竺 平，谷云飛，郭 順，潘立群*

基于學(xué)生規(guī)模的不同教學(xué)方法在現(xiàn)代外科教育中的應(yīng)用

竺 平1，2，谷云飛1，2，郭 順1，潘立群1*

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京210046）

近年來(lái)隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大，醫(yī)學(xué)生的外科學(xué)教學(xué)任務(wù)將越來(lái)越依賴臨床外科醫(yī)生的參與。本文對(duì)傳統(tǒng)的大組講課、小組討論和導(dǎo)師單獨(dú)指導(dǎo)等教學(xué)方法進(jìn)行了回顧，目的是幫助那些缺乏正式教學(xué)方法訓(xùn)練的外科醫(yī)生提高他們的教學(xué)技巧。

外科學(xué)；醫(yī)學(xué)教育；教學(xué)方法

10.3969/j.issn.1002-1701.2017.09.052

隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)、外科技術(shù)和手術(shù)方式的極大豐富，在相對(duì)短暫的時(shí)間內(nèi)向醫(yī)學(xué)生傳授外科學(xué)知識(shí)成為一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。為了應(yīng)對(duì)這個(gè)挑戰(zhàn)，教師應(yīng)該：（1）清晰地為輪轉(zhuǎn)的學(xué)生設(shè)定一個(gè)現(xiàn)實(shí)可行的學(xué)習(xí)目標(biāo)；（2）充分利用被證明確實(shí)有效的傳統(tǒng)教學(xué)方法；（3）適當(dāng)采用一些新的教學(xué)模式。由于不可能給學(xué)生提供一門包羅萬(wàn)象的課程，必須讓學(xué)生了解并展示給他們終身學(xué)習(xí)所需要的方法、愿望和技巧。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大，過(guò)去以專職外科學(xué)教師為主導(dǎo)的教學(xué)模式已無(wú)法滿足現(xiàn)有的學(xué)生規(guī)模，外科教學(xué)任務(wù)越來(lái)越需要依靠臨床工作繁忙的外科醫(yī)生，如何讓教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和水平參差不齊的外科醫(yī)生提供均一高質(zhì)的教學(xué)質(zhì)量是我國(guó)現(xiàn)代外科學(xué)教育面臨的另一個(gè)問(wèn)題。本文就現(xiàn)有的外科教學(xué)方法和教學(xué)模式進(jìn)行了回顧，希望籍此能夠激勵(lì)外科醫(yī)生多思考個(gè)人的教學(xué)風(fēng)格和方法，并將教學(xué)內(nèi)容融入到他們?nèi)粘５耐饪婆R床實(shí)踐中。

一、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)

現(xiàn)今醫(yī)學(xué)生大都能夠熟練應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)進(jìn)行學(xué)習(xí)，教師應(yīng)該充分利用學(xué)生的這種能力來(lái)進(jìn)行教學(xué)。鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生通過(guò)達(dá)到既定的學(xué)習(xí)目標(biāo)和選擇個(gè)人學(xué)習(xí)方式來(lái)自主支配自己的學(xué)習(xí)（自主式學(xué)習(xí)），最終目的是使學(xué)生可以在老師的幫助下自主選擇個(gè)人終身學(xué)習(xí)的方法和內(nèi)容［1］。授課老師可以根據(jù)不同學(xué)生人數(shù)選擇不同的教學(xué)方法，1-3人可以進(jìn)行導(dǎo)師單獨(dú)指導(dǎo)，4-25人可以選擇小組化學(xué)習(xí)，25人以上則采用大組化教學(xué)。導(dǎo)師指導(dǎo)適合在門診、床邊（查房）、手術(shù)室等地點(diǎn)進(jìn)行，小組教學(xué)可以在小型教室和模擬實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，大組教學(xué)通常在禮堂或階梯教室舉行。

二、大組化教學(xué)

