朱博鈺 余江毅

余江毅教授治療亞急性甲狀腺炎用藥經(jīng)驗(yàn)

朱博鈺 余江毅*

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，南京210029）

余江毅教授認(rèn)為，亞急性甲狀腺炎的發(fā)病過程，有較為明顯的分期，各病期又表現(xiàn)有較明顯的中醫(yī)證候特征，早期以風(fēng)邪熱毒為主，中期以痰凝熱結(jié)為主，后期以脾腎虧虛為主。在治療上，提出早期重在疏風(fēng)清熱，解毒散瘀；中期重在化痰散結(jié)，佐以清熱解毒；后期重在補(bǔ)脾益腎，扶正為主。

亞急性甲狀腺炎；中醫(yī)藥療法；余江毅；癭瘤

余江毅教授為江蘇省內(nèi)分泌學(xué)科帶頭人，主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，臨床治驗(yàn)豐富，尤其對(duì)甲狀腺疾病的診治見解獨(dú)到，針對(duì)亞甲炎不同分期的病機(jī)特點(diǎn)，辨證施治，療效卓著。筆者隨師臨診，總結(jié)分析用治亞急性甲狀腺炎藥物特色，受益匪淺，摭其心要，以饗同道。

1 早期以外感風(fēng)熱毒邪壅結(jié)，治當(dāng)疏風(fēng)清熱，解毒散瘀

亞甲炎的發(fā)病，病因多與病毒感染有關(guān)，在發(fā)病前常有上呼吸道感染病史，或感冒病史等，患者可常有寒戰(zhàn)發(fā)熱、咽痛身痛、疲勞乏力以及咽頸部疼痛壓痛等癥狀[1]，中醫(yī)認(rèn)為其病因與外感毒邪有關(guān)，成無己《三因方》中強(qiáng)調(diào)了外感六淫是重要的致病因素：“此乃外因寒、熱、風(fēng)、濕所成也?！薄夺t(yī)宗金鑒·外科癭瘤篇》指出：“癭者，如癭絡(luò)之狀……多外因六邪，營(yíng)衛(wèi)氣血凝郁；內(nèi)因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山嵐水氣而成，皆不痛癢。”提出六淫邪氣，風(fēng)熱、火邪是其病因。余師認(rèn)為，六淫之中，風(fēng)邪熱毒邪，致氣血壅結(jié)于頸咽，是本病的關(guān)鍵，故治當(dāng)采用疏風(fēng)清熱，解毒散結(jié)的方法治療。常用藥有銀花、連翹、牛蒡子、荊芥、防風(fēng)、大青葉、板藍(lán)根、蒲公英、半枝蓮、丹參等。藥理研究證明板藍(lán)根、大青葉有確切的抗病毒作用[2-3]，可增強(qiáng)機(jī)體防御機(jī)能，金銀花、連翹、蒲公英、半枝蓮均可廣譜抗菌，抗病毒，退熱，并能抑制炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生與釋放[4-6]。余師以為，銀花性味甘寒，清熱解毒而不傷胃，可用至30 g；蒲公英、半枝蓮等不僅可以抗病毒，而且可以保肝護(hù)肝，以防他藥傷肝。如咽痛明顯，還可以玄參、桔梗、蚤休等清熱利咽。熱毒壅結(jié)，必致氣血瘀滯，故清熱解毒的同時(shí)，加用丹參、赤芍等，有利于毒結(jié)的消散。若肝經(jīng)風(fēng)熱偏盛，表現(xiàn)為癭腫灼熱而痛，心煩易急，咽部梗阻感，口渴喜飲，食欲亢進(jìn)，雙手細(xì)顫，失眠多夢(mèng)，乏力多汗，女子則見經(jīng)前乳脹，大便不調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。而這類癥狀與亞甲炎早期伴有甲狀腺功能亢進(jìn)極為相似，治療可在清熱解毒的基礎(chǔ)上，增以清泄肝經(jīng)風(fēng)熱，疏達(dá)肝氣之品，如香附、郁金、枳殼、牡丹皮、川楝子、虎杖、黃連、梔子等。對(duì)于頸部的疼痛，余師善用徐長(zhǎng)卿、細(xì)辛、玄胡索等溫通止痛的藥，特別是對(duì)身寒無汗，頸痛明顯者，余師則常用細(xì)辛與桂枝相配，止痛效果尤為明顯，所謂“不通則痛，通則不痛”是也。對(duì)于已使用激素治療減量后癥狀反復(fù)（發(fā)熱等）遷延不愈的病人，可在中藥治療的同時(shí)，配合西藥依托考昔治療1～2周，通?？裳杆倬徑獍Y狀且不反跳。

