓、焦慮、抑郁、左側(cè)大腦半球病變、hs-CRP偏高是影響慢性腦缺血患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。目前，有關(guān)高h(yuǎn)s-CRP水平對(duì)認(rèn)知功能障礙發(fā)生的作用機(jī)制尚不十分明確，可能與血管內(nèi)皮損害及神經(jīng)細(xì)胞凋亡有關(guān)。

綜上所述，慢性腦缺血患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高，其中病變發(fā)生于左側(cè)大腦半球、高齡患者及合并基礎(chǔ)心腦血管疾病的患者更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，臨床上應(yīng)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行針對(duì)性心理干預(yù)和健康教育，以期降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 羅超，呂淑英，潘龍瑞，等.左旋丁苯酞對(duì)慢性腦缺血大鼠海馬β-淀粉樣肽及Tau蛋白磷酸化的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（13）：11-14.

[2] Yatomi Y，Tanaka R，Shimura H，et al. Chronic brain ischemia induces the expression of glial glutamate transporter EAAT2 in subcortical white matter [J]. Neuroscience，2013，244（3）：113-121.

[3] 孫萍琴，周玲兒，楊永秀，等.認(rèn)知護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中后抑郁癥患者神經(jīng)和認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（7）：129-131.

[4] Nasreddine ZS，Phillips NA，Bedirian V，et al. The Montreal Cognitive Assessment， MoCA： a brief screening tool for mild cognitive impairment [J]. Journal of the American Geriatrics Society，2005，53（4）：695-699.

[5] 胥劉秀，沈珊珊，何靜靜，等.乳腺癌患者的焦慮、抑郁、幸福感指數(shù)及社會(huì)支持[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2013，27（6）：473-478.

[6] 周彥慧，郭軍紅，王慧芳，等.重組人促紅細(xì)胞生成素對(duì)慢性腦缺血大鼠學(xué)習(xí)記憶能力及凋亡相關(guān)蛋白P53和Bcl-2表達(dá)的影響[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（6）：565-569.

[7] 李國(guó)青，任長(zhǎng)虹，孟然，等.神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞與慢性腦缺血致腦白質(zhì)損傷的相關(guān)性研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥，2013，8（1）：130-131.

[8] 陳雪梅.血管性認(rèn)知功能損害的發(fā)病機(jī)制及早期診斷[J].山東醫(yī)藥，2014，54（5）：98-100.

[9] 姚朝輝，張少鋒，李嵐，等.蛋白磷酸酶2在慢性腦缺血大鼠學(xué)習(xí)記憶功能障礙中的作用和機(jī)制[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2014，23（12）：1075-1078.

[10] 胡昔權(quán)，竇祖林，萬(wàn)桂芳，等.腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率及其影響因素的探討[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2003，25（4）：219-222.

[11] 盧正紅，唐偉，方小正，等.高血壓對(duì)2型糖尿病認(rèn)知功能的影響[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013，29（5）：403-406.

[12] 江瀾，朱淵，李雯娟，等.冠心病合并認(rèn)知障礙患者夜間護(hù)理難點(diǎn)的調(diào)查分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（14）：1-3.

[13] 劉承靈，韓江全，胡泳濤，等.糖尿病通過(guò)炎癥反應(yīng)加重大鼠腦缺血再灌注損傷[J].國(guó)際腦血管病雜志，2015， 23（5）：349-353.

[14] 陳加俊，何玉梅，侯玲玲，等.通透Ca2+酸敏感離子通道1a的激活在糖尿病鼠局灶腦缺血損傷中的作用[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32（10）：1106-1109.

[15] 袁娜娜，陳余清.慢性阻塞性肺疾病患者認(rèn)知功能與抑郁、焦慮及BODE指數(shù)的關(guān)系[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015， 40（5）：578-581.

[16] 趙雅寧，景麗偉，張盼，等.以“感覺(jué)統(tǒng)合”為理念的認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合身心調(diào)節(jié)對(duì)顱腦損傷認(rèn)知障礙患者執(zhí)行功能及焦慮抑郁情緒的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2014， 30（23）：1-5.

[17] 王艷，李攀，張淼，等.急性缺血性卒中后認(rèn)知功能障礙及其相關(guān)因素的橫斷面研究[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，13（4）：279-285.

[18] 徐梅松，陶華英.基于復(fù)雜度分析阿爾茨海默病、輕度認(rèn)知功能障礙患者的腦電特點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，2013， 46（10）：687-691.

[19] 陳毅剛，梁輝，羅本燕，等.心房顫動(dòng)與認(rèn)知功能障礙相關(guān)性的研究進(jìn)展[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2015，23（7）：406-408.

[20] 劉千朔，周環(huán)，田沈，等.房顫對(duì)卒中后認(rèn)知功能損害影響分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2014，16（11）：1561-1563.

[21] 吳躍文，李戰(zhàn)輝.肉桂聯(lián)合阿司匹林治療短暫性腦缺血發(fā)作的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（3）：75-78.

[22] 袁蓮芳，高影，劉利寧等.脈血康膠囊對(duì)腦卒中后伴不同程度血管性認(rèn)知功能障礙患者認(rèn)知功能和非認(rèn)知功能的干預(yù)效果[J].中國(guó)醫(yī)藥，2015，10（1）：85-89.

[23] 岳莉莉，楊彥春.腦器質(zhì)性精神障礙患者認(rèn)知功能障礙研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（6）：1138-1140.

[24] 王芳.短暫性腦缺血發(fā)作后短期內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（6）：168-170.

[25] 張薇，張臨洪，張媚，等.奧拉西坦治療血管性認(rèn)知功能障礙的效果及安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥，2016，11（5）：675-679.

[26] 周曙初.和肽素、血清熱激蛋白70聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015， 21（12）：2243-2245.