時(shí)至今日，在大教室內(nèi)給25名以上的學(xué)生進(jìn)行大組化教學(xué)依舊是醫(yī)學(xué)教育的經(jīng)典模式。雖然這種教學(xué)形式很難讓師生間進(jìn)行有效的互動(dòng)，但可以在有限的時(shí)間內(nèi)盡可能多地向醫(yī)學(xué)生傳遞醫(yī)學(xué)知識(shí)。醫(yī)學(xué)生工作后所參加的繼續(xù)教育學(xué)術(shù)年會(huì)也以這種教學(xué)形式為主。大組化教育模式雖不是培養(yǎng)專業(yè)技能和問(wèn)題解決能力的最佳形式，但仍可以簡(jiǎn)單有效地將信息傳遞給學(xué)生。教師可以利用一些小竅門來(lái)強(qiáng)化自己的授課效果，如在構(gòu)建講課內(nèi)容牢記以下幾個(gè)關(guān)鍵詞：目的、相關(guān)性、強(qiáng)化和總結(jié)。在授課開(kāi)始時(shí)應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明本次授課的目的，即你在講座結(jié)束時(shí)希望學(xué)生能夠?qū)W到什么［2］。為了激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，授課開(kāi)始時(shí)對(duì)你講課主題的相關(guān)性進(jìn)行描述。學(xué)生的注意力通常會(huì)在15分鐘后開(kāi)始下降，因此每隔10到15分鐘就進(jìn)行簡(jiǎn)短地回顧會(huì)大有裨益。下課前留給學(xué)生一個(gè)實(shí)用的小結(jié)可以鞏固之前所學(xué)的主要知識(shí)點(diǎn)。以給60名大三學(xué)生講2課時(shí)的肛腸病基本知識(shí)為例，目的（能學(xué)到什么）可以是：本節(jié)課結(jié)束時(shí)，你們能夠：（1）認(rèn)識(shí)10個(gè)常見(jiàn)的肛門直腸疾??；（2）能夠描述患者的臨床表現(xiàn)；（3）理解癥狀產(chǎn)生的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。相關(guān)性（為什么要學(xué)）方面，可以告訴學(xué)生：在學(xué)校期間學(xué)習(xí)肛腸疾病的時(shí)間非常短，但在臨床工作中幾乎所有?？贫紩?huì)遇到這類患者。在講課過(guò)程中通過(guò)不時(shí)穿插播放肛門直腸常見(jiàn)疾病的手術(shù)或門診照片，能夠很好地起到加強(qiáng)知識(shí)傳遞的作用。總結(jié)時(shí)可以強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生通過(guò)聆聽(tīng)患者描述癥狀、牢記肛門直腸基本解剖生理和識(shí)別體格檢查的典型表現(xiàn)等方法，對(duì)大部分肛腸疾病做出診斷。大組化授課的目標(biāo)是與聽(tīng)眾產(chǎn)生互動(dòng)，相關(guān)技巧包括幽默感、根據(jù)學(xué)生姓名進(jìn)行提問(wèn)、對(duì)某個(gè)問(wèn)題的正反觀點(diǎn)進(jìn)行舉手表決、在教室內(nèi)來(lái)回走動(dòng)并注意和學(xué)生保持眼神交流等，最重要的是要顯示出自己對(duì)授課內(nèi)容的熱情。

三、小組化學(xué)習(xí)