2 中期以痰凝熱結(jié)為主，重在化痰散結(jié)，佐以清熱解毒

亞甲炎急性期后，發(fā)熱消退，全身癥狀輕微，但甲狀腺結(jié)節(jié)明顯，或甲狀腺腫大質(zhì)韌，疼痛不顯或可有輕微壓痛，臨床上可有甲亢的表現(xiàn)，中醫(yī)多屬“癭病”范疇，乃氣郁津凝成痰，或熱毒壅盛，或肝火熏灼，或陰虛火旺，煉液為痰，氣血運(yùn)行不暢，痰結(jié)成塊。余師認(rèn)為，本病的發(fā)生，雖與外邪有關(guān)，但與素體不足，易郁易怒的性格之人有關(guān)，《諸病源候論》云：“癭者，由憂恚氣結(jié)而生?！薄妒?jì)總錄·癭病門》中亦有“憂、勞、氣則本于七情，氣之所至，氣則隨之，或上而不下，或結(jié)而不散是也?！倍紡?qiáng)調(diào)了情志因素在其發(fā)病中的重要作用，氣乃無形，治之較易，但氣郁日久，氣郁化火，煉液成痰，或因熱毒灼陰，或因素體陰血不足，陰虛火旺等，都可致痰結(jié)內(nèi)生，故治療當(dāng)以化痰散結(jié)，消除積塊為主，輔以清熱解毒，常以夏枯草、大貝母、法半夏、牡蠣、天花粉、白芥子等化痰散結(jié)藥與銀花、連翹、蒲公英、半枝蓮等清熱解毒藥同用。同時(shí)余師還強(qiáng)調(diào)辨證的重要性，因氣郁痰凝者，當(dāng)配用行氣化痰藥，如陳皮、郁金、佛手、香櫞等；因肝火壅滯所致者，配清熱泄火藥如牡丹皮、梔子、川楝子、虎杖等；因陰虛火旺者，配滋陰降火藥如生地黃、麥冬、玄參、鱉甲等。手顫明顯者加鉤藤、地龍、白芍熄風(fēng)止痙。若患者心慌出汗明顯，還可用酸棗仁、茯神、浮小麥、牡蠣等寧心斂汗。氣郁痰結(jié)，日久必兼瘀，痰瘀互結(jié)者，結(jié)塊必硬，舌兼紫氣，或有瘀點(diǎn)，用藥可加桃仁、紅花、赤芍、莪術(shù)、穿山甲、土鱉蟲等消瘀散結(jié)之品。此外，如伴有T3、T4增高者當(dāng)慎用含碘量高的中藥如海藻、昆布等。

