陸新元 叢文銘

肝膽?？撇±斫虒W(xué)體會

陸新元 叢文銘

臨床病理的發(fā)展對病理診斷提出了更高的要求，病理亞專科的發(fā)展和細(xì)化已是必然趨勢，肝膽?？撇±斫虒W(xué)為亞?？撇±磲t(yī)師的培養(yǎng)提供了有效的途徑。近年來通過對不同類型學(xué)員的帶教總結(jié)出一套因人施教，突出肝膽腫瘤專科病理特色，并幫助學(xué)員建立臨床病理診斷思路的帶教模式，有效提高了專科病理教學(xué)質(zhì)量。

肝膽?？?；病理；教學(xué)

東方肝膽外科醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的特色鮮明的肝膽?？漆t(yī)院，作為?？漆t(yī)院的病理科，如何帶教科室研究生、進(jìn)修生，使他們在較短的時間內(nèi)掌握肝膽腫瘤常見病、多發(fā)病的常規(guī)診斷的同時，又具備少見病、復(fù)雜疾病的診斷思路，是我們教學(xué)過程中需要解決的主要問題。近年來我們采用多種方法教學(xué)針對不同類型的學(xué)員因人施教，突出肝膽腫瘤特點，提高學(xué)員主觀能動性，建立臨床病理診斷思路，取得了良好的效果，現(xiàn)將體會總結(jié)如下：

1 因人施教

對于不同類別的學(xué)員因材施教，根據(jù)學(xué)員理論基礎(chǔ)的差異，其教學(xué)方式也有所改變。例如研究生與進(jìn)修生具有不同的理論基礎(chǔ)和臨床實踐能力，學(xué)習(xí)時間和周期也有差異，所以教學(xué)的側(cè)重點不同，方式方法上也要有所區(qū)別。

1.1 研究生教學(xué)

由于研究生前期以理論學(xué)習(xí)為主，臨床病理接觸較少，對于疾病的認(rèn)識仍停留在課本階段，臨床實踐能力薄弱，這時往往需要安排較多的臨床病理知識學(xué)習(xí)，并加強基礎(chǔ)病理操作，強調(diào)對于各類規(guī)范的掌握。

在理論學(xué)習(xí)時，由于剛剛經(jīng)歷了本科較為全面的各學(xué)科學(xué)習(xí)，理論知識儲備相對全面，但缺乏重點，尤其是缺乏臨床病理知識及各學(xué)科間的相互聯(lián)系，我們強調(diào)在學(xué)習(xí)病理學(xué)的同時，要兼顧解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)等不同學(xué)科的理論學(xué)習(xí)，并將這些學(xué)科相互聯(lián)系，將一種疾病從不同的學(xué)科角度理解。例如肝細(xì)胞癌的診斷過程中，我們要求學(xué)員復(fù)習(xí)肝細(xì)胞癌的臨床特點，全面掌握患者的臨床病史及輔助檢查指標(biāo)（肝炎背景、甲胎蛋白水平、影像學(xué)表現(xiàn)等），學(xué)員們會逐漸形成臨床病理診斷思路。

同時，我們要求學(xué)員加強基礎(chǔ)病理操作，從外檢取材、病理制片、報告書寫等流程全面掌握病理工作的過程。其中取材是臨床病理的第一步工作，規(guī)范的取材是病理診斷的基礎(chǔ)和前提；病理制片可以使學(xué)員學(xué)習(xí)整個組織處理過程，因為切片質(zhì)量的好壞直接影響病理診斷，組織處理、脫水、透明、浸蠟、包埋、切片、染色等步驟中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都直接影響切片質(zhì)量，所以我們要求學(xué)員能夠根據(jù)切片質(zhì)量找到制片過程中哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題并及時改正。

1.2 進(jìn)修生教學(xué)

近年來，隨著免疫病理及分子病理的進(jìn)步，腫瘤的分子分型、靶向治療等越來越受到關(guān)注，臨床醫(yī)師也對病理提出越來越高的要求，這就催生出病理亞?？频男枨?，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)要求完成病理全科培訓(xùn)后再進(jìn)行病理?？婆嘤?xùn)，而專科醫(yī)院病理科因其具有大量?？撇±順?biāo)本、病種豐富、并具有一定數(shù)量的疑難案例，使其成為良好的培訓(xùn)基地，因此，近年來越來越多的進(jìn)修醫(yī)生來我院病理科進(jìn)修學(xué)習(xí)。