組織小組化學(xué)習(xí)通常需要花費(fèi)更多的時(shí)間，這對(duì)自身工作本已很繁重的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是種挑戰(zhàn)。這種教學(xué)方法自身具有大組教學(xué)所沒(méi)有的優(yōu)勢(shì)，比如可以進(jìn)行更多的互動(dòng)內(nèi)容，形式包括基于病案或基于問(wèn)題的討論、文獻(xiàn)俱樂(lè)部和專題報(bào)告會(huì)等，可以有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，地點(diǎn)可以選擇醫(yī)生辦公室或會(huì)議室等非傳統(tǒng)教學(xué)場(chǎng)所。小組化教學(xué)的理想形式是基于病例或問(wèn)題的討論，材料準(zhǔn)備簡(jiǎn)單且易于實(shí)施。教師選擇可以反映醫(yī)生診治思路的臨床案例，可以是外科醫(yī)生之前處理過(guò)的或正在隨訪跟蹤的真實(shí)案例。比如60歲男性患者便血間作1個(gè)月，伴有腹痛和體重減輕，可以以結(jié)直腸腫瘤為基礎(chǔ)進(jìn)行基于問(wèn)題的討論。鼓勵(lì)學(xué)習(xí)組內(nèi)的所有學(xué)生都參與討論，大膽發(fā)言，即使講錯(cuò)了也給予鼓勵(lì)。教師的角色是促進(jìn)討論而非僅僅傳遞知識(shí)，可以通過(guò)提問(wèn)、提供必要的信息、確保所有組內(nèi)成員的參與，將討論從臨床癥狀向治療方案引導(dǎo)等方法來(lái)實(shí)現(xiàn)。學(xué)生作為一個(gè)小組應(yīng)當(dāng)能通過(guò)有針對(duì)性的提問(wèn)來(lái)獲得正確的病史，描述體格檢查發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果的原因，申請(qǐng)?jiān)\斷性檢查及原因，提出合理的鑒別診斷，形成一套診療計(jì)劃。必要時(shí)還可以將相關(guān)的影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和患者和手術(shù)的照片融入到病例描述中?；诓±?問(wèn)題的教學(xué)方法可以對(duì)數(shù)據(jù)分析、推理和解決問(wèn)題等認(rèn)知能力進(jìn)行教學(xué)和演示，而被動(dòng)式學(xué)習(xí)中獲得知識(shí)則可以用于形成對(duì)疾病的診斷和治療方案。此外這個(gè)方法非常鼓勵(lì)和同事間的互動(dòng)，這對(duì)醫(yī)學(xué)生今后的臨床學(xué)習(xí)和工作將大有幫助。文獻(xiàn)俱樂(lè)部是?？蒲芯可妥≡横t(yī)生業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的常用模式，學(xué)習(xí)組必須保證小規(guī)?；?，僅由醫(yī)學(xué)生、研究生或住院醫(yī)生組成。關(guān)鍵文獻(xiàn)由外科醫(yī)生選擇，上課前2周發(fā)給所有參與者閱讀，并指定某個(gè)學(xué)生領(lǐng)導(dǎo)本次討論。文獻(xiàn)俱樂(lè)部的目的是在傳遞先進(jìn)醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)，對(duì)研究設(shè)計(jì)和醫(yī)療文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行批判性評(píng)價(jià)。

四、導(dǎo)師教育模式

導(dǎo)師教育模式最理想的狀態(tài)是老師學(xué)生一對(duì)一交流，導(dǎo)師扮演得不僅僅是教師角色，還應(yīng)成為學(xué)生的行為榜樣。導(dǎo)師可以在門診、辦公室、床邊以及手術(shù)室內(nèi)對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)。在這些教學(xué)情境下外科醫(yī)生有機(jī)會(huì)向?qū)W生展示自己高水平的思辨能力和對(duì)所從事職業(yè)的熱情和專注。在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間鍛煉后，可以嘗試讓學(xué)生首先診查患者，讓學(xué)生自己診查合適的患者具有巨大的教育潛能，這要求學(xué)生能夠準(zhǔn)確將病史匯報(bào)給老師并形成鑒別診斷。盡管這種教學(xué)模式在門診繁忙的時(shí)候會(huì)占用不少時(shí)間，通過(guò)不斷地實(shí)踐和根據(jù)學(xué)生的程度不同選擇合適的患者，可以讓整個(gè)過(guò)程變得非常流暢，并讓學(xué)生和老師都能有所收獲。教學(xué)查房可以讓學(xué)生有機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)到術(shù)后患者管理的知識(shí)，也讓外科醫(yī)生有機(jī)會(huì)展示其高超的醫(yī)患溝通技巧。手術(shù)室是教授解剖、疾病發(fā)展過(guò)程、手術(shù)指征、并發(fā)癥以及醫(yī)療設(shè)備的最佳地點(diǎn)，擺好體位并做好術(shù)前準(zhǔn)備后是討論病情的最佳時(shí)機(jī)。與學(xué)生回顧手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是在手術(shù)結(jié)束時(shí)覆蓋敷料時(shí)。允許學(xué)生做一些諸如固定引流管和縫合皮膚的簡(jiǎn)單操作可以讓他們盡快融入到團(tuán)隊(duì)中。