3 后期以脾腎虧虛為主，治擬補(bǔ)脾益腎，扶助正氣

亞甲炎后期，每多表現(xiàn)為癭腫，疼痛不甚或隱痛，面白無華，神倦乏力，形寒怕冷，納呆便溏，氣短懶言，口干咽燥，腰膝酸冷，失眠多夢(mèng)，舌淡苔薄，脈沉細(xì)等甲狀腺功能減退的癥狀。余師認(rèn)為，癭病日久不愈，陽(yáng)氣受損，脾失運(yùn)化，腎失氣化，痰濕內(nèi)生，陽(yáng)虛無力鼓動(dòng)血脈，氣血壅滯，頸前腫痛不得消散。治療重在扶正治本，常用藥物有黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、菟絲子、淫羊藿、地黃、山萸肉、當(dāng)歸、懷牛膝、石斛等。余師認(rèn)為，黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾，化氣血生化之源，氣血得充，脾腎陽(yáng)復(fù)，則有助于血行痰消；菟絲子、女貞子、淫羊藿、巴戟天、山萸肉、地黃、牛膝、石斛、當(dāng)歸，滋腎溫陽(yáng)，余師強(qiáng)調(diào)，補(bǔ)腎重在腎陽(yáng)，亦要注意陰陽(yáng)的平衡，“陰中求陽(yáng)”。若陽(yáng)虛寒盛，形寒怕冷明顯，舌淡脈沉細(xì)者，可加制附片、肉桂以溫腎散寒；有面浮肢腫者，加可豬苓、大腹皮、澤蘭、澤瀉、益母草等利水消腫；有腹脹納少，或虛不受補(bǔ)，藥后胃脘痞脹者，可加枳實(shí)、萊菔子、砂仁、焦楂曲、雞內(nèi)金等以行氣健脾助運(yùn)。以現(xiàn)代藥理研究證明，溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥物能提高甲狀腺功能減退癥患者血清中甲狀腺激素的濃度，尤其是T3的血清濃度，其機(jī)理與促進(jìn)殘存甲狀腺組織功能的恢復(fù)，使激素分泌量增高有關(guān)。但溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥并非通過類似甲狀腺激素的直接作用，而是通過調(diào)節(jié)整體，改善甲狀腺本身及全身組織細(xì)胞的代謝功能，改善機(jī)體的免疫狀態(tài)而起治療作用的，不同于激素的替代作用，故能改善多個(gè)系統(tǒng)的癥狀，調(diào)節(jié)全身機(jī)體狀態(tài)[7]。

4 醫(yī)案舉例

沈某，女性，34歲。2016年9月21日初診。主訴：低熱、咽頸部疼痛反復(fù)2月余?，F(xiàn)病史：患者2月前出現(xiàn)咽部疼痛，伴有發(fā)熱，服中藥清開靈及西藥利巴韋林、阿奇霉素等抗菌藥未效，體溫波動(dòng)在37～38.5℃之間，院外就診檢查診斷為“亞甲炎”，給服強(qiáng)的松治療后，癥狀緩解，但強(qiáng)的松量減至每日5 mg時(shí)，病情又有反復(fù)，強(qiáng)的松用量又調(diào)整至每日15 mg。刻下：咽部疼痛，頸部疼痛觸痛，心慌乏力，夜寐欠佳，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈細(xì)弦數(shù)。查體：T 37.7℃，心率96次/min，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，甲狀腺I度腫大，質(zhì)韌，觸痛明顯。血常規(guī)檢查WBC 10.17×109/ L、N76.3%；甲狀腺功能檢測(cè)：三碘甲狀腺原氨酸（TT3）1.43 ng/ml，甲狀腺素(TT4)137.7 ng/ml，促甲狀腺素0.03 μIU/mL，游離T34.8 pg/ml，游離T41.86 ng/dl；血沉：75 mm/H，甲狀腺B超檢查示甲狀腺雙側(cè)葉包塊(左5 mm×4 mm/右18×9 mm)，雙側(cè)頸內(nèi)部低回聲。中醫(yī)診斷為“癭癰”，證屬風(fēng)熱蘊(yùn)結(jié)，壅滯頸咽，治法疏散風(fēng)熱，清解熱毒，給予銀翹散加減，藥用：金銀花30 g，連翹20 g，牛蒡子10 g，荊芥10 g，大青葉15 g，玄參10 g，桔梗10 g，蒲公英30 g，夏枯草15 g，丹參15 g，延胡索10 g，徐長(zhǎng)卿20 g，甘草12 g。14帖，水煎服，每日1劑，分2次服。并囑強(qiáng)的松每3日減1片，逐漸停用。另加用依托考昔片，每次60 mg，1日2次。