由于進(jìn)修生往往已經(jīng)從事了一段時間的臨床病理工作，其中一部分還具備較高的臨床外檢實踐能力，來我院進(jìn)修的目的在于學(xué)習(xí)肝膽?？撇±碇R，并對少見病、疑難病診斷有一定的要求，并且進(jìn)修時間通常較短，無法進(jìn)行系統(tǒng)全面的理論學(xué)習(xí)。因此，我們結(jié)合?？撇±頃甗1-2]，安排更多的?？撇±碇R學(xué)習(xí)，并在外檢過程中采用案例教學(xué)方法，配合疑難病例討論及基于問題的學(xué)習(xí)方法（problem-based learning，PBL）；當(dāng)學(xué)員遇到疑難病例時，我們要求學(xué)員按照PBL教學(xué)的經(jīng)典過程：“提出問題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)、歸納總結(jié)”逐步進(jìn)行，在此過程中可以是學(xué)員提出問題，也可以是帶教老師提出問題，問題可以是關(guān)于肝膽專科病理的難點，也可以針對某個病例提出；給予學(xué)員時間查閱相關(guān)專業(yè)書籍和文獻(xiàn)資料，再進(jìn)行充分討論，最后老師進(jìn)行總結(jié)分析。這種方法充分調(diào)動了學(xué)員的積極性，使他們主動參與學(xué)習(xí)過程，并提高了學(xué)員解決問題的能力。

2 突出肝膽腫瘤專科病理特色

我院年手術(shù)標(biāo)本近萬例，其中以原發(fā)性肝癌最為常見。我們在原發(fā)性肝癌的診斷教學(xué)中，強調(diào)嚴(yán)格按照“原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南”要求（簡稱“指南”）[3]，系統(tǒng)全面的教學(xué)，形成標(biāo)準(zhǔn)化診斷流程。

2.1 標(biāo)本處理與取材

標(biāo)本固定：標(biāo)本組織要求在離體30分鐘內(nèi)切開固定，大標(biāo)本應(yīng)沿瘤體最大直徑切開固定，為保證固定效果又不影響后期分子病理及免疫病理的診斷需要，常溫下10%中性福爾馬林溶液4～5倍于標(biāo)本體積固定12～24小時為宜。

標(biāo)本取材：根據(jù)對肝癌的異質(zhì)性和微環(huán)境重要性的認(rèn)識，我科提出了“7點”基線取材方案。我們要求學(xué)員進(jìn)行肝癌標(biāo)本“7點”基線取材方案，即每例標(biāo)本取材應(yīng)至少包含5塊腫瘤組織及兩塊癌旁肝組織（5+2），其中癌組織取材應(yīng)選取腫瘤與癌旁交界部位（12點、3點、6點、9點4個位置）及腫瘤中央?yún)^(qū)域（1），癌旁組織取材包含近癌旁（＜1 cm）及遠(yuǎn)癌旁（＞1 cm）。部分學(xué)員會感覺取材繁瑣、耗時較多，不理解這種取材的意義，這時需要向其解釋這種取材方法的意義及必要性。由于肝癌具有較大的異質(zhì)性，所以要求不同點取材且達(dá)到一定數(shù)量；肝癌的外周區(qū)域是腫瘤異質(zhì)性代表性區(qū)域，是高侵襲性細(xì)胞群體分布的集中區(qū)域，是微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)形成的高發(fā)區(qū)域，所以要求著重取材腫瘤與癌旁交界處。這一取材方法即滿足對腫瘤與周邊組織交界處多取材的要求，也考慮到了工作人員實際的工作負(fù)荷。

經(jīng)過“7點”基線取材方案的實踐后，我們讓學(xué)員在閱片時注意觀察，癌旁肝組織內(nèi)的微血管侵犯、子灶、包膜侵犯等情況，學(xué)員們會發(fā)現(xiàn)報告中微血管侵犯、子灶、包膜侵犯等陽性檢出率大大增加，有效避免了腫瘤周邊侵犯的漏報情況，最大程度還原該患者的腫瘤生物學(xué)行為特點，為術(shù)后預(yù)后評估和個體化診治提供理論依據(jù)。