五、小 結(jié)

現(xiàn)代外科教學(xué)的目的是讓醫(yī)學(xué)生可以進(jìn)行外科會(huì)診和了解基本的手術(shù)程序，最終能夠正確實(shí)施術(shù)后護(hù)理并及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥［3］。基于學(xué)生規(guī)模的三種外科學(xué)教學(xué)模式各有偏重，大組化的課堂教學(xué)仍是傳授基礎(chǔ)知識(shí)的主要教學(xué)模式，教師們應(yīng)牢固掌握“目的—相關(guān)性—強(qiáng)化—總結(jié)”這一經(jīng)典教學(xué)模式并與個(gè)人教學(xué)風(fēng)格相結(jié)合。小組化教學(xué)更適用于現(xiàn)階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，通過(guò)基于病例/問(wèn)題的小組化互動(dòng)討論可以大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并幫助他們形成科學(xué)的臨床診療思路和批判性的文獻(xiàn)檢索和閱讀能力。導(dǎo)師教育模式即外科醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行床邊教學(xué)和指導(dǎo)臨床實(shí)踐操作，是進(jìn)行外科臨床技能培訓(xùn)不可或缺的組成部分。作為承擔(dān)外科學(xué)授課任務(wù)的教師應(yīng)該將外科學(xué)知識(shí)、臨床決策、手術(shù)技巧、職業(yè)精神和倫理學(xué)知識(shí)充分展示給醫(yī)學(xué)生，同時(shí)還必須具有終身學(xué)習(xí)的需求和愿望。

［1］JeffriesWB，Huggett KN.An Introduction to Medical Teaching［M］.New York：Springer，2010：2.

［2］JeffriesWB，Huggett KN.An Introduction to Medical Teaching［M］.New York：Springer，2010：15.

［3］Fuller LT，Lin G，Matsui JY，et al.Teaching surgery tomedical students：perspectives from ourmentees［J］.Bull Am Coll Surg，2008，93（7）：48-53.

Using differentmethods in classes of different sizes in Contemporary Surgery Education

Zhu Ping1，2，Gu Yunfei1，2，Guo Shun1，et al
（1.First Clinical Medical College of Nanjing University of ChineseMedicine，Nanjing 210046，Jiangsu China；2.Affiliated Hospital of Nanjing University of ChineseMedicine，Nanjing 210046，Jiangsu China）

With the expanding enrollment scale ofmedical school in China，teaching the discipline of surgery tomedical students depends more andmore on the clinical surgeons.Traditional large-group lecture，small-group sessions，andmentoring are reviewed in thisarticlewith the intent to assist those surgeonswithminimal formal training in educationalmethods to enhance their teaching skills.

Surgery；Medical education；Educationalmethods

G642.4

A

1002-1701（2017）09-0106-02

*通訊作者

2016-10

竺 平，男，醫(yī)學(xué)博士，講師，副主任醫(yī)師，研究方向：結(jié)直腸外科臨床與教學(xué)。

江蘇省“十二五”中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科（js1301）；江蘇高校中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目（035062002003）。