二診：稱體溫基本正常，咽痛不顯，頸部稍有觸痛，小便不黃，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃微膩，脈細(xì)弦。原方去荊芥，加細(xì)辛4 g。續(xù)服14劑。囑減依托考昔片為每次60 mg，每日1次。

三診：訴頸部疼痛不顯，亦無明顯觸痛，時(shí)有咳嗽，咳痰色白量少，時(shí)有心慌，大便欠實(shí)，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦，原方去玄參，加炒白術(shù)10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，遠(yuǎn)志10 g，枇杷葉10 g，南沙參15 g以健脾化痰、潤(rùn)肺止咳、寧心安神的功效。續(xù)服14劑。并囑停用依托考昔片。

四診：病情穩(wěn)定，頸部不痛，心慌明顯好轉(zhuǎn)，大便正常，稍有咳嗽，舌質(zhì)淡紅，苔薄微黃，脈細(xì)弦。復(fù)查TSH 2.93 μIU/mL，F(xiàn)T4 6.70 ng/dl；血常規(guī)、血沉未見明顯異常。繼以解毒散結(jié)，健脾化痰，潤(rùn)肺止咳以鞏固。藥用：大青葉30 g，蒲公英30 g，金銀花15 g，丹參30 g，全當(dāng)歸15 g，麩炒白術(shù)15 g，法半夏15 g，桔梗10 g，浙貝母10 g，玄參15 g，蟬蛻10 g，蜜紫菀10 g，炙枇杷葉15 g，南沙參15 g，北沙參15 g，金蕎麥30 g，甘草12 g。14劑，每日1劑，水煎服。

5 結(jié)語(yǔ)

余師對(duì)亞急性甲狀腺炎的治療，非常重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷治療與中醫(yī)藥學(xué)辨證論治的緊密結(jié)合，把握疾病的本質(zhì)，從不同病期的病理特征反映出中醫(yī)辨證的不同證候特點(diǎn)，運(yùn)用中醫(yī)辨證施治的治療方法，在改善癥狀、減輕炎癥、整體調(diào)節(jié)等方面顯示出良好的優(yōu)勢(shì)，特別對(duì)于已經(jīng)使用了激素，因減量或停藥后病情反復(fù)的患者，可以減少激素的用量，減少?gòu)?fù)發(fā)。吾師還十分重視現(xiàn)代中藥藥理學(xué)的研究，在辨證用藥的同時(shí)，有機(jī)的結(jié)合其抗病毒、抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制腺體纖維化增生等藥理作用，遣方用藥，以提高臨床療效。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

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Medication Experience of Professor Yu Jiangyi in Treating Subacute Thyroiditis

ZHU Boyu,YU Jiangyi*
(Endocrinology Department,the Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)

Professor Yu Jiangyi believes that there are obvious stages and specific characteristics of TCM syndrome in the pathogenesis of subacute thyroiditis.Features in the initial stage mainly are pathogenic wind and heat toxin,and in the intermediate stage appear as phlegm heat,while spleen and kidney deficiency manifests in the late stage.He points out that initial treatment should concentrate on wind heat clearance,detoxification and scattered blood stasis,and intermediate treatment should focus on dissipating phlegm,accompanied by clearing heat and detoxification.In the late stage,reinforcing spleen and nourishing kidney are the primary concentration,and aims to strengthening the body resistance.

subacute thyroiditis;therapy of TCM;Yu Jiangyi;goiter

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.10.035

1672-2779（2017）-10-0078-03

：張文娟本文校對(duì)：劉海燕

2017-02-17）

*通訊作者：yujiangyi@medmail.com