大體標(biāo)本描述在取材中也占據(jù)重要的作用和意義，描述的重點內(nèi)容包括腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、腫瘤與血管和膽管的關(guān)系、包膜形成與侵犯、周圍肝組織病灶、肝硬化類型、手術(shù)切緣狀態(tài)及腫瘤至切緣距離等情況。這些特點的描寫對疾病的診斷、分型具有重要的意義。例如：肝細(xì)胞癌的大體分型[4]可分為微小癌（單個腫瘤直徑≤1 cm），小肝癌（1～3 cm），中肝癌（3～5 cm），大肝癌（5～10 cm），巨塊型肝癌（10 cm以上），彌漫型肝癌（肝內(nèi)散在分布小癌灶），其中小肝癌是臨床早診早治的重要病理學(xué)基礎(chǔ)[5]，研究顯示＞3 cm的肝細(xì)胞癌發(fā)生微血管侵犯、衛(wèi)星結(jié)以及不良預(yù)后的風(fēng)險明顯增加[6]，所以腫瘤的直徑對于肝癌患者預(yù)后具有重要意義。

經(jīng)過一段時間的取材訓(xùn)練，學(xué)員們通過大體標(biāo)本的仔細(xì)觀察可以分辨出腫瘤大致的良惡性傾向，部分有特點的病變?nèi)缇衷钚越Y(jié)節(jié)性增生，有的學(xué)員在取材是就已經(jīng)得出診斷結(jié)果，再進(jìn)一步經(jīng)過鏡下的驗證，這一過程使得學(xué)員們加深對該病的理解的同時，也體會到了大體觀察的重要性。

2.2 鏡下描述及診斷

鏡下描寫：我們要求學(xué)員認(rèn)真進(jìn)行鏡下觀察并描寫，仔細(xì)的觀察和描寫可以幫助學(xué)員全面理解疾病，認(rèn)識疾病的細(xì)節(jié)表現(xiàn)；如肝細(xì)胞癌的診斷需描述腫瘤的組織學(xué)類型或細(xì)胞學(xué)類型、分化程度、腫瘤壞死、炎癥、纖維化的程度和范圍，包膜情況及腫瘤的生長方式，周邊肝組織慢性肝病的評估等等，其中腫瘤的生物學(xué)行為的觀察尤為重要，越來越多的證據(jù)已經(jīng)表明，肝細(xì)胞癌的腫瘤大小、生長方式、衛(wèi)星灶、癌栓等生物學(xué)行為是影響患者預(yù)后的重要指標(biāo)[7]，因此我們要盡量詳細(xì)的描寫這些生物學(xué)特性，為臨床預(yù)后及個體化診治提供依據(jù)。其中微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）的重要性已被越來越多的證據(jù)證實[8-9]，MVI是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的重要病理學(xué)機制之一，MVI與肝癌患者的不良預(yù)后，包括復(fù)發(fā)風(fēng)險增加及遠(yuǎn)期生存率降低密切相關(guān)。

2.3 免疫病理診斷

在肝膽腫瘤的診斷中，合理使用免疫組化標(biāo)記可以輔助診斷，明確性質(zhì)，也可以用于分子分型。我們讓學(xué)員熟悉常用的免疫組化抗體，掌握良惡性鑒別、肝細(xì)胞癌與膽管癌鑒別及其它少見腫瘤的特殊標(biāo)記。例如在高分化肝細(xì)胞癌、肝細(xì)胞腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生這三種病變鑒別時，不少學(xué)員甚至高年資的進(jìn)修醫(yī)生也會覺得困難。這時，我們需要輔以免疫標(biāo)記這一有效手段，選擇CD34進(jìn)行鑒別診斷，肝細(xì)胞癌組織的血竇毛細(xì)血管化可以彌漫陽性表達(dá)CD34；而肝細(xì)胞腺瘤常則會出現(xiàn)片狀陽性；局灶性結(jié)節(jié)性增生則是沿纖維瘢痕陽性表達(dá)。其他標(biāo)記如：Hep Par 1，GPC-3，CD10，GS等抗體也在肝癌的鑒別診斷中起到重要作用。有些形態(tài)上相同或相似，但免疫表型不同的肝細(xì)胞癌，我們將其分為特殊亞型，如雙表型肝細(xì)胞癌在表達(dá)肝細(xì)胞標(biāo)志物（Hep Par 1）的同時也表達(dá)膽管上皮標(biāo)記（CK19），這種特殊亞型的肝細(xì)胞癌形態(tài)上與普通肝細(xì)胞癌無法區(qū)分，只能通過免疫標(biāo)記加以鑒別，這種肝細(xì)胞癌具有肝細(xì)胞癌和膽管癌的雙重表型特征，侵襲性更強，預(yù)后更差[10]。

3 案例教學(xué)法建立臨床病理診斷思路

案例教學(xué)法（case based learning，CBL）是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)的討論式教學(xué)，能夠理論聯(lián)系實際，強化課堂與臨床實際的溝通。臨床病理的教學(xué)不僅是讓學(xué)員認(rèn)識疾病、診斷疾病，更重要的是掌握病理診斷思路，肝膽?？撇±硗ㄟ^典型病變的診斷學(xué)習(xí)，掌握一系列病變的診斷思路。我們在教學(xué)時經(jīng)常會針對典型病例或疑難病例開展案例教學(xué)法，病例可以是老師根據(jù)教學(xué)進(jìn)度提出，也可以是學(xué)員在外檢中遇到并提出。一般的病例討論分為以下幾個步驟進(jìn)行：

3.1 病例的收集和整理

學(xué)員根據(jù)提出的病例收集患者臨床病史，實驗室檢查數(shù)據(jù)，影像學(xué)資料，大體和HE鏡下表現(xiàn)，免疫組化表型特點等，并根據(jù)自己的觀察和理解總結(jié)并加以描述。

3.2 查閱相關(guān)資料及文獻(xiàn)

根據(jù)掌握的臨床病理資料，列舉出可能的診斷及鑒別診斷，查閱相關(guān)書籍資料和文獻(xiàn)，提出他們認(rèn)為最為可能的診斷結(jié)果。

3.3 制作幻燈，提出自己的診斷思路

每次由1名學(xué)員制作幻燈，并在病例討論時介紹該病例，在學(xué)習(xí)病例的同時也鍛煉了幻燈制作和臨場表達(dá)的能力。

3.4 討論環(huán)節(jié)

針對病例的臨床病理特點，每位學(xué)員都可以向主講人提出該病例的相關(guān)問題，并提出自己的觀點，最后由老師總結(jié)病例。

按照上述病例討論的流程，可以積極調(diào)動學(xué)員的主管能動性，認(rèn)真做好病例準(zhǔn)備，在較短的時間內(nèi)完成理論學(xué)習(xí)，文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，鍛煉的各方面能力，同時也解決了工作中的實際問題，是一種高效的學(xué)習(xí)模式。

例如在一次病例討論中，我們遇到1例肝臟占位病例，組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為囊狀或腺樣結(jié)構(gòu)，多數(shù)人首先考慮肝內(nèi)較多見的肝細(xì)胞癌假腺管型和肝內(nèi)膽管癌，但該例病例的組織學(xué)表現(xiàn)與常見的肝細(xì)胞癌假腺管和肝內(nèi)膽管癌腺管有較大差別，且免疫表型不符（肝細(xì)胞和膽管標(biāo)記均陰性）。學(xué)員們經(jīng)過認(rèn)真準(zhǔn)備、仔細(xì)閱片、資料和文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，對肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌的診斷、鑒別診斷加深了認(rèn)識，也提出來自己的見解。該病例有幾點特殊的表現(xiàn)形式：腫瘤靠近肝臟邊緣，細(xì)胞分化較好，異型性較小，對周邊肝組織無明顯浸潤，這些特點都表明該腫瘤生物學(xué)行為較為溫和，屬于交界性或低度惡性腫瘤；再根據(jù)腫瘤特殊免疫組化表型，考慮為低度惡性囊性間皮瘤，最終該診斷經(jīng)免疫組化證實。通過特殊病例的學(xué)習(xí)，學(xué)員們不僅掌握了常見的肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌的診斷和鑒別診斷要點，同時也學(xué)習(xí)了肝臟少見病變，開闊了視野，為今后的工作奠定了堅實的基礎(chǔ)。

4 總結(jié)與體會

近年來，隨著WHO病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的出臺和不斷更新，病理診斷從疾病分類、命名到各種疾病的內(nèi)容細(xì)則都發(fā)生了很大變化，加之臨床對病理報告更精確的要求，病理亞?？频陌l(fā)展和細(xì)化已是必然趨勢。由此，作為三級甲等綜合性的教學(xué)醫(yī)院對病理醫(yī)生的培養(yǎng)便提出了更高的要求，必須在做好大病理的同時分亞專科培養(yǎng)，不斷的充實專業(yè)知識?；诖耍±砜漆t(yī)師進(jìn)修培訓(xùn)不失為一種很好的途徑，為發(fā)展好病理亞?？铺峁┝撕芎玫钠脚_。

肝膽?？撇±斫虒W(xué)要做到因人施教，區(qū)分不同類型學(xué)員，根據(jù)他們的基礎(chǔ)和需求針對性的開展教學(xué)；教學(xué)中突出肝膽外科病理特色，舉一反三，通過一個器官的病變延伸到消化系統(tǒng)乃至全身各類病變的學(xué)習(xí)；案例教學(xué)法使學(xué)員們在學(xué)習(xí)病理診斷的同時，建立臨床病理診斷思路，為以后的工作奠定基礎(chǔ)。

[1]叢文銘，朱世能.肝膽腫瘤診斷外科病理學(xué)[M].上海：上海科技教育出版社，2002：79-298.

[2]叢文銘.肝膽腫瘤外科病理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：25-472.

[3]中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝癌學(xué)組，中國抗癌協(xié)會病理專業(yè)委員會，等.原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015年版）[J].中華肝膽外科雜志，2015，21（3）：145-151.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版） [J].中華肝臟病雜志，2012，20（6）：929-946.

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[6]Lu XY，Xi T，Lau WY，et al.Pathobiological features of small hepatocellular carcinoma: correlation between tumor size and biological behavior[J].J Cancer Res Clin Oncol.，2011，137（4）：567-575.

[7]Iguchi T，Shirabe K，Aishima S，et al.New Pathologic Stratification of Microvascular Invasion in Hepatocellular Carcinoma: Predicting Prognosis After Living-donor Liver Transplantation[J].Transplantation，2015，99（6）：1236-1242.

[8]Du M，Chen L，Zhao J，et al.Microvascular invasion (MVI) is a poorer prognostic predictor for small hepatocellular carcinoma[J].BMC Cancer，2014，14（1）：1-7.

[9]Sumie S，Nakashima O，Okuda K，et al.The significance of classifying microvascular invasion in patients with hepatocellular carcinoma[J].Annals of Surgical Oncology，2014，21（3）：1002-1009.

[10]Lu XY，Xi T，Lau WY，et al.Hepatocellular Carcinoma Expressing Cholangiocyte Phenotype Is A Novel Subtype with Highly Aggressive Behavior[J].Ann Surg Oncol.，2011，18（8）：2210-2217.

The Experience in Pathology Teaching of Hepatobiliary Specialty

LU Xinyuan CONG Wenming Pathology Department, Department of Hepatobiliary Surgery Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200438, China

The development of clinical pathology has put forward higher requirements for pathological diagnosis, the development and re fi nement of pathological sub specialties is an inevitable trend, the pathological teaching of hepatobiliary specialty provides an effective way for the cultivation of sub specialist pathologist.In recent years, we summarize a set of teaching methods which highlight the pathological features of hepatobiliary tumor, and help students to establish the pattern diagnosis of clinical pathology, based on teaching different types of students, and effectively improve the teaching quality of hepatobiliary specialty pathology.

hepatobiliary specialty; pathology; teaching

R364

A

1674-9308（2017）09-0043-04

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.09.022

國家自然基金青年項目（81602603）

基金項目：國家自然基金面上項目（81272662）

第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院病理科，上海 200438

叢文銘